Considérations

Réflexions personnelles

Vous avez dit « psychose blanche »?

Considérations, Neuroleptiques, Psychanalyse, Troubles psy

Le diagnostic d’une psychose sans présence de délire ou d’hallucinations peut paraître assez déraisonnable pour la plupart des cliniciens les plus pragmatiques. Ces derniers, notamment en France, ne sont pas sans savoir que l’influence psychanalytique permet à certains de ses praticiens de détecter certaines manifestations invisibles de la folie, ou du moins certains éléments très signifiants hélas ignorés par leurs collègues trop réalistes.

La psychose sera ainsi légitimée comme une structure, refroidie ou blanchie grâce à un argumentaire plus ou moins ténébreux selon les références de l’étiqueteur ou selon ses dispositions pédagogiques. Il n’est pas nécessaire d’aller chercher bien loin pour constater à quel point ces concepts extrêmement aléatoires peuvent s’avérer néfastes pour les principaux intéressés, à savoir les patients. Un rapide coup d’œil sur les textes d’André Green (pour la psychose blanche) ou d’Évelyne Kestemberg (pour la psychose froide) permet de prendre conscience, par-delà l’écran de fumée du jargon psychanalytique, du caractère hautement fumeux et de la profonde vacuité de ces théories. Il s’agit tantôt de « psychose potentielle », de « psychopathologie de l’appareil à penser les pensées », de la fameuse « hallucination négative » ou encore de la « non-solution », le tout décrivant de manière assez systématique une sorte de vide de la pensée.

Au final, en pratique, la psychose, qu’elle soit blanche ou froide, est souvent évoquée face à une impression de vacuité ressentie par le clinicien face à son patient.

Il est évident qu’avec une si faible spécificité, un tel diagnostic ne peut qu’être porté à l’excès, ce qui, compte tenu de ce qu’il implique, notamment  en matière de traitement et de stigmatisation, s’avère volontiers désastreux pour les patients concernés. L’étiquetage psychotique est quasiment indélébile et très rarement remis en cause dans la suite du parcours d’un patient, notamment car l’instauration des neuroleptiques et leurs effets secondaires contribuent à renforcer ce diagnostic de psychose, tout comme les manifestations de sevrage lorsque le traitement est interrompu.

Ces cliniciens adeptes de la psychose non délirante ne sont pourtant pas extra-lucides et diagnostiquent comme les autres à partir de signes et de symptômes, la plupart du temps précipitamment, mais parfois plus tardivement, le diagnostic de psychose venant alors sanctionner le patient d’un échec thérapeutique qui n’est pourtant pas le sien.

Voici donc une sélection des principaux symptômes et troubles psychiatriques à rechercher derrière le masque vide d’une psychose blanche, froide, ou d’une « structure » psychotique :

Trouble de la personnalité limite

Autrement appelé borderline, ce trouble de la personnalité est regrettablement ignoré ou méprisé par de nombreuses écoles psychanalytiques, les patients concernés étant alors « rabattus » vers la névrose pour les plus chanceux, et vers la psychose pour les autres. Ce qui peut raisonnablement être considéré comme un désordre émotionnel entraine des manifestations parfois spectaculaires et impulsifs, notamment des passages à l’acte auto-agressifs, des abus de substances, de violentes crises d’angoisse ou de colère, mais également d’autres symptômes tels que le sentiment de vide, d’ennui ou l’alexithymie, le tout étant volontiers assimilé (à tort) à des manifestations psychotiques.

L’alexithymie

Il s’agit de la difficulté à exprimer ses émotions par des mots. Leurs manifestations, y compris corporelles s’accompagnent d’une relative incapacité à identifier la ou les émotions concernées qui sont pourtant bien présentes. L’impression de vide ressenti par l’interlocuteur n’est que le résultat de la perplexité de l’alexithymique devant sa « cécité émotionnelle ». Ce trouble ou symptôme peut être rattaché à des connexions déficientes entre le cerveau émotionnel et les régions plus en rapport avec la conscience, un dysfonctionnement qui proviendrait d’un défaut d’apprentissage émotionnel durant l’enfance. Qui dit défaut d’apprentissage dit possibilité de réapprentissage. L’alexithymie n’est donc pas figée, et certainement pas assimilable à une structure, et notamment à la psychose puisqu’il ne s’agit pas de perte de contact avec la réalité.

L’impulsivité

Il s’agit de l’incapacité à différer un comportement, un symptôme fréquemment retrouvé dans plusieurs troubles de la personnalité (limite et antisociale notamment) mais qui n’est en rien spécifique des troubles psychotiques. Cette impulsivité est volontiers perçue (à tort) comme une manifestation primaire, la conséquence d’une sorte de vacuité caché et intolérable pour l’inconscient, donc retenu comme argument en faveur d’une structure psychotique, ceci sans qu’aucune preuve scientifique ne soit jamais venue étayer ces intuitions.

Déficit intellectuel ou symptomatologie déficitaire

Rien n’évoque davantage le vide qu’un déficit cognitif ou intellectuel dont l’origine reste évidemment très variée. Des patients sont alors considérés comme psychotiques sur la base d’un déficit qui résulte de séquelles d’un accident traumatique, de troubles envahissants du développement mal pris en charge, mais également de maladies neurologiques dégénératives. La symptomatologie déficitaire qui, lorsqu’associée au symptômes positifs et à la désorganisation signe la schizophrénie, suffit parfois à certains pour diagnostiquer la psychose, ce alors même que cette symptomatologie déficitaire peut s’expliquer tout à fait autrement, notamment par des séquelles d’une intoxication alcoolique ou narcotique chronique. Une pauvreté du discours évoquera alors inévitablement le fameux vide de la pensée, et donc la psychose, que cette pauvreté intellectuelle ne soit qu’apparente ou réelle.

D’autres manifestations, moins évocatrices de cette vacuité psychique, sont également retenues en faveur d’une structure psychotique :

La bizarrerie

Il est parfois effarant de constater à quel point la bizarrerie peut être synonyme de psychose pour certains cliniciens, qu’ils soient ou non influencés par la psychanalyse. Or la bizarrerie, tout comme l’excentricité ou encore certaines croyances, n’est pas forcément le signe d’une perte de contact avec la réalité, même si ces manifestations peuvent être source de souffrance ou justifier le diagnostic de schizotypie, un trouble volontiers considérée comme une forme atténuée de schizophrénie.

Les troubles anxieux

Dans leurs formes les plus sévères, et souvent réfractaires aux prises en charge, certains troubles anxieux légitiment une passerelle extraordinaire entre névrose et psychose. Il s’agit notamment de certains troubles obsessionnels compulsifs dont les manifestations sont particulièrement absurdes, dont les rituels sont à la fois critiqués et justifiés par une pensée magique ou superstitieuse. Il s’agit également de certaines formes de phobie sociale dans lesquelles l’isolement et l’angoisse procurent une impression de vacuité chez l’interlocuteur, notamment car ces patients ne parviennent pas à maintenir le contact oculaire et restent parfois quasi-mutiques. Par ailleurs, la survenue d’une attaque de panique (crise d’angoisse) s’accompagne de certaines pensées automatiques extrêmes (peur de mourir, peur de devenir fou) qui sont hélas parfois prises au pied de la lettre pour justifier un diagnostic de psychose blanche.

Les effets secondaires des neuroleptiques

Il n’y a pas plus évocateur de psychose que l’allure schizophrénique ou l’effet zombie du à l’impregnation de neuroleptiques (voir le billet correspondant).

Vous avez dit « hystérique »?

Considérations, Psychanalyse, Troubles de la personnalité

Le champ sémantique de l’hystérie, tout comme celui de la schizophrénie, demeure employé à tort et à travers que ce soit dans la population « générale » où dans les milieux « soignants ». Les fréquents abus d’étiquetage combinés à la connotation extrêmement négative de cette hystérie aboutissent hélas fréquemment à des conduites discriminatoires, notamment sexistes et bien sûr, à des soins de mauvaise qualité.

Depuis l’antiquité, la notion d’hystérie reste associée à la facticité, et par une malheureuse extension, à l’inauthenticité d’une souffrance. Ainsi, il n’est pas rare de constater chez certains soignants la rigidité d’une pensée très dysfonctionnelle : plus une souffrance est exprimée intensément, moins elle est authentique. Contrairement à une nouvelle idée reçue, ce type de pensée se retrouve équitablement répartie sur l’échelle soignante, à savoir aussi bien chez les aides-soignants que chez les médecins ou les psychologues.

Odieux simulateurs?

La véritable simulation reste heureusement rarissime. Il s’agit par ailleurs de l’un des (non) diagnostics les plus difficiles à poser. Une enquête poussée doit souvent s’associer à une observation minutieuse pour permettre ne serait-ce que de l’évoquer. Il est souvent de bon ton de rappeler que la notion d’hystérie et celle de simulation se distinguent l’une de l’autre par le fait que le symptôme soit exprimé consciemment (simulé) ou inconsciemment (hystérisé), mais le problème du « faux » symptôme demeure et notamment le fait que celui-ci soit interprété comme l’expression d’une « fausse » souffrance. Quant à la limite entre ce qui est conscient et ce qui ne l’est pas, entre ce qui est volontaire et ce qui ne l’est pas, celle-ci n’est souvent pas très claire.

Le mal est ailleurs?

Il s’agit de l’hypothèse principale développée au moins depuis l’antiquité. Les manifestations de l’hystérie, aussi variées soit-elles, ont rapidement été reliées à l’utérus (comme le nom l’indique), et expliquées par le fait que cet utérus puisse se déplacer dans le corps pour provoquer un vaste cortège de symptômes. Les rapports sexuels et la maternité constituaient le moyen de remettre et de tenir cet utérus à sa place, donc le traitement de choix.

Du chemin aurait été parcouru depuis cette antiquité, et depuis le moyen-âge durant lequel la plupart de ces femmes étaient envoyées au bucher. Le célèbre Charcot relocalise officiellement l’origine de ces manifestations au cerveau il y a plus d’un siècle et ose même envisager que cette hystérie puisse exister chez l’homme, ceci avant, ou pendant que Freud ne se réapproprie le concept pour fonder sa psychanalyse. Ce dernier postule initialement que de telles manifestations, notamment des crises souvent spectaculaires seraient la conséquence d’un traumatisme infantile à caractère sexuel, une hypothèse qu’il réfute lui-même ultérieurement sas vraiment l’abandonner. Il envisage tout d’abord que ce ou ces traumatismes soient oubliés et doivent être ramenés à la conscience avant de constater un phénomène aujourd’hui bien connu : celui des faux souvenirs induits qu’il qualifie alors de fantasmes. Une fois encore, il peine à renoncer totalement à cette idée d’une origine traumatique, probablement car cela impliquerait alors de remettre profondément en cause la discipline dont il est à l’origine.

Cette idée obsédante d’un traumatisme obligatoire demeure chez de nombreux thérapeutes, et pas seulement les charlatans. Ceci incite de nombreux patients à chercher une cause à leur mal être dans leur histoire personnelle, plutôt qu’un soulagement immédiat possible sans forcément avoir recours à des médicaments. Or l’identification d’une cause, réelle ou non, traumatique ou non, n’entraîne pas forcément le soulagement attendu.

Odieux insatisfaits?

L’hystérie reste également et très largement considérée comme un défi lancé (par l’inconscient d’un patient) à la médecine. Depuis la naissance de cette médecine, l’hystérie est évoquée face à des symptômes dont aucune cause organique n’est retrouvée. L’humanité ayant horreur de l’inexpliqué, celle-ci dévoile une tendance systématique à attribuer des causes à l’inexplicable : l’intolérance au doute prime alors volontiers sur la véracité de cette causalité. Ainsi, l’hystérie est envisagée avec plus ou moins de conviction face à ce genre de manifestations non élucidées : déplacer l’origine d’un problème là où il ne pourra pas être élucidé davantage relève pourtant de la diversion. Or pour beaucoup, cette explication est suffisante, même si elle n’apporte pas davantage de preuves.

Certains de ces postulats se retrouvent dans le principe du diagnostic d’élimination qui veut que : tout diagnostic psychiatrique ne peut être envisagé qu’après avoir éliminé une cause organique. Tout à fait louable sur le papier, cette démarche ne rend pas forcément compte du fait que le diagnostic d’une maladie organique prend parfois du temps, entre quelques minutes et plusieurs années, voire plusieurs décennies, sans parler des progrès de la science et de la médecine. L’effet pervers d’un étiquetage tel que l’hystérie réside dans l’enfermement dans un circuit psychiatrique duquel il est parfois difficile de sortir.

On entend volontiers certains cliniciens affirmer de façon péremptoire que l’hystérie, dans sa toute-puissance, continue à résister à la médecine en s’adaptant aux modes des différentes époques. Ceci pourrait alors expliquer que la présentation symptomatique de ce qu’ils qualifient d’hystérique soit résolument différente de celle de l’époque de Freud. Or il suffit de se pencher sur ces descriptions des grandes hystériques de Freud pour constater qu’il s’agit de troubles neurologiques et psychiatriques aujourd’hui clairement identifiés : épilepsie, syncopes, états confusionnels, attaques de panique, catatonie etc. soit autant de patients qui bénéficieraient aujourd’hui de traitements efficaces et adaptés. Les manifestations qualifiées aujourd’hui d’hystériques pourraient correspondre à d’authentiques maladies organiques non encore identifiées, ou reconnues. La fameuse fibromyalgie, actuellement encore très décriée, illustre bien ce phénomène.

Excellente parade médico-psychologique à l’échec, à l’absence de savoir, l’étiquetage hystérique se retrouve parfois  ainsi employé pour désigner des patients plaintifs et insatisfaits, éternels ou non. L’idée d’une impuissance ou de l’échec étant inenvisageable, il devient préférable de proclamer que la souffrance n’existe pas réellement, que ce genre de patient ne sera jamais soulagé donc satisfait. Comme les hystériques de Freud, ces gens-là ne sont pas nés à la bonne époque tout simplement.

L’hystérie n’existe pas?

D’un point de vue médical, l’hystérie désigne aujourd’hui les traits histrioniques de la personnalité, qu’un clinicien peut évoquer face à un égocentrisme, des attitudes théâtrales et séductrices, une suggestibilité ou un discours superficiel. Ces critères dont la plupart sont regroupés dans le DSM jusqu’à sa quatrième version se révèlent fort peu spécifiques. Il ne s’agit pas de nier l’existence de ce type de personnalité mais de rappeler que ces traits peuvent souvent masquer, ou découler d’authentiques pathologies psychiatriques, à commencer par certains troubles de l’humeur mixtes, à dominance dépressive ou maniaque. De même que l’exaltation (souvent liée à la consommation de certaines substances) ou que certains aspects culturels souvent négligés, l’angoisse peut provoquer de telles manifestations, et ce quelle que soit son origine (attaque de panique dans le cadre d’un trouble anxieux, dysphorie prémenstruelle, hallucinations, confusion etc.). Il est par ailleurs tout à fait possible qu’un patient soit naturellement « bruyant », exubérant, plaintif et dramatisant. Rien ne l’empêche alors de développer d’authentiques maladies psychiatriques. Or, quand ces maladies ne sont pas purement et simplement réfutées au profit de la sacrosainte hystérie, la maladie psychiatrique diagnostiquée s’en trouve souvent colorée : c’est le cas lorsque certains cliniciens proclament fièrement la « psychose hystérique », et sous-entendent plus ou moins directement que les symptômes manifestés (délire, hallucinations etc.), alors teintés par ces traits de personnalité, ne sont pas vraiment authentiques.

Il semble que dans la prochaine version du DSM, le trouble de la personnalité histrionique ait disparu, ce qui me réjouit profondément. Le diagnostic d’hystérie, dans toutes ses significations, qu’il soit porté par un médecin, un psychologue, un psychanalyste ou toute autre soignant, ne sert qu’à consoler, à rassurer, à légitimer l’impuissance et l’échec de celui qui le pose. Pour un patient, ce type de diagnostic est non seulement inutile mais nuisible.

Vous avez dit « neutralité bienveillante »?

Considérations, Psychanalyse

Tout ce qu’il y a de bon chez lui n’est pas nouveau et tout ce qu’il y a de nouveau n’est pas bon

Cette citation, dont je peine toujours à identifier l’auteur, concerne Freud et nous incite, non sans un certain humour, à modérer notre vénération du père fondateur de la psychanalyse. Cette neutralité, qu’elle soit ou non bienveillante, reste à considérer parmi ce qu’il a proposé de « nouveau » il y a plus d’un siècle…

Une neutralité protectrice?

Initialement  proposée comme une parade (inefficace) aux attitudes intrusives et séductrices de certaines patientes, cette neutralité se voit par la suite légitimée puis renforcée par quelques idées reçues jusqu’à devenir infalsifiable et incontestable. En voici quelques-unes :

Il s’agirait alors d’un procédé respectueux permettant au patient de s’exprimer librement, sans l’exposer à une quelconque forme de jugement

Le refus de se révéler ou de prendre position n’a jamais empêché quiconque de juger son prochain. Si cette neutralité n’expose pas le patient à un jugement direct, elle lui procure en revanche volontiers le sentiment d’être jugé, ce qui peut être aussi désagréable voire davantage. Pour s’exprimer librement, il est nécessaire d’être à l’aise, or être à l’aise nécessite d’en savoir un minimum sur la personne à qui l’on veut se confier, et ce quelles que soient les garanties apportées par un statut (déontologie, secret professionnel ou médical etc.) derrière lequel il est parfois tentant de se retrancher. La neutralité ne constitue absolument pas une garantie d’objectivité, d’autant plus que cette objectivité reste illusoire, mieux vaut l’accepter. Il est pourtant possible de ne pas juger, mais ce « non jugement » reste dénué d’intérêt dans sa forme passive et doit être formulé clairement au patient afin qu’il en bénéficie.

Il s’agirait d’un procédé permettant d’établir le transfert, un processus indispensable au bon déroulement d’une psychothérapie

Il existe autant de définitions du transfert que d’écoles ou d’associations de psychanalyse. La mienne est la suivante : intensification des affects, qu’ils soient positifs ou négatifs, éprouvés par le patient envers son psy. Il est évident qu’en adoptant systématiquement la neutralité, soit dans la plupart des cas ce que le patient n’est pas venu chercher, le thérapeute peut provoquer ou augmenter certaines émotions négatives autant qu’il peut finir par susciter une sorte de fascination. Faire face à un mur et/ou à un gourou serait moins problématique s’il ne s’agissait pas de souffrance et de fragilité.

Il s’agirait d’un procédé qui garantit la solidité et donc la compétence d’un psy, de la preuve que celui-ci serait parvenu à dépasser ses problèmes personnels pour ne pas être affecté par la souffrance d’un patient.

La neutralité n’a jamais empêché quiconque d’être déstabilisé. Elle n’empêche que de le montrer. Si cette impassibilité est souvent vantée comme rassurante auprès des patients, ces derniers l’interprètent volontiers comme de l’indifférence, au point d’avoir le sentiment de ne pas être entendus et/ou compris. Rester de marbre en toutes circonstances est une attitude qui peut autant révéler la solidité d’un thérapeute que masquer sa fragilité. Enfin, il n’est à ce jour pas prouvé que les meilleurs psy soient ceux qui aient rencontré puis dépassé des difficultés personnelles.

Il s’agirait de l’unique procédé qui permet de maintenir une distance adapté avec un patient

La neutralité impose une certaine distance sur un plan vertical, elle déshumanise le thérapeute et le place sur un piédestal. Cette forme de mise à distance ne protège ni le psy des intrusions, ni le patient des abus. Le meilleur moyen d’établir cette distance n’est pas de se réfugier dans ce modèle paternaliste déguisé mais d’en convenir avec le patient de manière affirmée sur un mode collaboratif.

Il s’agirait d’un procédé qui responsabilise le patient au lieu de l’infantiliser

Briser la neutralité reviendrait donc à (ré)éduquer, une démarche volontiers considérée comme superficielle donc vaine. Or il s’agit non seulement du moyen le plus efficace de se débarrasser de la plupart des symptômes invalidants mais également un préambule souvent nécessaire à un travail plus en profondeur. Intervenir activement auprès d’un patient n’est pas plus infantilisant que de l’abandonner à ses ruminations, le guider même de façon directive n’équivaut pas à le remodeler à notre image tel le grand créateur…

Une neutralité malveillante?

Une démarche non thérapeutique devient néfaste lorsqu’elle entrave certains facteurs aujourd’hui reconnus comme curatifs, à commencer par l’empathie. La neutralité n’a jamais été incompatible avec l’empathie, mais elle empêche volontiers d’en faire profiter le patient : l’empathie ne peut aider que lorsqu’elle est communiquée. La réassurance, autre facteur curatif primordial et souvent méprisé, surviendra plus volontiers face à un psy chaleureux que face au silence et à la froideur affective. La déculpabilisation, démarche souvent associée à la réassurance et aussi régulièrement méprisée, ne peut se produire que si le patient est à l’aise et ne craint pas de se livrer. Il est alors essentiel que le thérapeute puisse descendre de son piédestal paternaliste pour se montrer humain et imparfait. En se révélant, de manière prudente et parcimonieuse, il incitera le patient à relativiser ses problèmes et donc, à regagner de l’espoir. Donner de l’information fait également partie du processus thérapeutique, qu’il s’agisse d’informations concernant les problèmes ou les solutions. Un thérapeute doit être capable de fournir des explications claires sur les difficultés d’un patient et sur la manière dont il compte l’aider.

Vous avez dit « mise en échec »?

Considérations, Prise en charge, Troubles psy

Il n’est pas rare d’entendre un « psy » proclamer qu’un patient ne cherche qu’à mettre son travail, ou celui d’une institution, en échec. Cette déclaration solennelle est alors reprise en cœur par l’assistance soignante puis relayée parmi ses différents acteurs. Ceux-ci finissent par se liguer contre ce mauvais patient qui, non seulement refuse d’aller mieux, mais prendrait également un malin plaisir à saboter un travail au moins respectable, au mieux sacré. L’absence d’amélioration, voire l’aggravation de l’état de ce patient ne fera donc que vérifier cette théorie.

L’inconscient a bon dos

Celui qui remontera jusqu’à la proclamation initiale et cherchera des explications n’oubliera pas de mettre en lumière cet étrange paradoxe du sabotage d’un soin dont on fait soi-même la demande auparavant. Au sein des nombreuses et plus ou moins vaseuses justifications données par le « psy », l’inconscient tiendra une place fondamentale puisqu’il peut rendre viable tout paradoxe à priori insurmontable. Tantôt la demande de soin sera consciente, authentique, et la mise en échec inconsciente, liée à des conflits psychiques aussi obscurs que profondément refoulés. Tantôt la demande de soins sera inconsciente, indirectement formulée à travers un passage à l’acte, et la mise en échec également. Si la « conscience » ne peut fournir à la fois une demande de soin et une mise en échec de celui-ci, l’inconscient semble pouvoir supporter cette contradiction. Certains « psys » l’assumeront sans faiblir tandis que d’autres iront jusqu’à proposer la juxtaposition, superposition ou coexistence de plusieurs couches d’inconscience, chacune annulant la précédente. Cet échafaudage plus ou moins stable pourra donc tout expliquer, de l’amélioration inopinée à la dégradation tragique, en passant par la disparition inexpliquée.

Ambivalence, bénéfices secondaires et jouissance

D’autres « psys », certainement moins radicaux, recyclent (mal) cette notion d’ambivalence pour décrire un patient hésitant, tiraillé entre volonté et refus d’aller mieux. Interpellés sur les motivations plus ou moins conscientes d’un refus de guérir ou de se soigner, ces « psys » invoquent invariablement les bénéfices secondaires, ces fameux « avantages » liés à la maladie qui pousseraient un patient à se conforter dans la souffrance. Il peut alors s’agit de l’assistance de proches, de soignants, de gains plus matériels, donc de processus que l’on imaginait plutôt favoriser les soins mais qui finalement les entraveraient. Les plus extrémistes de ces « psys » n’hésitent pas à envisager que le patient puisse de ce fait jouir de son symptôme, et s’offusqueront que cette notion de jouissance soit mal interprétée par des soignants qui n’y connaissent rien. Au final, le patient concerné finit légitimement par rejeter, cette fois consciemment, des soins qu’on ne lui propose plus vraiment puisqu’il est considéré comme incapable de vouloir guérir par des soignants rejetants.

Mais qui sont donc ces patients?

La plupart ont longtemps été rangés dans la catégorie désuète de la névrose d’échec et considérés au moins comme des intolérants au bonheur, au pire comme des profonds masochistes. Il n’en est rien puisque dans tous les cas, ces « mises en échec » surviennent dans le cadre de stratégies défaillantes que les patients mettent en place pour soulager une souffrance.

Il s’agit souvent de problèmes d’addiction. Un alcoolique qui rechute, y compris en milieu hospitalier, n’est pas un patient qui refuse d’aller mieux mais un patient qui souffre du manque d’alcool et qui n’est pas parvenu à la soulager autrement qu’en buvant.

Il s’agit souvent d’une dépression, une maladie qui conjugue la souffrance morale à un pessimisme envahissant, au point de faire envisager la mort comme seule et unique solution pour se soulager. De ce fait, le patient refusera volontiers des soins qu’il considère comme vains.

Il s’agit encore plus volontiers de troubles de la personnalité, notamment borderline ou état limite dont la souffrance émotionnelle est intense et dont l’un des modes de pensée les plus typique est la dichotomisation (tout ou rien, tout blanc tout noir). Souvent accusé de cliver les équipes, voire de monter les membres du personnels les uns contre les autres, ces patients ne font que céder à cette distorsion (parfois caricaturale) de la pensée qui leur fera percevoir certains soignants comme dangereux et d’autres comme des messies.

Les passages à l’acte autoagressifs, qu’il s’agisse de suicide ou d’automutilations, sont avant tout mis en œuvre pour soulager une souffrance si intense qu’elle élimine toute autre solution, bien plus que pour défier, faire chanter ou saboter.

Mais qui faut-il alors blâmer?

Certainement pas le patient, encore moins son entourage familial. L’échec est avant tout celui du « psy ». Celui-ci devrait non seulement l’assumer mais surtout s’atteler à trouver de meilleures solutions plutôt que de chercher à se déresponsabiliser à travers des théories fumeuses. Il n’est pourtant pas scandaleux d’interrompre une prise en charge inefficace. Le vrai scandale demeure de nier cette impuissance en prétendant qu’un patient refuse d’aller mieux.

Sainte-Anne, hôpital psychiatrique

Considérations, Hospitalisation, Vidéo

Pathétique sur de nombreux point, ce film de 90 minutes ne fait pas honneur à la psychiatrie française, d’autant plus qu’il est tourné à Sainte-Anne, un hôpital historique et réputé, que l’on imagine volontiers de pointe mais dont les différentes sections demeurent aussi hétérogènes qu’ailleurs. Il s’agit principalement d’une unité fermée, donc apte à recevoir des patients dont l’état ne permet pas le consentement aux soins. Il serait inutile de revenir sur la façon dont est filmé ou monté le reportage, du fait qu’il insiste sur les éléments les plus lugubres et brutaux et qu’il en délaisse probablement d’autres. Ceci n’empêche pas certaines scènes d’exister, d’être incluses et de ne pas correspondre à une bonne pratique de la psychiatrie.

Un journaliste s’étonne notamment de plusieurs faits sur son blog :

Les « électrochocs » existent encore : oui effectivement et le sujet fait débat. La manière dont la sismothérapie est délivrée dans le film ne pose pas de problème. En revanche, l’obtention du consentement, même s’il ne s’agit probablement pas de la première fois pour ce patient, laisse quelque peu à désirer. Ce recueil du consentement apparait d’ailleurs paradoxal lorsque les patients sont hospitalisés et traités sans leur consentement. Pour plus d’information, rendez-vous dans la section concernée aux ECT.

La contention physique, autrement dit, attacher les malades sur le lit avec des sangles pendant un ou plusieurs jours, et fermer la chambre à double tour, existe encore : oui toujours. Il s’agit d’une mesure adoptée en urgence en cas d’agitation extrême ou de risque majeur de passage à l’acte, et qui ne doit durer que quelques heures, le temps que les médicaments administrés parallèlement agissent. La mise sous contention dans le reportage est discutable : un traitement sédatif et un temps d’isolement auraient peut-être été suffisants. Par ailleurs, la contention ne calme pas les patients pas plus qu’elle ne les rassure. Les soignants affirmant le contraire ne le font que pour se rassurer eux-mêmes. La contention n’est utilisée que pour prévenir le danger, pour le patient ou pour les autres (ce sont les médicaments qui calment).

Par la suite, un soignant visiblement excédé profère des menaces à l’encontre de ce même patient après la levée de la contention, du type « si tu continues tu seras à nouveau attaché ». Ce genre de comportement ne devrait pas être toléré et j’espère bien que ce jeune homme a été rappelé à l’ordre suite au reportage, d’autant plus qu’il cautionne de ce fait la contention en tant que mesure punitive. À ce moment même, le patient n’est pas agité ni agressif mais bruyant et sa chambre et bordélique. Au cours de ce moment de faiblesse, il se met à parler (ou plutôt à hurler) d’un sujet qui le touche profondément mais aucun des deux soignants présents ne saisit hélas cette occasion pour entamer le dialogue. Dans l’idéal, le second soignant aurait pu désamorcer le conflit, prendre le patient à part et discuter avec lui. Pourquoi cela n’a-t-il pas été fait? Est-ce réellement une question de manque de moyen? Une question de manque de formation? Une question de manque d’empathie? Une question d’ambiance au sein du service? Peu importe. Il fallait le faire.

L’enfermement, sans consentement, sur décision unilatérale du psychiatre, existe encore : cela n’est actuellement pas autorisé par la loi. Outre la demande d’un tiers, l’hospitalisation sans consentement nécessite l’avis d’un ou de deux autres psychiatres dans les 24 heures. Dans le reportage, le psychiatre reçoit (ou obtient selon l’interprétation) cette demande de tiers au cours du fameux entretien où il reconnait s’être parfois trompé, mais que les patients ne lui en veulent « jamais vraiment ». Cette citation, surtout tirée hors de son contexte (celui-ci rajoute par la suite qu’il préfère hospitaliser quelqu’un à tort pendant quelques jours que de le retrouver pendu chez lui) constitue un manque de respect profond pour les patients concernés. Si cette crainte du passage à l’acte nous ronge parfois, elle ne doit pas nous empêcher de pouvoir évaluer au mieux la dangerosité d’un patient pour lui-même ou pour les autres, même si cela implique de prendre davantage de temps.

L’utilisation massive de médicaments, qui peut prendre la forme de contention psychique, existe encore : oui hélas des progrès restent à faire en matière de psychotropes même si ceux-ci ont permis à certains patients de sortir des asiles et à d’autres de ne pas subir de contention physique. Les doses sont souvent plus élevées à l’hôpital qu’à l’extérieur, ce qui peut paraitre paradoxal mais qui peut s’expliquer par le fait que les patients sont en général hospitalisés pour des pathologies sévères en phase aiguë. Le vécu douloureux de l’enfermement et ce qu’il implique (ennui, frustration etc.) sont également en cause. La sédation se révèle notamment plus importante en chambre d’isolement et encore davantage lors de l’usage des contentions physiques, du fait de l’état du patient mais aussi pour lui permettre de mieux passer cette période délicate volontiers vécue comme interminable.

Le reste du reportage contient d’autres scènes tragiques notamment celles des réunions d’équipes qui dévoilent un chef de service odieux et qui pourraient s’apparenter à un sketch des Inconnus sans l’humour. Chaque équipe de psychiatrie devrait visionner ce reportage et s’instruire de ces quelques scènes pour progresser.

Sainte-Anne, hôpital psychiatrique : 1–2–3–4–5–6–7–8–9–10