Prise en charge

Pratiquer la pleine conscience reste certainement l’un des moyens les plus efficaces pour mieux gérer ses émotions négatives. Le principe est de se concentrer dessus plutôt que sur les pensées qui leurs sont associées, de réussir à décrire ces fameuses émotions sans les fuir, les juger ou les interpréter, tout en restant dans l’instant présent. Cela nécessite évidemment de l’entrainement comme pour n’importe quelle démarche d’exposition en TCC. C’est en effet bien d’une exposition dont il s’agit, mais directement aux émotions, ce qui peut poser un problème à certains patients pour lesquels l’intensité de la souffrance émotionnelle transforme systématiquement l’exposition en immersion. En d’autres termes, quand la douleur est atroce, insupportable au point de se faire du mal pour que ça cesse, il est difficile de la regarder en face.

Une méthode alternative consiste à détourner son attention de ce qui est associé à la souffrance mais également de la souffrance elle-même. Dans le grounding, que l’on peut approximativement traduire par ancrage, il s’agit de se concentrer sur des éléments neutres ou positifs sans rapport avec la ou les émotions négatives qui font mal. Il existe beaucoup de documents et autres modes d’emploi disponibles en anglais sur Internet. N’ayant pas réussi à trouver d’équivalent dans notre langue, j’ai décidé de proposer ma version un peu personnelle du grounding.

L’ancrage – Comment se détacher de la souffrance émotionnelle

I. Du patient borderline, tu connaitras le fonctionnement

Il est en effet primordial de connaître le trouble que l’on envisage de soigner et notamment la façon dont il impacte la vie du patient. Le schéma constitue à ce titre un minimum nécessaire à défaut d’être suffisant. Les connaissances ne peuvent être considérées comme acquises qu’à partir du moment où elles peuvent être restituées, notamment au patient. Il s’agit d’une première étape indispensable vers l’autonomisation de ce dernier.

II. Tes propres émotions, tu sauras identifier et gérer

La seule réelle limite à la prise en charge des patients borderline réside dans les émotions qu’ils peuvent susciter chez les soignants : anxiété face au risque de passage à l’acte, frustration face à leur répétition sont les deux plus fréquentes. Savoir les identifier est un préalable indispensable à leur gestion qui consiste avant tout à connaître ses limites afin de passer le relai si nécessaire. Pour apprendre à gérer ses propres émotions, le patient borderline doit aussi pouvoir bénéficier de modèles.

III. La disponibilité, ta priorité devra rester

Les craintes du rejet, de l’abandon et de la solitude augmentent souvent les besoins du patient borderline en matière de présence soignante, ce qu’il est indispensable d’accepter dans un premier temps avant d’envisager tout sevrage progressif. Cette disponibilité gagne à être planifiée et répartie entre les divers intervenants afin de limiter au maximum les ruminations solitaires. Les prises médicamenteuses supplémentaires, bien que parfois nécessaires, ne constituent pas une substitution efficace à cette disponibilité.

IV. Ton empathie en toutes circonstances, tu devras manifester

L’empathie n’a d’intérêt pour un patient que si elle lui est manifestée clairement par les soignants. Cela consiste à lui communiquer en priorité ce que l’on comprend de sa position, de ses émotions, de ses sentiments tout en évitant les attitudes non empathiques, à savoir l’apathie, la sympathie (adhérer plutôt que comprendre) et l’antipathie pure, cynique ou moralisatrice. Les messages empathiques, y compris non verbaux (ex. un sourire) restent parmi les plus puissants moteurs de l’alliance thérapeutique.

V. Toute décision, tu sauras justifier et/ou remettre en question

Informer, c’est aussi soigner. Ça ne se fait pas à moitié, ni à coté, notamment face à des patients qui craignent le rejet et la trahison. Informer, c’est aussi justifier certaines mesures, certains refus, ce qui implique de ne pas ignorer ce qui les motive et de pouvoir l’expliquer clairement au patient concerné. L’obéissance n’est pas thérapeutique en soi. La confiance, ce n’est pas automatique ni à sens unique. Elle se gagne. L’adhésion ne tiendra que si les soins proposés sont compris, par le patient et par les soignants, et rediscutés régulièrement.

VI. Vers des pensées plus rationnelles, tu sauras guider le patient

La souffrance émotionnelle des patients est la plupart du temps associée à des pensées irrationnelles qu’un soignant doit pouvoir identifier (les plus fréquentes sont résumées dans ce billet). Elles émergent au sein de leur discours sous la forme de croyances qui résultent de raisonnements fallacieux. Il est essentiel de savoir les détecter et d’inciter les patients à les reformuler de façon plus rationnelle. À ces fins, il peut être utile de procéder à un examen de l’évidence en demandant au patient de chercher dans un premier temps des arguments en faveur de sa croyance, puis dans un deuxième temps en l’aidant à trouver d’autres arguments qui vont à son encontre. Des efforts de décentration sont également à suggérer en lui demandant par exemple d’imaginer ce que pourrait penser quelqu’un d’autre à sa place, ou ce qu’il aurait pensé lui-même quand il se sentait mieux. Parvenir à formuler puis à envisager des pensées alternatives plus rationnelles procure souvent déjà un soulagement chez le patient. Enfin, il est essentiel de lui rappeler l’importance de vérifier ses croyances en les testant, ce qui passe bien davantage par l’action que par la rumination.

VII. Les techniques de respiration, tu sauras enseigner

La souffrance émotionnelle s’accompagne d’une activation physiologique responsable de symptômes physiques désagréables et oppressants qui renforcent le malaise (palpitations, hypertonie musculaire, hyperventilation). La respiration reste la seule fonction sur laquelle il est possible d’agir volontairement pour inverser ce cercle vicieux dans ce genre de situation. Il est essentiel d’apprendre à adopter rapidement une respiration lente et superficielle, comme si on avait devant la bouche une bougie qui doit rester allumée. Il est également conseillé de pratiquer régulièrement une respiration abdominale très lente, avec des pauses de plus en plus longues entre les phases d’inspiration et d’expiration, ceci afin de s’habituer aux sensations de gêne respiratoire.

VIII. Les techniques de désescalade verbale, tu sauras appliquer

La désescalade verbale a montré son efficacité sur l’agitation et les comportements agressifs. Ses principes sont tout à fait applicables à un patient borderline en situation de crise et résumées sur ce billet. Cette démarche non médicamenteuse est en partie basée sur les principes de l’affirmation de soi. Elle permet d’apaiser la souffrance émotionnelle, de limiter les risques de passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs tout en restaurant l’indispensable alliance thérapeutique.

IX. L’optimisme et l’humour, tu cultiveras

Les émotions négatives d’un patient borderline doivent être atténuées et non renforcées. Il est ainsi préférable de dédramatiser ses difficultés, de ne pas l’y réduire, de ne pas lui rabâcher brutalement, et d’axer l’échange sur la résolution des problèmes plutôt que sur une analyse sans fin des causes éventuelles. Ce sont les émotions positives qui sont à cultiver et faire preuve d’optimisme doit rester une priorité. Il ne s’agit pas de promouvoir la béatitude mais la pensée positive, celle qui pourra pousser le patient vers l’action, vers l’avenir, vers les autres et le faire sortir de ses ruminations. L’humour est un puissant catalyseur d’émotions positives auquel il est conseillé de recourir en veillant à rester authentique et empathique.

X. Jamais sans solution, tu ne laisseras un patient

La pensée en « tout ou rien » à laquelle est en proie un patient borderline peut le conduire à penser que si un soignant ne lui donne aucune solution à un moment donné, cela signifie qu’il n’existe pas de solution à son problème et qu’il n’y en aura jamais. Des solutions finissent toujours par émerger à partir du moment où le patient est écouté activement et avec l’empathie nécessaire. La plupart du temps, c’est même lui qui en proposera et il est préférable de les adopter dans la mesure du possible. Face à un patient démuni, il convient d’éviter les messages vagues (« la réponse est en vous »), apathiques (ex. « hum… », « je ne sais pas »), négatifs (ex. « vous êtes trop mal »), cyniques (ex. « Encore? Vous le faites exprès? »), agressifs (ex. « arrêtez de nous emmerder! ») et manipulateurs (ex. « calmez-vous sinon pas de sortie ») qui pourraient aggraver son malaise. Le patient doit savoir que l’équipe travaille à résoudre son problème en collaboration avec lui. Certaines mesures peuvent être mises en place rapidement, permettre de résoudre au moins partiellement certaines difficultés et de commencer à envisager des solutions satisfaisantes (entretien médical ou infirmier, appel à un proche, sortie accompagnée etc.). Dans le cas où ces mesures ne peuvent pas être prises rapidement, il est tout à fait possible de différer, mais avec empathie et un maximum de précision sur le délai. Enfin, il est essentiel de savoir solliciter le point de vue d’autres membres de l’équipe si nécessaire.