Troubles de l’humeur

Dépression, trouble bipolaire, cyclothymie

Choisir un antidépresseur en 2018

Antidépresseurs, Troubles de l'humeur

J’ai été très récemment invité à réagir à l’effort de vulgarisation d’un confrère neurologue. Sa conception de la dépression (et des antidépresseurs) est critiquable mais elle a le mérite d’exister et d’être désormais accessible au grand public. Il est bien regrettable que les psychiatres ne s’expriment pas davantage sur leur façon de soigner et c’est dans cette idée que je propose ici ma vision des choses. Elle est assez simpliste car principalement basée sur ma simple expérience et donc toute aussi critiquable. En espérant qu’elle puisse encourager des confrères et collègues à s’exprimer à leur tour au-delà de quelques tweets.

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Antidépresseur + neuroleptique dans la dépression?

Effets secondaires, Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles de l'humeur

L’efficacité insuffisante des antidépresseurs (dans environ 2/3 des épisodes dépressifs) incite de plus en plus de psychiatres à la prescription complémentaire de neuroleptiques. En France, la seule molécule officiellement autorisée à ces fins reste la quétiapine (Xeroquel®) mais certains n’hésitent pas à s’inspirer de ce qui se fait aux États-Unis où d’autres spécialités sont approuvées : la rispéridone (Risperdal®), l’aripiprazole (Abilify®) et l’OFC qui consiste en une combinaison de fluoxétine (Prozac®) et d’olanzapine (Zyprexa®).

Une équipe américaine a récemment compilé 14 études évaluant cette démarche thérapeutique sur un total de 3549 patients, et sur des durées de traitement s’étalant de 4 à 12 semaines.

Les quatre neuroleptiques améliorent la réponse aux antidépresseurs avec lesquels ils sont prescrits. Si les symptômes et la sévérité de la dépression s’en trouvent réduits, la qualité de vie des patients n’est pas améliorée. La raison principale réside dans la survenue d’effets secondaires parmi lesquels les plus fréquemment rapportés sont la prise de poids, les anomalies métaboliques et la sédation.

Le bilan reste donc contrasté et incite une fois de plus à évaluer en profondeur le rapport bénéfices/risques plutôt que de se livrer à des prescriptions hâtives, et à ne pas oublier que des psychothérapies efficaces existent pour la dépression, à priori sans effets secondaires.

Spielmans, G.L. et al. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Medicine, 10(3), 2013.

Dépression résistante et TCC

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Les antidépresseurs se révèlent insuffisamment efficaces dans deux tiers des cas de dépression caractérisée. Le pronostic de ces patients peu ou pas aidés par le traitement médicamenteux demeure globalement médiocre et souvent lié à la pertinence de mesures complémentaires mises en place par eux-mêmes ou leur médecin. La « cuisine » médicamenteuse (changement, ajout d’un second antidépresseur ou d’un stabilisateur de l’humeur) peut satisfaire autant qu’elle peut exposer à davantage d’effets secondaires voire à des escalades plus ou moins hasardeuses. La psychothérapie est souvent brandie comme la grande mesure noble et salvatrice qui permettra au patient de se libérer de ses vieux démons, et de guérir, s’il le veut bien. Étrangement, cette vision très caricaturale est aussi bien présente chez les professionnels que chez les patients et leur entourage. Dans notre beau pays, la psychothérapie est majoritairement imprégnée par la psychanalyse dont les principes entretiennent cette pensée magique. Les patients s’engouffrent alors dans un puits sans fond à la recherche d’une révélation, d’un « déclic », d’un traumatisme ignoré, oublié ou refoulé qui pourrait expliquer d’une manière ou d’une autre leur souffrance actuelle. Certains se lassent, d’autres persistent et finissent parfois par aller mieux (la dépression peut aussi évoluer spontanément vers la rémission). D’autres encore s’orientent vers une thérapie cognitive et comportementale (TCC), davantage axée sur le présent, l’avenir et la recherche active de solutions. Cette méthode n’est certainement pas miraculeuse mais ses représentants ont au moins la décence d’évaluer leur efficacité selon les principes de la médecine basée sur les preuves.

Une étude récemment publiée dans le prestigieux Lancet évalue l’efficacité de la TCC en complément d’un traitement antidépresseur insuffisamment ou non efficace.

Les 469 participants à cette étude présentent un épisode dépressif sévère (28%), modéré (58%) ou léger (14%) qui ne s’inscrit pas dans l’évolution d’un trouble bipolaire, d’une schizophrénie ou d’un abus de substances. Ils bénéficient tous d’un traitement antidépresseur depuis au moins 6 semaines et sont répartis aléatoirement dans deux groupes : le premier est dédié à la prise en charge classique ou habituelle, au second y sont ajoutées entre 12 et 18 heures de TCC.

Les résultats sont plutôt encourageants :

  • À 6 mois, 46% des patients du groupe TCC sont répondeurs (disparition de plus de la moitié des symptômes dépressifs) contre 22% dans l’autre groupe.
  • À 1 an, 55% des patients du groupe TCC sont répondeurs contre 31%.

Si de plus en plus de professionnels se forment aux TCC, il reste encore extrêmement difficile d’en bénéficier, même en région parisienne. Mieux vaut être riche et/ou savoir attendre. Les psychiatres ne disposent souvent pas du temps nécessaire pour une activité purement psychothérapeutique. Lorsque c’est le cas, il faut choisir entre des tarifs souvent très dissuasifs en libéral et des délais d’attente intolérables dans les établissements publics, qu’il s’agisse de psychiatres ou de psychologues. La psychiatrie publique sectorielle, hospitalière ou ambulatoire, toujours très imprégnée de psychanalyse, contrarie l’ouverture à d’autres courants. L’offre de soin de la plupart des centres médico-psychologiques (CMP) reste ainsi globalement verrouillée sur l’orientation psychanalytique, au détriment des patients.

Wiles N and al. Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial. The Lancet, Feb 2013. Vol. 381(9864): 375-84. Published Online: 7 December 2012

Le trouble bipolaire

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Fréquent, le trouble bipolaire concerne environ 1 % de la population (jusqu’à 10 % pour les formes mineures) et de 10 à 15 % des consultations en psychiatrie. Cette pathologie est également invalidante, au point de se révéler la sixième cause de handicap dans le monde entre 15 et 44 ans. La surmortalité associée au trouble bipolaire est due non seulement au suicide, mais également à l’abus d’alcool et de drogues, et enfin à certaines pathologies somatiques associées et volontiers iatro-gènes (obésité, diabète, maladies cardio-vasculaires).

L’âge de début se situe entre 17 et 27 ans, mais le délai moyen entre les premières manifestations et la mise en place d’un traitement adapté est proche de dix ans. Un patient consulte en moyenne trois médecins différents avant que le diagnostic soit posé, ce qui s’avère déplorable compte tenu du risque suicidaire et des complications psychosociales.

Manie, dépression, mais pas seulement

Auparavant, la psychose maniaco-dépressive concernait l’ensemble des troubles de l’humeur à caractère cyclique. Depuis une cinquantaine d’années, les troubles bipolaires, distingués des épisodes dépressifs récurrents (troubles unipolaires), sont grossièrement définis par la répétition ou l’alternance d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes, séparés par des intervalles plus ou moins sains.

– L’épisode dépressif se caractérise par une tristesse et une anxiété accompagnées de ruminations douloureuses, marquées par des idées d’incapacité, d’inutilité, de culpabilité, voire d’incurabilité, le tout associé à un ralentissement idéique (atteinte notamment des capacités de mémoire et de concentration) et moteur, ainsi qu’à des perturbations du sommeil et de l’appétit.

– L’épisode maniaque associe une hyperréactivité et une instabilité émotionnelle caractérisée par des oscillations rapides et marquées entre euphorie, irritabilité, anxiété et tristesse, le tout accompagné d’une réduction des besoins de sommeil, d’une mégalomanie, d’une désinhibition et d’une nette accélération des processus idéo-moteurs jusqu’à l’hyperactivité stérile et des projets ou comportements inconsidérés.

– L’épisode hypomaniaque représente une forme atténuée de manie caractérisée par une intensité moindre, une durée inférieure, l’absence d’idées délirantes et le moindre retentissement socioprofessionnel.

– L’épisode mixte est défini par la présence simultanée ou l’alternance ultra-rapide de symptômes maniaques, hypomaniaques et dépressifs.

Diagnostic des différents types

Le diagnostic du trouble bipolaire reste clinique. Il sera porté dès la survenue d’un épisode maniaque (type 1), en cas de survenue d’au moins un épisode hypomaniaque chez un patient ayant auparavant présenté des épisodes dépressifs (type 2), ainsi qu’en cas de récurrence d’épisodes dépressifs associés à des antécédents familiaux de troubles bipolaires ou à un virage de l’humeur induit par un antidépresseur (type 3). Les cycles rapides sont définis par la présence d’au moins quatre épisodes thymiques lors des douze derniers mois.

Il existe également des formes atténuées comme la cyclothymie (alternance de symptômes dépressifs et hypomaniaques qui ne peuvent répondre aux critères d’un épisode caractérisé) et des formes « frontières » comme le trouble schizo-bipolaire, dont les manifestations évoquent une position intermédiaire entre trouble bipolaire et schizophrénie.

Traitements stabilisateurs de l’humeur

Lors des accès, la prise en charge vise à réduire l’intensité des symptômes et à prévenir les complications à court terme : suicide, troubles du comportement et conduites à risque, notamment les dépenses inconsidérées qui nécessitent la mise en place de mesures de protection des biens, de type sauvegarde de justice. Dans un second temps, l’objectif demeure la stabilisation de l’humeur et la prévention des rechutes, tout en tentant de préserver au maximum le bon fonctionnement du patient dans les sphères sociale, professionnelle et familiale, ceci sans négliger le dépistage et le traitement des comorbidités médico-psychiatriques. Il appartient au médecin traitant ou au psychiatre de coordonner les professionnels concernés et d’impliquer au mieux l’entourage du patient dans cette prise en charge.

Le traitement médicamenteux des accès maniaques et mixtes repose en première intention sur les sels de lithium, le divalproate de sodium et certains antipsychotiques atypiques en privilégiant la monothérapie. En seconde intention peuvent être envisagés d’autres anticonvulsivants (carbamazépine, valpromide ou oxycarbazépine), les neuroleptiques classiques ou d’autres antipsychotiques atypiques (amisulpride ou clozapine). En cas d’épisode dépressif, les antidépresseurs peuvent être utilisés en association au traitement régulateur de l’humeur, mais avec précaution en raison des risques suicidaires et de virage maniaque qui rendent nécessaire la mise en place d’une surveillance étroite.

La prévention des rechutes repose en premier lieu sur les sels de lithium, le divalproate de sodium et le valpromide, puis en seconde intention sur d’autres anticonvulsivants et certains antipsychotiques atypiques ou conventionnels.

Les médications à visées anxiolytiques ou hypnotiques peuvent se révéler nécessaires, notamment lors des accès, mais leur prescription doit rester limitée dans le temps. Certaines spécialités sont également employées pour lutter contre les effets secondaires, à commencer par les anticholinergiques pour les symptômes extrapyramidaux liés aux neuroleptiques, mais également les correcteurs de la sialorrhée, du transit, de l’hypotension orthostatique, ainsi que certaines molécules indiquées dans les dysfonctions érectiles.

Mesures non médicamenteuses

Les traitements et mesures non médicamenteuses demeurent pour certains incontournables, y compris lors des épisodes aigus, notamment l’hospitalisation qui s’impose en cas de risque suicidaire élevé, de troubles du comportement majeurs, d’un accès sévère ou résistant au traitement, de la nécessité d’une réévaluation diagnostique ou thérapeutique, de comorbidités complexes, d’une situation d’isolement ou encore d’absence de soutien socio-familial adapté. Les soins sous contrainte sont mis en place dans le cas où le patient ne peut y consentir du fait de ses troubles, tout en constituant un danger pour lui-même, pour les autres ou pour l’ordre public.

Le recours à l’électroconvulsivothérapie (ECT ou sismothérapie) est indiqué lorsque le pronostic vital est mis en jeu à court terme en cas d’accès sévère, catatonique, prolongé ou réfractaire aux médicaments, ou lorsque ces derniers sont contre-indiqués.

Dans un second temps, la psychoéducation (autrement nommée éducation thérapeutique du patient) tient une place centrale dans la prise en charge. Elle consiste à informer le patient de manière structurée et personnalisée sur le trouble et les médicaments, à développer sa capacité à détecter les signes précurseurs d’une rechute, notamment par une auto-surveillance, et à encourager un aménagement de son mode de vie : limiter des facteurs de stress, améliorer leur gestion, favoriser l’arrêt des consommations de substances psychoactives, pratiquer une activité physique, favoriser un sommeil suffisant et régulier ou encore lutter contre la désocialisation.

La psychothérapie de soutien, effectuée par le psychiatre ou le médecin traitant, doit être associée au traitement médicamenteux sans pour autant s’y substituer. Il s’agit d’un suivi régulier de l’état clinique, de l’observance, d’une aide à la gestion des symptômes résiduels ou à l’identification des signes de rechute. D’autres psychothérapies plus structurées peuvent également être entreprises, notamment les thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui contribuent à la prévention des rechutes et à l’alliance thérapeutique avec le prescripteur.

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Revue PHARMA – No. 94 – Septembre 2012

La manie : une défense contre la dépression?

Considérations, Psychanalyse, Troubles de l'humeur

Au sein des innombrables contes et légendes de la psychiatrie psychanalytique, il est une fable qui semble traverser les générations aussi commodément que les recettes de grand-mères les plus grotesques, et dans laquelle la manie ne serait ni plus ni moins qu’une défense contre la dépression. Cette théorie aussi séduisante que finalement absurde répond parfaitement à l’un des plus grands principes de la mystification freudienne : s’il y a une vérité, elle est ailleurs, cachée et/ou contraire à la logique. A titre d’exemple, il n’est pas rare d’entendre qu’une quelconque phobie résulterait de la peur d’autre chose, ou pire, qu’une phobie serait la manifestation paradoxale d’un gout caché pour ce qui fait peur, soit autant d’idée farfelues qui séduiront beaucoup plus les soignants et l’entourage que le patient lui-même.

Une croyance renforcée par l’observation.

La manie est un état de surexcitation psychique qui survient dans le cadre d’un trouble bipolaire, donc chez des patients qui présentent également des épisodes dépressifs. Ceux-ci peuvent suivre ou précéder la manie, voire même coexister au cours de ce qu’on appelle un épisode mixte. Cette alternance, récurrence ou coexistence d’épisodes thymiques représente l’évolution naturelle du trouble bipolaire, un phénomène décrit depuis l’antiquité.

Hélas, certains cliniciens n’interprèteront les symptômes et l’histoire de la maladie que dans le sens de leur croyance d’une défense maniaque contre la dépression :

  • Si un épisode dépressif suit une phase maniaque, cette évolution sera interprétée comme le résultat d’un épuisement du patient qui ne peut plus lutter contre la dépression. Il s’agira d’une victoire pour ces cliniciens qui estimeront avoir fait tomber les défenses du patient et ainsi révélé sa souffrance réelle. Or cette évolution péjorative n’est absolument pas souhaitable dans le trouble bipolaire car elle expose à d’autres complications qui sont celles de la dépression, notamment le suicide, et qu’elle contrarie la stabilisation de l’humeur donc de la maladie.
  • À l’inverse, lorsque la dépression précède la manie, cette dernière sera considérée comme une réaction d’orgueil, un ras-le-bol inaugurant un nouveau combat contre la dépression. Sans aller jusqu’à glorifier cette manie, certains cliniciens s’en réjouiront en pensant que ça ne peut pas faire de mal à un patient qui vient de passer plusieurs semaines, ou plusieurs mois dans un état dépressif profond. Ceci revient encore à nier d’une part, les complications graves qui peuvent survenir au cours de la manie, et d’autre part la nécessité de stabiliser l’humeur du patient bipolaire afin que celui-ci vivre au mieux cette maladie.
  • Si un patient pleure au cours d’un épisode maniaque entre deux phases d’euphorie et d’hyperactivité, cet instant sera qualifié de révélateur de la vérité dépressive profonde contre laquelle il lutte. Le patient aura, l’espace d’un instant laissé tomber ses défenses pour révéler sa souffrance réelle. Or, le passage du rire aux larmes est un phénomène fréquent pour ne pas dire quasi-systématique dans la manie, de même que les épisodes maniaques purement euphoriques sont rares. L’émotion qui prédomine dans la manie est l’irritabilité. La tristesse et l’anxiété, que l’on imagine à tort come spécifiques de la dépression, surviennent aussi souvent que l’euphorie dans la manie. Les pleurs et l’angoisse qui surviennent au cours de la manie révèlent donc une hyperexcitabilité émotionnelle et non une dépression « masquée » contre laquelle le patient lutterait plus ou moins inconsciemment.

De l’absurdité d’un raisonnement à pousser

Si la manie est une défense contre la dépression, qui pourrait m’interdire de penser l’inverse, à savoir que la dépression est une défense contre la manie? Qui pourrait m’interdire de penser que les deux théories se complètent? Un patient déprimé se défendrait donc contre une manie par laquelle il se défendrait contre la dépression, elle même moyen de défense contre la manie et ainsi de suite jusqu’à…

Le raisonnement psychanalytique, qui tend à promettre que les maladies mentales ne sont pas des vraies maladies « physiques » ou « palpables », se trouve forcément mis à mal par la présentation du trouble bipolaire dans sa forme la plus spectaculaire, à savoir le type I. Cette « maniaco-dépression » semble aujourd’hui assez fidèle à ce qu’elle était dans l’antiquité, et ne paraît pas dictée par une attitude maternelle incestueuse pas plus que par une absence symbolique du père. Quel est donc pour un psychanalyste, le meilleur moyen de ne pas perdre la face?

  1. Mystifier l’interlocuteur : raisonnement circulaires, diversions et divagations spéculatives, dissimulations, jargon insaisissable, interprétations et autres reconstructions symboliques et pseudo-intellectuelles…
  2. Désigner des ennemis : endosser le costume de l’humanisme pour dénoncer les dérives potentielles de tout ce qui pourrait nuire à la remise en question de la pensée psychanalytique (le cognitivo-comportementalisme, le DSM, l’industrie pharmaceutique etc.)

Au final, des paroles prophétiques résonnent et ressemblent à s’y méprendre aux mises en garde des adorateurs de Xenu :

Aujourd’hui, tout le monde peut-être diagnostiqué bipolaire grâce au DSM, un manuel dicté plus ou moins directement par l’industrie pharmaceutique qui vise à ce que ses psychotropes soient vendus, et donc prescrits à l’ensemble de la population mondiale préalablement dressée par les TCC…