Choisir un antidépresseur en 2018

J’ai été très récemment invité à réagir à l’effort de vulgarisation d’un confrère neurologue. Sa conception de la dépression (et des antidépresseurs) est critiquable mais elle a le mérite d’exister et d’être désormais accessible au grand public. Il est bien regrettable que les psychiatres ne s’expriment pas davantage sur leur façon de soigner et c’est dans cette idée que je propose ici ma vision des choses. Elle est assez simpliste car principalement basée sur ma simple expérience et donc toute aussi critiquable. En espérant qu’elle puisse encourager des confrères et collègues à s’exprimer à leur tour au-delà de quelques tweets.

Ma vision de la dépression

Oui la dépression est une maladie. Pire encore, c’est une maladie qui donne souvent l’impression de ne pas en être une. C’est donc une vraie saloperie, une saloperie qui promet de l’être encore davantage dans les décennies à venir.

La meilleure façon de la caractériser pour moi est de la considérer comme un état d’épuisement (1) global (2) durable et (3) douloureux. Ceci se traduit par des émotions, par des pensées et par des comportements qui sont tous autant de symptômes classés comme des critères diagnostiques. Tout un tas de facteurs plus ou moins génétiques, plus ou moins environnementaux peuvent conduire à cet épuisement mais finalement, le constat est très souvent celui-ci : la vie ça fait trop mal, et ça ne sert à rien alors à quoi bon…

Ma vision des antidépresseurs

Il fallait bien leur donner un nom à ces molécules. Ce nom est à la fois très réducteur et trompeur. Réducteur car les antidépresseurs n’agissent pas seulement sur ce qui est « dépressif ». Trompeur car comme tous les médicaments psychiatriques, ils agissent avant tout sur des symptômes. Ils peuvent en réduire certains mais rarement tous. Ils peuvent également en aggraver certains, voire en créer d’autres. Voilà pourquoi ce qui compte le plus n’est pas forcément de savoir qui est déprimé ou qui ne l’est pas. Le plus important est savoir ce que peut apporter un médicament dans une situation donnée, ce qu’il peut atténuer et ce qu’il peut aggraver.

Ma vision du cas par cas

Il existe autant de dépressions que de déprimés, mais il faut bien en arriver à catégoriser les symptômes pour mieux choisir la molécule appropriée. Dans la dépression, ce qui fait mal fait encore plus mal, et ce qui faisait du bien ne fait plus de bien. À ces deux phénomènes sont grossièrement associées deux catégories de symptômes qui se renforcent mutuellement.

D’un côté, la dépression ça fait mal. Les émotions négatives (tristesse évidemment mais aussi anxiété, colère, dégout), les sentiments plus complexes de culpabilité, d’inutilité, de désespoir provoquent des douleurs atroces et bien entretenues par des pensées toutes aussi négatives qui tournent en boucle (« je suis un boulet », « je n’y arriverai jamais », « il n’y a rien à faire » etc.). Dans ce cas de figure, on a besoin d’être soulagé de cette douleur, on a besoin d’un antalgique et les molécules agissant sur la transmission de sérotonine le font très bien. Avoir moins mal est un préalable souvent indispensable à toute autre amélioration.

D’un autre côté, l’épuisement favorisé par ces douleurs conjugué à l’incapacité à ressentir du plaisir pousse logiquement à se mettre en veille. Il est totalement logique de ne plus réussir à faire des choses, à travailler, à voir des gens si tout cela apporte seulement de la douleur et aucun plaisir. Une vie sans plaisir ne vaut plus la peine d’être vécue. A partir du moment où la douleur est moins forte, il devient possible d’aller à nouveau chercher un peu de plaisir dans l’idée de retrouver un peu d’intérêt à vivre mais à ce stade, c’est souvent l’énergie qui manque. La fatigue est telle qu’elle cloue littéralement sur place (au lit la plupart du temps). Dans ce cas de figure, les molécules les plus stimulantes peuvent apporter ce petit coup de pouce énergétique nécessaire à la remise en place du cercle vertueux de la vie.

Ma vision des ISRS

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ne sont pas si sélectifs que ça. Ils agissent pour la plupart sur d’autres neurotransmetteurs également (noradrénaline, dopamine notamment)

Certains sont considérés comme plutôt stimulants : c’est le cas de la fluoxétine (Prozac®) et dans une moindre mesure de la sertraline (Zoloft®). J’ai tendance à prescrire ces deux molécules lorsque c’est le manque d’énergie et le ralentissement qui prédominent. Il est essentiel de garder à l’esprit que cette « stimulation » peut aussi devenir un problème dans certains cas (ex. nervosité, insomnie)

Certains sont considérés comme plutôt calmants : c’est le cas de la paroxétine (Deroxat®) et dans une moindre mesure le citalopram (Seropram®) que j’ai tendance à prescrire dans les dépressions les plus douloureuses et « nerveuses ». Il est essentiel de garder à l’esprit qu’un effet trop sédatif peut devenir un problème dans certains cas (ex. somnolence)

Certains sont considérés comme plutôt neutres : c’est le cas de l’escitalopram (Seroplex®) que j’ai tendance à prescrire lorsqu’il est difficile de choisir entre la douleur et le manque d’énergie.

Si je n’ai aucun mal à classer la vortioxétine (Brintellix®) parmi les ISRS, je ne dispose pas de suffisamment de recul pour la classer sur une échelle de stimulation/sédation à l’heure actuelle.

Cette conduite à tenir n’est pas une règle absolue. Elle est basée sur des statistiques et une expérience globale. Les réactions individuelles aux antidépresseurs peuvent énormément varier et il n’est pas rare d’avoir à rectifier le tir. Les ISRS ne sont ni des médicaments miracles, ni des substances diaboliques. Pour ceux qui s’intéressent à leurs effets secondaires, voir ici ou .

Ma vision des autres antidépresseurs

Je les utilise pour la plupart en seconde intention. Je les considère pour la plupart comme ni plus ni moins efficaces que les ISRS mais souvent moins bien tolérés.

Les IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) sont régulièrement épinglés par la revue Prescrire mais restent très utilisés. Ils présentent parfois quelques avantages utiles. Le milnacipran (Ixel®) et la duloxétine (Cymbalta®) sont souvent moins pourvoyeurs de prise de poids, la venlafaxine (Effexor®) offre un profil variable (calmant/stimulant) selon la dose mais pose souvent des problèmes de sevrage lors des diminutions. Les fonctions cardiaques et hépatiques doivent être surveillées étroitement pour les deux.

La miansérine (Athymil®) et la mirtazapine (Norset®) peuvent aider à rétablir rapidement le sommeil mais la prise de poids et la sédation deviennent souvent problématiques. Ils perturbent apparemment moins la libido que les ISRS mais encore faut-il être réveillé pour en profiter.

L’agomélatine (Valdoxan®) respecte également la libido davantage que d’autres mais semble moins efficace que les autres. J’ai rarement vu des patients la garder bien longtemps.

La tianeptine (Stablon®) reste un mystère pour beaucoup, visiblement addictive pour une part infime de la population au point d’être classée comme stupéfiant aujourd’hui. Elle rend tout de même de grands service à une part réduite mais moins infime de la population déprimée.

Les tricycliques tels que la clomipramine (Anafranil®) et l’amitriptyline (Laroxyl®) sont encore utiles aujourd’hui à condition d’en supporter les effets secondaires et de ne pas oublier qu’ils peuvent être mortels en cas d’intoxication.

Les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) ne sont quasiment plus utilisés pour des raisons plus ou moins valables (interactions, effets secondaires, crainte du prescripteur, oubli).

De manière générale, il n’existe pas à ce jour un, deux ou même trois antidépresseurs qui sortent du lot en termes d’efficacité. Comme souvent en matière de psychotropes, c’est le profil de tolérance et la balance stimulation/sédation qui guident mes choix, comme sur ce tableau.

Ma visions des idées reçues

La dépression, c’est un truc de faible

La dépression, c’est quelque chose d’universel qui peut toucher absolument toutes les populations : riches, pauvres, blonds, bruns, roux, albinos, gros, maigres, musclés, timides, grandes gueules, gentils, méchants etc. Il existe bien-sûr des facteurs protecteurs et des facteurs favorisants mais personne n’est complètement à l’abri. Nous avons tous des limites. Nous n’avons certes pas tous les mêmes mais à partir du moment où nous avons tous des limites, elles peuvent être dépassées.

Il suffit d’un bon coup de pied au cul

Reprocher à quelqu’un ce qu’une maladie l’empêche de faire, c’est non seulement inutile mais aussi néfaste. Tout ce qui conduit à culpabiliser une personne déprimée ne fera qu’aggraver sa douleur et donc sa dépression. Il existe des programmes de « remise en route » dans le cadre d’une psychothérapie, notamment l’activation comportementale. Il s’agit d’une thérapie. Ça ne s’improvise pas, ça s’apprend. La première chose dont une personne déprimée a besoin c’est de se sentir comprise et non secouée.

Il faut chercher des « causes profondes » et attendre le « déclic »

Nous avons certainement tous des raisons « profondes » d’aller mal. Si les identifier, les désigner ou en parler peut parfois soulager, cet effet est loin d’être systématique. Ces « causes profondes » peuvent également donner lieu à des ruminations toutes aussi profondes, douloureuses et interminables qui entretiendront la dépression au temps présent. Quant à attendre un déclic, ça n’augmentera pas la (très faible) probabilité qu’il survienne. Ce sont plutôt les petites victoires qu’il faut rechercher, à travers des petites actions quotidiennes.

Ce sont les antidépresseurs qui font tout le travail

Ce ne sont pas les antidouleurs, les béquilles et le plâtre qui réparent directement une jambe cassée. C’est avant tout le temps et ce que la personne parviendra à faire de ce temps avec l’aide de ces outils. Les antidépresseurs permettent d’avoir moins mal quand on est déprimé, ce qui permet souvent de mettre en place plus facilement des actions qui permettront à leur tour de se sentir moins mal. Être soutenu, guidé, accompagné, encouragé dans ces actions par son entourage et par des professionnels constitue également une aide précieuse.

Parler du suicide risque de le provoquer

Ceci est une pensée superstitieuse. Que le suicide ne fasse que nous traverser l’esprit ou qu’il soit une obsession, en parler reste le meilleur moyen de se sentir compris, soutenu et aidé, à condition évidemment de ne pas avoir à faire à un interlocuteur culpabilisant et moralisateur. Quoiqu’il en soit, ceux qui passent à l’acte ne sont certainement pas ceux qui en ont le plus parlé.

Les antidépresseurs sont indispensables dans la dépression

Si les antidépresseurs sont indiqués dans la dépression, ça ne signifie pas forcément qu’ils soient indispensables dans tous les cas de figure. Il existe d’autres façon de traiter la dépression, parfois avec d’autres médicaments, parfois avec d’autres méthodes.

Les antidépresseurs n’entrainent pas de dépendance

Bien sur que si. On peut nier les difficultés qui surviennent lors du sevrage ou parler de syndrome de discontinuation, ça ne l’empêche pas d’exister. Cette dépendance n’est pas systématiquement forte et douloureuse, pas plus qu’elle ne remet en cause l’utilité de ces médicaments mais elle gagnerait à être davantage reconnue. Le syndrome de sevrage gagnerait quant à lui à être traité comme tel et non comme une « rechute ».

Il faut systématiquement associer des benzodiazépines

Pas plus qu’il ne faudrait systématiquement associer un correcteur à un neuroleptique. Les concepts de levée d’inhibition, de risque de passage à l’acte en début de traitement font toujours débat mais quoiqu’il en soit, il n’existe toujours pas de preuve solide que la prise d’anxiolytiques réduise vraiment ces risques. On oublie par ailleurs que les benzodiazépines elles-mêmes peuvent être désinhibitrices et favoriser toutes sortes d’accidents et de passages à l’acte.

Il ne faut pas rester longtemps sous antidépresseur

Arrêter (ou poursuivre) un médicament uniquement par principe, parce que ce serait « mal » ou « bien » selon tel ou telle personne, ça ne rime pas à grand chose. La poursuite ou non d’un médicament, c’est quelque chose qui s’évalue en fonction des bénéfices et des risques. Et cette balance doit être réévaluée le plus souvent possible et pour chaque personne en particulier.

Quand on sort de la dépression, on en est débarrassé

La dépression peut revenir, et elle revient même souvent. Voilà pourquoi il est conseillé de ne pas trop l’oublier quand ça va mieux, et de ne pas arrêter trop vite un antidépresseur. Aller mieux, c’est aussi l’occasion de réfléchir à quelques changements salutaires dans sa vie qui pourraient diminuer les risques de rechute. Il peut s’agir de petites mesures d’hygiène de vie aussi bien que de changements plus radicaux. Il peut également s’agir de prendre en charge d’autres problèmes ou maladies qui ont pu favoriser la dépression.


Quelques sources d’approfondissement :

Psychopharmacologie essentielle de Stephen M. Stahl ainsi que le site associé

Les médicaments psychiatriques démystifiés de David Healy

Medication Fact Book for psychiatry practice de Talia Puzantian et Daniel Carlat

One Comment

  1. Merci pour cet article clair et approfondi

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