La peur de la peur

Anxiété, TCC

Ce phénomène également appelé phobophobie est une forme d’anxiété que l’on qualifie parfois d’anticipatoire. La peur d’avoir peur vient souvent compliquer l’évolution d’une autre phobie ou des troubles anxieux que sont :

  • Le trouble panique : la récurrence d’attaques de panique conduit logiquement à craindre de plus en plus leur survenue.
  • L’anxiété généralisée : à force de ruminer ses soucis, on finit par craindre l’idée même de s’en faire de nouveaux.
  • L’anxiété sociale : la peur du regard et du jugement des autres amène à craindre que cette peur soit visible et fasse mauvaise impression.
  • Le trouble obsessionnel compulsif : l’idée angoissante de pouvoir être responsable de quelque chose de grave conduit à craindre tout ce qui pourrait y faire penser.
  • Le syndrome de stress post-traumatique : la récurrence de réminiscences traumatiques (flashbacks) conduit logiquement à craindre de plus en plus leur survenue.

La spirale de l’anxiété peut donc s’étendre sur deux niveaux :

  1. La peur « initiale »
  2. La peur de ressentir cette peur initiale

Il n’est pas interdit d’imaginer un troisième niveau (la peur de la peur d’avoir peur) et ainsi de suite, mais ceci ne présente que peu d’intérêt pour le billet en cours, si ce n’est pour les amateurs du film Inception dont je fais partie. Bien qu’il s’agisse de science fiction, le parallèle n’est pas forcément idiot, notamment car les différents étages de rêve interagissent de façon plus ou moins subtile, comme dans l’anxiété.

Ces deux peurs ne sont en effet pas indépendantes et peuvent se renforcer mutuellement, mais en pratique, c’est souvent la peur 2 qui prend le dessus pour devenir réellement handicapante.

Pour le comprendre, il faut garder à l’esprit que la réaction la plus instinctive face à une peur, c’est la fuite. Une peur, quelle qu’elle soit, conduit naturellement à réorienter sa vie pour qu’elle survienne le moins possible. C’est une chose de réaménager sa vie de manière à ne plus être confronté à un objet ou une situation (peur 1), c’en est une autre de le faire pour ne plus être confronté à sa propre angoisse (peur 2), une manifestation qui dépasse la simple volonté. Il suffit d’imaginer les mesures à prendre pour constater à quel point les conséquences peuvent être invalidantes. Ne plus prendre le risque d’angoisser reviendrait finalement à se fuir soi-même et à ne plus vivre. En pratique cela favorise le repli, l’isolement, l’inactivité, et donc la dépression.

L’agoraphobie constitue à ce titre un bel exemple de peur d’avoir peur. Souvent définie par la peur des grands espaces, des lieux publics, de l’affluence, il s’agit en réalité de la crainte de se retrouver dans un endroit où paniquer serait dramatique, car il serait difficile voire impossible de s’échapper, d’être secouru, rassuré, ou tout simplement de ne pas être observé. Cette agoraphobie incite donc à éviter certains endroit et à restreindre progressivement son périmètre de sécurité jusqu’à rester cloitré chez soi dans les formes les plus sévères.

S’habituer à fuir une émotion telle que l’anxiété ne mène donc qu’à craindre d’être rattrapé par celle-ci, et à vivre dans la terreur. Chercher à l’anéantir serait tout aussi vain tant cette émotion reste essentielle pour la survie d’une espèce comme la nôtre. À ce jour la meilleur façon de gérer l’anxiété, c’est de l’apprivoiser, notamment en agissant sur les paramètres qu’il est possible de contrôler par la volonté. La respiration en fait partie.

Certains exercices de respiration permettent d’atténuer les signes physiques d’anxiété, d’autres permettent de les provoquer, de les intensifier, ceci dans le but de s’habituer à les ressentir sans les dramatiser. Voici un extrait d’un article de Jacques Van Rillaer sur le site de l’AFIS qui les résume très bien :

La règle essentielle est d’apprendre à adopter une respiration lente et superficielle dès le début d’une réaction d’angoisse. Il faut surtout que l’expiration soit lente, comme si on avait devant la bouche une bougie qui doit rester allumée.

Il est très éclairant de faire l’expérience d’une hyperventilation volontaire (respirer rapidement et profondément, sans autre activité physique, si possible pendant trois minutes) afin de bien saisir les effets d’une respiration excessive. On fait alors suivre immédiatement cette hyperventilation par une respiration lente et superficielle pour se rendre compte qu’on peut faire facilement disparaître les sensations désagréables ou angoissantes. On peut effectuer cet exercice une fois par jour pendant une semaine pour s’habituer à supporter des sensations oppressantes.

On peut également pratiquer deux fois par jour dix minutes de respiration abdominale lente (en prenant au moins trois secondes pour inspirer et le double pour expirer). En l’absence de résultats satisfaisants, il est recommandé de pratiquer, au moins trois fois par jour pendant chaque fois dix minutes, des apnées de plus en plus longues, jusqu’à ce que le temps d’une inspiration suivie de la fin de l’expiration dure au moins 60 secondes. Cette procédure suscite l’habituation à une gêne respiratoire et réduit la sensibilité des chémorécepteurs du centre respiratoire aux variations du taux de gaz carbonique dans le sang.

Dans le traitement du trouble panique, la gestion de l’hyperventilation est souvent l’élément central. Il faut toutefois y ajouter quelques autres ingrédients : apprendre à rapidement se décontracter et apprendre à supporter des réactions émotionnelles désagréables en les réinterprétant comme non dangereuses.

Ces exercices de respiration constituent un outil essentiel parmi ceux qui permettent de s’exposer à l’anxiété au cours d’une thérapie cognitive et comportementale.

Souffrance et déni de psychanalys(t)e

Autisme, Considérations, Psychanalyse

Un éminent confrère et Professeur s’est récemment exprimé au sujet de la souffrance des enfants autistes qui lui semble « niée et déniée au fil des polémiques haineuses et ravageuses qui ont eu lieu ces dernières années, et qui ont amené la disqualification que l’on sait du soin psychique, de la psychanalyse et des psychothérapies dans le champ de l’autisme infantile ».

Cette énième posture victimaire (pauvres de nous) et démagogique (pauvres enfants), révélatrice de cet incroyable égocentrisme psychanalytique, semble surtout révéler la souffrance de celui qui ne sait plus aborder celle des autres sans avoir préalablement mis en avant la sienne. Les coupables sont logiquement désignés sans avoir vérifié le postulat de départ : ce sont bien évidemment les parents « qui n’aiment guère qu’on le leur rappelle tant ils souffrent eux-mêmes de la souffrance de leur enfant » et bien sûr ces fameuses « polémiques haineuses et ravageuses », à savoir les critiques de la psychanalyse. Nous assistons donc à la nouvelle éclosion d’un délire désormais bien connu, au sein duquel des persécuteurs instrumentalisent des parents fragilisés dans le but de nuire à la psychanalyse.

Déni de souffrance? Où es-tu? D’où viens-tu?

Cela fait maintenant quelques années que je côtoie plus ou moins directement des parents d’enfants autistes, à travers des échanges, des lectures de témoignages ou dans le cadre professionnel. Je n’ai encore jamais vu un parent refuser d’admettre la souffrance de son enfant autiste, ni même la sienne sous prétexte qu’elle serait moindre ou non prioritaire. Il s’agit évidemment de mon point de vue, celui d’un psychiatre, psychothérapeute et non psychanalyste, celui d’un critique catalogué plus haut comme haineux et ravageur mais qui, curieusement, n’a lui non plus jamais nié ou dénié cette fameuse souffrance. Ce déni ne pourrait il donc pas provenir des fantasmes de ceux-là mêmes qui le dénoncent, des interprétations sauvages effectuées sur la base d’un refus de diagnostic, de prise en charge ou à partir d’une simple réticence parentale?

Déni de souffrance? Où vas-tu? Que veux-tu?

La souffrance doit conduire au soin, le soin doit conduire à la psychanalyse (plus ou moins cachée derrière la psychiatrie et la psychothérapie) : cette croyance a été bien enracinée dans le pays par la communauté psychanalytique. Dans ce contexte, il n’est pas aberrant d’imaginer que refuser la psychanalyse implique de refuser les soins, de refuser la souffrance. Il s’agit d’une croyance que j’estime au moins partiellement responsable de la situation catastrophique en France, ce fameux retard de 40 ans. Le soin ne peut et ne doit pas être la réponse à toutes les souffrances. Le soin ne peut et ne doit pas être qu’un synonyme ou un dérivé de psychanalyse. Il est essentiel de dissocier la psychanalyse de ce qu’elle prétend être seulement quand ça l’arrange : une psychothérapie ou une médecine.

Mais pourquoi les parents refuseraient-ils de confier leur souffrance et celle de leur enfant autiste à la psychanalyse?

Cet article en est la parfaite réponse tant il illustre ce qu’un psychanalyste peut faire et ne peut pas faire de cette souffrance.

  • Ce qu’il peut faire dans un premier temps, c’est la romancer avec une imagination sans limites et un jargon qui ne l’est pas moins. Des « angoisses de chutes sans fond, angoisses de chute sans fin, angoisses de vidange, angoisses de liquéfaction, agonies primitives, angoisses catastrophiques ou encore des angoisses de perte d’objet sur le plan des relations qui se jouent en atmosphère triadique ou triangulée » (sans désigner directement les organes sexuels et les parents, c’est toujours mieux), mais aussi des « angoisses d’arrachage ou de dé-fusion sur le plan des liens primitifs qui se jouent en atmosphère dyadique, et des angoisses dites archaïques sur le plan des enveloppes qui se jouent en atmosphère principalement monadique » (l’angoisse est partout, dans toutes les situations).
  • Ce qu’il peut faire dans un deuxième temps, c’est bricoler une explication et surtout la verrouiller par l’irréfutabilité. Les autistes échoueraient donc à creuser un écart intersubjectif, ou pas : « Certains enfants autistes échouent à creuser l’écart intersubjectif et, pour eux, l’objet demeure, en quelque sorte, une question sans objet (autisme typique), tandis que d’autres, ou les mêmes après un certain temps d’évolution, sont capables de prendre en compte cet écart intersubjectif […] ». Si l’autiste ne l’est pas, ou ne l’est plus, il l’est quand même, mais sous une forme atypique.
  • Ce qu’il peut faire dans un troisième temps (du rebours intuitivo-interprétatif), c’est poursuivre l’édification de son mythe des profondeurs, remonter la seule et unique trajectoire qui soit compatible avec ses croyances de psychanalyste : celle qui mène à l’origine, à la source, à la coupable que nous connaissons tous. Ce grand professeur fait partie de ceux qui ont osé proclamer qu’il en était fini du temps où les psychanalystes culpabilisaient les mères, mais que resterait-il de la psychanalyse sans les mères toxiques, insuffisamment bonnes, phalliquement lourdes, mal censurées en tant qu’amantes de leur enfant ou pour qui quelque chose fait faillite au niveau de l’amour? Pour la cuvée 2014, la mère d’un enfant autiste sera donc qualifiée d’insuffisamment « synchronisante » et l’autiste restera considéré comme un être humain qui n’est pas né « psychiquement ».
  • Ce qu’il ne peut pas faire, c’est avant tout, et comme les lignes précédentes l’illustrent, faire évoluer ses idées et donc ses pratiques en fonction des progrès des autres, qu’il s’agisse des progrès de la science, des autres « courants » mais aussi de ceux des parents et des autistes eux-mêmes. Il existe certes plusieurs « écoles », plusieurs « vagues » de psychanalyse mais celles-ci ne diffèrent que par ce qu’elles ont à perdre, et donc par leurs méthodes de communication. Le brouhaha global qui s’en échappe mêle donc logiquement des propos ouvertement méprisants et d’autres plus rassurants : le double langage à l’échelle de la communauté psychanalytique. Mais il suffit de gratter très légèrement la croute de la frange la plus conciliante (incarnée par ce cher Professeur) pour constater que dans le fond, tous restent soudés à leurs convictions les plus délirantes.
  • Ce qu’il ne peut pas faire, c’est sortir d’un attentisme thérapeutique. La croyance dominante et terriblement ancrée demeure celle que quelque chose doit se débloquer, mais qu’il ne peut y contribuer de façon active (d’où la fameuse attente de « l’émergence du désir »). Il s’agit d’un mode de pensée typiquement superstitieux au sein duquel toute intervention trop directe du psychanalyste rendrait des progrès moins réels, moins valables, moins durables. Les bénéfices secondaires et hautement renforçateurs de cette croyance sont évidents : la psychanalyste ne peut pas se considérer responsable d’une absence de progrès à partir du moment ou ce fameux « déclic » ne doit pas venir de lui.
  • Ce qu’il ne peut toujours pas faire, c’est partager l’offre de soins avec d’autres modes de pensée ou d’autres approches qui ne valideraient pas ses principales croyances. La préservation de celles-ci reste la priorité absolue, un phénomène illustré d’un coté par les innombrables scissions effectuées dans l’histoire de la psychanalyse et de l’autre par ces approches « pluridisciplinaires » ou « intégratives », mais toujours très sélectives…

Que conclure et qui culpabiliser?

Je vous livre donc la conclusion de l’éminent Professeur concernant ce déni de souffrance :

C’est ce que j’ai voulu montrer ici pour dire que le déni de leur souffrance a, bien entendu, valeur de défense et de protection des adultes qui les côtoient, mais qu’il se retourne en dernier ressort contre les enfants et leur reconnaissance en tant que sujets en devenir.

Puis vous offre la mienne, qui diffère en un point :

C’est ce que j’ai voulu montrer ici pour dire que le déni de leur souffrance a, bien entendu, valeur de défense et de protection des adultes qui les côtoient, mais qu’il se retourne en dernier ressort contre les psychanalystes et leur reconnaissance en tant que sujets en devenir.

Mais finalement qui est donc dans le déni?

Psychanalyse, spiritisme et charlatanisme

Considérations, Internet, Psychanalyse

Chez les psychanalystes, il y a des modérés, des extrémistes et des illuminés. Les frontières entre ces trois catégories sont parfois si poreuses qu’il devient souvent difficile d’extraire le bon grain du charlatan, y compris chez les médecins et psychologues dont l’étiquette « psychanalyste » se révèle encore rassurante et protectrice auprès du grand public, des professionnels et des instances ordinales (les psychologues n’ont toujours pas d’instance ordinale?). Les œuvres fondatrices de la psychanalyse, à l’instar de la plupart des textes sacrés, ne sont d’aucune utilité à ce niveau puisqu’il est possible de leur faire dire absolument tout et son contraire (c’est bien là le problème). Ni l’association Psychothérapie Vigilance, ni même la Miviludes ne prennent véritablement position par rapport à cette discipline mais les conseils de la seconde sont certainement à recommander.

J’ai décidé de vous soumettre trois sites internet, récoltés durant mes errances plus ou moins récentes sur la toile, et qui ne sauraient se passer de commentaires.

La psychanalyse transgénérationnelle : une affaire de fantômes et de télépathie

L’inconscient freudien avait déjà bon dos, mais face à cette excroissance, le bossu de Notre-Dame n’a qu’à bien se tenir. Quand ce n’est pas la faute des parents, et notamment de la mère, c’est la faute des ancêtres ou plutôt de leur fantôme transgénérationnel. Le traumatisme n’aurait donc finalement pas eu lieu durant l’enfance, mais bien avant, parfois il y a bien longtemps, peut-être aussi dans une galaxie lointaine qui sait?

Voici ce qu’en présente l’auteur du site (psychologue et psychanalyste) :

La psychanalyse transgénérationnelle appelle « un fantôme », une structure psychique et émotionnelle parasite, issue de l’un ou de plusieurs de ses ancêtres, portée et agie inconsciemment par un descendant. […] Ces « fantômes » se signalent principalement par la répétition de symptômes, de comportements aberrants, de schémas relationnels stériles provoquant pour certains des difficultés de vie de toutes sortes et des affections psychiques assez graves. […] Le fantôme transgénérationnel est donc une structure psychique émotionnelle résultant d’un traumatisme. Il semble qu’elle soit « expulsée» par l’ancêtre qui n’a pas pu la métaboliser, la dépasser, la transcender. Certains auteurs parlent de « patate chaude », je préfère évoquer l’image d’une « grenade dégoupillée» : elle peut être transmise de génération en génération sans faire de dégâts visibles jusqu’à ce qu’elle éclate sous la forme de phénomènes pathologiques incompréhensibles. […] Par l’étude de l’arbre généalogique, mis à plat de façon exhaustive, les noms, prénoms, dates de naissance, de mariage, de mort et de traumatismes des aïeux sont autant de traces de ces  tremblements de terre originaux capables de provoquer, bien longtemps après, de véritables «tsunamis » familiaux. Le repérage de la répétition de ces signifiants tout au long d’une chaîne généalogique peut permettre de remonter, à partir d’un symptôme d’aujourd’hui jusqu’à sa source d’hier, parfois à cinq, six, voire sept générations antérieures. Ce n’est souvent qu’au prix de ce travail de recherche qu’un descendant peut enfin métaboliser cette émotion résiduelle qui le parasite et qui n’appartient pas à son vécu.

La télépathie occupe évidemment une place centrale dans la transmission de ces symptômes de génération en génération. L’auteur du site ne manque pas de rappeler que les plus grands psychanalystes croyaient en cette télépathie, notamment Freud, quelques-uns de ses disciples et bien sûr Dolto. La découverte des neurones miroirs vient évidemment appuyer son argumentaire.

Si les fantômes et autres télépathes peuvent être à l’origine de troubles graves, il n’y a aucune raison pour que la psychanalyse transgénérationnelle se cantonne à la bobologie neuropsychique. L’auteur nous expose d’ailleurs quelques séances de la prise en charge d’une enfant autiste, et n’hésite pas à conclure :

J’espère que ce témoignage pourra contribuer à montrer qu’il y a un avenir pour l’autisme dans le travail psychanalytique, à condition que ce travail prenne en compte les avancées de la psychanalyse transgénérationnelle. Je ne crois pas que la psychose, les troubles obsessionnels graves ou l’autisme soient en général le résultat d’une enfance qui s’est mal passée : sinon il y en aurait beaucoup plus et il faut avoir rencontré des « résilients » pour comprendre qu’on peut relativement bien s’en sortir avec des conditions précoces très difficiles. Les autistes sont à mon sens porteurs des traumas de leurs parents ou de leurs ancêtres, ou des deux comme il me semble pour Aline. Et mon expérience avec les enfants gravement atteints psychiquement m’a montré qu’il fallait parfois en trouver l’origine à plus de trois générations antérieures. Aline qui est « dans les structures psychiques de sa mère » (l’originaire), ne porte pas son trauma de fille mais l’incorporation du trauma de sa mère. Lors des séances, en lui parlant de son propre trauma, la mère libère sa fille : elle évite à sa fille de prendre en elle ses traumas de mère. C’est une notion fondamentale de psychanalyse transgénérationnelle : l’enfant thérapeute de son parent.

L’autisme viendrait donc bien de la souffrance de la mère qui viendrait de la souffrance de la mère de celle-ci et ainsi de suite jusque… Au traumatisme originel? Le big bang?

Le syndrome de Peter Pan : ôtez lui ce crochet qu’il ne saurait voir

Le socle du syndrome autistique m’est apparu comme lié au fait que l’enfant a voulu inconsciemment fuir devant les terreurs qu’il a pu vivre dans son enfance depuis sa conception ou qu’il a ressenti et pris comme une éponge dans l’inconscient de ses parents. En voulant redevenir le petit bébé de la mère (avec souvent le désir de revenir dans son ventre), l’enfant va bloquer lui-même toutes les puissantes forces de vie au fond de lui. […] Par ailleurs, en s’enfuyant devant les terreurs qu’il ressent en lui, il va « s’envoler en esprit » comme Peter Pan pour s’enfermer dans sa bulle, dans son monde imaginaire magique où son esprit risque de se perdre alors que son corps devient comme « une forteresse vide » terme utilisé par le psychanalyste et pédagogue américain Bruno Bettelheim. Si l’on essaye de sortir l’enfant de sa bulle protectrice qui lui sert à se protéger de ses peurs sans s’assurer de sa collaboration, cette entreprise sera extrêmement difficile et engendrera chez l’enfant des réactions très puissantes.

Ce concept fumeux dont la validité scientifique s’approche de celle de votre dernier horoscope (effet barnum quand tu nous tiens) a été lancé par un psychanalyste américain dans les années soixante-dix. Il s’agit tout simplement du « refus de grandir » qui concerne au bas mot une écrasante majorité de l’espèce humaine, donc une écrasante majorité des personnes atteintes de troubles psychiques. Ces derniers seront donc bien avisés de « grandir pour guérir » comme le scande l’auteur du site en question (médecin pédopsychiatre). Son approche au combien minimaliste et moralisatrice (malade car immature?) semble pouvoir résoudre tout un tas de problèmes plus ou moins graves chez l’enfant : anorexie, boulimie, violence, dépression, difficultés scolaires, dyslexie, encoprésie, énurésie, hyperactivité, immaturité (sans blague…), troubles de la concentration et du langage, tics, tocs et syndromes autistiques.

Lorsqu’il s’agit d’exposer sa démarche, apparemment aussi préventive que thérapeutique, le pédopsychiatre se disperse quelque peu à travers des vignettes cliniques de façade vouées à masquer une certaine vacuité. Il se réclame en revanche ouvertement des théories psychanalytiques et procède le plus souvent par l’interprétation de dessins qui finissent toujours par révéler un traumatisme maternel bien caché, parfois même oublié (faux souvenir quand tu nous tiens) et dont la révélation suffit à régler le problème.

Hélas, il semble que ce médecin ne puisse plus « accompagner de nouveaux patients en thérapie » comme il le mentionne sur sa page d’accueil. Quel dommage au vu de la guérison miraculeuse d’un enfant de trois ans et des nombreux témoignages de parents en sa faveur…

– « Alors, quelle maladie pensez-vous que votre enfant présentait lorsque vous êtes venus me voir la première fois ?
– On nous avait dit qu’il était autiste, mais vous nous avez dit qu’il présentait le syndrome de Peter Pan.
– Si je vous avais dit que votre enfant était entré dans l’autisme, qu’auriez-vous pensé ?»
– Nous aurions été effondrés et nous aurions cru qu’on ne pouvait plus rien faire pour lui ! »

La réclame psychanalytique : plus de buzz, plus de clients

Lorsqu’il est impossible de se revendiquer psychiatre ou psychologue (faute de diplôme), qu’il est désormais impossible de se revendiquer psychothérapeute, il est encore possible de se déclarer psychanalyste et de monter son cabinet. Le troisième site de ma sélection est consacré au rayonnement d’un psychanalyste qu’il serait hors de question de considérer comme illégitime puisque celui déclare avoir effectué une analyse personnelle, qu’il déclare être formé à la « psychopathologie clinique psychanalytique », et surtout car le titre de psychanalyste n’est pas protégé.

Ce statut de psychanalyste non médecin, non psychologue et non psychothérapeute lui offre une liberté promotionnelle sans limite qu’il exploite logiquement en occupant la toile par tous les moyens possibles : site et blog, Mediapart, Facebook, Twitter, YouTube etc. Le tout étant consacré à son activité professionnelle. Sa présence dans les moteurs de recherche est assuré par des billets de blog mêlant propagande psychanalytique (psychanalyse = humanistes/TCC = fachos) et psychologie de comptoir sans parler des articles qu’il relaie sans en être l’auteur.

Je constate que ce psychanalyste a retiré son désormais célèbre avertissement qui figurait en page d’accueil et qui lui avait attiré ma grande sympathie :

Seul les patients sérieux et animés par un réel désir de mieux-être sont invités à prendre contact, pour une prise en charge psychologique efficace. Pour ceux qui pensent ne pas en être: Vous pouvez prendre rendez-vous auprès d’un centre médico-psychologique de votre choix ou auprès d’un autre professionnel de santé. Merci de votre compréhension.

Il n’hésite pas par ailleurs à pointer les dangers concurrentiels du coaching, du DSM, des psychotropes et à mettre en garde contre les dérives sectaires, tout en insérant discrètement un lien vers un célèbre site antipsychiatrique tenu par un scientologue et j’en passe. Je ne suis en revanche pas en mesure de juger ses talents de psychothérapeute…

Conclusion

Elle sera simple et directe : s’il s’agit à l’évidence de dérives s’effectuant sous caution psychanalytique, il m’est en revanche impossible de conclure qu’il s’agit de mauvais psychanalystes.

La contention (mécanique) en psychiatrie

Hospitalisation

Résumé

La contention mécanique consiste à restreindre ou maitriser directement les mouvements d’un patient à l’aide d’un dispositif de bracelets et de ceintures le plus fréquemment fixé sur un lit. Il s’agit de la forme la plus coercitive de contention et de la plus grande restriction de liberté imposable à un patient. Cette pratique reste courante malgré l’évolution des soins psychiatriques et se révèle souvent variable d’un lieu de soin à un autre. Le sujet n’est que très discrètement abordé dans la littérature et les recommandations demeurent peu explicites. Les équipes soignantes qui doivent déjà faire face à des préoccupations thérapeutiques, éthiques et sécuritaires se retrouvent régulièrement en difficulté lorsqu’il s’agit d’établir un rapport bénéfices/risques adapté à chaque patient. Les indications les plus fréquemment retenues sont l’imminence d’un passage à l’acte auto ou hétéro-agressif, l’imminence d’une rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins, la dégradation de l’environnement, la contre-indication d’autres formes de contention moins coercitives (pharmacologiques notamment), la prise en charge comportementale de la violence et la demande du patient. Les contre-indications rassemblent les dérogations au principe de dernier recours, les démarches punitives, l’instabilité organique nécessitant une surveillance étroite mais également certains antécédents traumatiques (notamment sexuels) et des populations particulières (âges extrêmes, surdité ou trouble envahissant du développement avec ou sans retard mental). Il semble que la seule attitude réellement appropriée revienne à considérer la contention mécanique comme une mesure préventive et non thérapeutique, ainsi qu’à réduire son utilisation, sa durée et sa nocivité.

Introduction

Pratique ancestrale et controversée, la contention vise aussi bien à protéger les malades mentaux qu’à les exclure d’une société pour laquelle ils représenteraient un danger. Si Pinel libère les aliénés de quelques unes leurs chaînes il y a plus de deux siècles, les formes les plus extrêmes de contention ne sont pas pour autant abolies et deviennent même des éléments centraux du traitement moral au sein des structures asilaires. Depuis, malgré les progrès technologiques, scientifiques, institutionnels, psychothérapeutiques et pharmacologiques, les soins psychiatriques ne semblent guère pouvoir s’effectuer sans certaines formes de contention dont les pratiques sont aussi variables que répandues. Les soignants se retrouvent souvent cernés par l’apparence contradictoire des préoccupations thérapeutiques, éthiques et sécuritaires. L’évaluation délicate du rapport bénéfices/risques, la nécessité d’un respect maximal des libertés individuelles d’un patient tout en assurant sa protection et celle d’autrui doivent pourtant conduire au meilleur compromis pour la santé mentale de ce même patient.

Définitions

La contention vise globalement à restreindre la liberté de mouvement d’un patient et peut se concevoir selon trois domaines :

  1. La contention environnementale : elle consiste à imposer un périmètre limité à l’hôpital (ex. clôture), à une unité (ex. service fermé) ou à une pièce (ex. chambre d’isolement). L’isolement se caractérise alors par le verrouillage de la porte d’une chambre dans laquelle le patient est séparé de l’équipe de soins et des autres patients.
  2. La contention physique : elle consiste à restreindre ou maitriser directement les mouvements d’un patient. Cette contention peut être manuelle ou mécanique, alors effectuée à l’aide d’un dispositif, soit fixé sur un lit ou sur un siège (bracelets et ceintures), soit mobile (camisole de force).
  3. Contention chimique : elle consiste en l’administration d’un médicament aux vertus tranquillisantes qui résultent d’une action sédative et/ou des effets plus spécifiques aux neuroleptiques (indifférence psychomotrice et parkinsonisme = la fameuse « camisole chimique »).

Pratiques de contention mécanique

La contention mécanique demeure à ce jour la plus grande restriction de liberté imposable à un patient. Pour la plupart peu à l’aise avec le sujet, les soignants peinent à communiquer sur leurs pratiques. Les réflexions et débats sont souvent motivés par des poursuites judiciaires ou des accidents, notamment aux États-Unis où cette mesure est davantage utilisée mais avec plus de transparence qu’en Europe. Le manque de données exploitables aboutit à des recommandations peu explicites qui ne démarquent que rarement la contention physique et l’isolement dans leurs spécificités respectives (les deux méthodes ne sont pas interchangeables). La contention mécanique n’est que très discrètement abordée dans la littérature ainsi que dans les formations psychiatriques initiales ou continues. La réalisation d’études contrôlées se heurte volontiers à des problèmes d’éthique et de méthodologie si bien que la plupart des travaux restent cantonnés à une analyse rétrospective de corrélations entre la fréquence d’utilisation de ces mesures coercitives et des facteurs sociodémographiques, cliniques et environnementaux.

Ainsi, les diagnostics les plus fréquemment associés à l’isolement et à la contention mécanique sont la schizophrénie paranoïde décompensée, les troubles de la personnalité. La fréquence d’utilisation de ces mesures est plus élevée lorsque le séjour est inférieur à 15 jours ou supérieur à 3 mois, mais aussi lorsque le taux d’occupation est faible et l’unité surchargée. Les facteurs conduisant le plus à isoler et à contenir physiquement sont l’agitation, l’opposition massive, la perturbation du milieu thérapeutique, l’agression de patients ou du personnel, les menaces ainsi que les conduites auto-agressives ou suicidaires.

L’absence de réel consensus concernant la contention mécanique se traduit par une utilisation extrêmement variable, notamment selon le type d’unité (ex. ouverte ou fermée), le type de pathologies prises en charge, la mixité des modes d’hospitalisation, la durée moyenne de séjour, l’orientation des équipes, les infrastructures (ex. présence ou non de chambre d’isolement) et les moyens disponibles (matériels ou humains). Il devient alors légitime de s’interroger sur la pertinence de chacun de ces facteurs pour déterminer un usage approprié.

Des bénéfices aux risques

Le seul effet considéré comme thérapeutique et propre à l’isolement reste sujet à débat : il s’agit d’une diminution de l’agitation associée à une réduction des stimulations sensorielles. Si le niveau de preuve s’avère convaincant pour l’agitation dans son ensemble, et particulièrement lorsqu’il s’agit d’une manifestation purement maniaque, la réduction des stimulations sensorielles est parfois également associée à une exacerbation de l’agitation et des troubles du comportement lorsqu’ils s’accompagnent d’une désorganisation et d’un envahissement hallucinatoire massif. Il est par ailleurs intéressant de rappeler que la privation sensorielle à visée expérimentale est associée, entre autres, à la survenue d’hallucinations chez le sujet sain.

La contention mécanique n’a quant à elle aucune valeur thérapeutique propre prouvée à ce jour. Certaines idées dérivées de théories psychanalytiques circulent encore sur un effet apaisant qui serait lié à la restauration d’une enveloppe psychique considérée comme défaillante dans la psychose. Plus ou moins superposables à celles qui entourent la pratique du packing chez l’enfant, ces élucubrations n’ont jamais dépassé le stade de la spéculation et semblent avoir pour principales fonctions de déculpabiliser les soignants tout en banalisant les pratiques de contention physique. Si celle-ci n’est pas à considérer parmi les soins, elle peut constituer un moyen de les mettre en œuvre ou de contrecarrer leur rupture, tout comme elle peut assurer un rôle préventif des blessures physiques.

Les risques associés à la contention mécanique sont nombreux et globalement plus importants chez l’enfant et la personne âgée. Des complications physiques surviennent dans 6,7 % des cas. Il s’agit le plus souvent de lésions des extrémités (osseuses, articulaires, musculaires ou ischémiques) mais également de strangulations accidentelles ou volontaires pouvant conduire au décès après libération d’une ou plusieurs entraves. À ceci s’ajoutent les complications liées au décubitus prolongé, notamment thromboemboliques et respiratoires. Le risque de suffocation ou d’asphyxie augmente si la tête est trop surélevée par rapport au reste du corps tandis que le risque d’inhalation bronchique augmente si elle l’est insuffisamment. Les risques infectieux, de déshydratation, de troubles du rythme cardiaque et de la thermorégulation sont aussi à prendre en compte tenu de l’administration fréquente de doses importantes de neuroleptiques. Les complications psychiatriques ne sont pas rares et pour la plupart associées à l’angoisse provoquée ou aggravée par cette mesure qui reste la plus coercitive des pratiques psychiatriques. Il s’agit en premier lieu de la survenue ou de l’aggravation de troubles anxieux, notamment du syndrome de stress post-traumatique, mais également de la recrudescence de symptômes délirants, notamment persécutifs volontiers ponctués par la peur de mourir ou d’être tué, le tout probablement potentialisé par une relative perte des repères spatio-temporels. Les diverses données relatives au vécu des patients ayant subi la contention physique nous révèlent des sentiments évidemment très négatifs et variés tels que l’angoisse, la colère, la honte, l’incompréhension. Les vécus d’humiliation sont au premier plan et associés au non respect de la volonté, de la liberté de mouvement, la perte de dignité (notamment par rapport à l’élimination et l’hygiène) et le viol de l’intimité (sentiment d’être traité comme un animal). Viennent ensuite le vécu de rejet, d’exclusion, de séparation, le manque de contact humain, la douleur physique et l’environnement négatif.

Les conséquences négatives sur l’alliance thérapeutique sont également à prendre en compte et notamment l’impact des mesures coercitives sur le recours ultérieur aux soins psychiatriques.

Indications

  1. Imminence d’un passage à l’acte auto ou hétéro-agressif : il s’agit de l’indication la moins controversée. Le critère d’imminence n’est pourtant que rarement précisé et les avis divergent parfois sur le caractère de « dernier recours », certains préconisant une mise en place précoce de la contention physique chez les patients considérés « violents ».
  2. Imminence d’une rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins : cette indication est parfois retenue lorsque des mesures moins coercitives (service fermé, isolement) ne peuvent pas être mises en place du fait de moyens défaillants (personnel ou infrastructure), ce qui ne la rend pas moins contestable (ex. certains services d’urgence).
  3. Dégradation de l’environnement : il est nécessaire d’agir préalablement sur l’environnement lui-même, en privilégiant notamment la contention environnementale. La sécurisation des chambres d’isolement n’étant pas infaillible, certaines dégradations dangereuses pour le patient peuvent conduire à sa contention mécanique.
  4. Contre-indication du traitement pharmacologique sédatif chez un patient auto ou hétéro-agressif : malgré l’abondante pharmacopée de la psychiatrie moderne, certains patients ne peuvent pas bénéficier d’une sédation suffisante, notamment en raison de certaines pathologies somatiques, interactions médicamenteuses ou d’une grossesse évolutive.
  5. Prise en charge comportementale de la violence : le risque de glisser de l’isolement par rapport au renforcement à la pratique purement aversive est important, tout comme celui de banaliser l’usage de la contention et de négliger les critères cliniques.
  6. Demande formulée par le patient : il s’agit d’un argument fréquemment avancé pour justifier des bienfaits supposés de la contention. Une telle demande ne doit pourtant pas être acceptée d’emblée sans en mesurer les effets potentiels. Il existe un risque non négligeable de renforcement de la violence, notamment lorsqu’il s’agit pour un patient de sonder les limites de tolérance du personnel, ou lorsque des soignants se laissent aller à des interprétations abusives sur ce qui pourrait s’apparenter à une demande de la part du patient.

Contre-indications

  1. Non recours préalable à des interventions moins coercitives : il s’agit des méthodes verbales et des formes moins restrictives de contention (médicamenteuses et environnementales).
  2. Substitution à un autre traitement possible : il s’agit d’une dérogation au principe de dernier recours.
  3. Absence d’indication clinique : la contention mécanique ne doit pas être utilisée dans le but de soulager une équipe exaspérée, de maintenir l’homéostasie d’un service, ni dans une démarche punitive ou pour sanctionner une opposition passive aux soins, au traitement médicamenteux, aux activités ou aux examens complémentaires.
  4. Instabilité organique nécessitant une surveillance étroite des paramètres neurovégétatifs : il peut s’agir d’une cardiopathie, d’un désordre de la thermorégulation, d’une infection grave etc.
  5. Antécédents traumatiques (abus sexuels, guerre, tortures etc.) : le risque élevé de « retraumatisation » peut conduire à aménager si possible les mesures de contention physique. Il est notamment recommandé de ne pas attacher les membres inférieurs des femmes ayant été violées et de privilégier l’intervention de soignantes.
  6. Populations particulières : les complications sont plus fréquentes chez les enfants, les personnes âgées, les patients présentant un retard mental, un trouble envahissant du développement ou une surdité, ce qui conduit certaine recommandations à une contre-indication relative pour ces populations.

Conclusion

Si la contention mécanique en psychiatrie permet certainement d’éviter de graves complications voire de sauver des vies, elle pose de sérieux problèmes éthiques et expose le patient à d’importants risques physiques et psychiques. Il semble que la seule attitude réellement appropriée vis-à-vis de cette pratique revienne à réduire son utilisation, sa durée, et sa nocivité.

L’information des patients, la psychoéducation, tout comme la formation adéquate des équipes contribuent à réduire la survenue des accidents et des blessures mais également à réduire l’utilisation de l’isolement et de la contention physique. Il peut s’agir de formations à la gestion des situations de crises, de la violence ou même de simples cours d’auto-défense et de prévention de la violence. La seule utilisation d’une technique simple telle que la désescalade verbale permet de réduire significativement l’utilisation des méthodes coercitives, tout comme une bonne connaissance et une évaluation précoce des facteurs de risques de dangerosité.

La prescription de la contention mécanique, obligatoirement médicale, doit passer par une analyse rigoureuse et personnalisée du rapport bénéfices/risques et s’effectuer en dernier recours, après échec de toutes les interventions non ou moins coercitives. La douleur qui, faut il encore le rappeler, n’a aucun effet thérapeutique, doit être évitée et les préférences du patient respectées au mieux, de même que sa dignité (hygiène, alimentation, élimination, intimité, environnement etc.). Ce dernier doit être clairement informé des justifications d’une telle mesure et du comportement requis pour l’interrompre. Le conseil, la réassurance et le soutien ne doivent non seulement pas s’interrompre mais s’intensifier durant la mesure, tout comme la surveillance et la prévention des risques physiques. La nécessité de poursuivre la contention doit être réévaluée le plus souvent possible par un médecin (selon des intervalles maximum de 4 à 12 heures selon les recommandations) et la mesure interrompue dès que des alternatives moins restrictives deviennent envisageables.


Références

  • Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie. Inform Psychiatr, 1998 ; 74(9) : 950-3
  • Steel E. Seclusion and Restraint Practice Standards: A Review and Analysis. National Mental Health Association, Consumer Support Technical Assistance Center. 1999. Alexandria, VA: NMHA
  • Palazzolo J, Favre P, Vittini P, Bougerol T. Isolement thérapeutique et contention en psychiatrie : bilan et perspectives. Encephale. 2001 Nov-Dec ; 27(6) : 570-7.
  • Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J, Fraher DM, Hardy P, Jones S, Gournay K, Johnston S, Pereira S, Pratt P, Tucker R, Tsuchiya A. A systematic review of the safety and effectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric inpatient settings and emergency departments. Worldviews Evid Based Nurs. 2006 ; 3(1) : 8-18.
  • Moosa MYH, Jeenah FY. The use of restraints in psychiatric patients. South African Journal of Psychiatry 2009 Oct;15(3):72-75.
  • Bergk J, Flammer E, Steinert T. « Coercion Experience Scale » (CES)–validation of a questionnaire on coercive measures. BMC Psychiatry. 2010 Jan 14 ; 10:5.
  • Booth JS, Edwards AR. Four-Point Restraint. Medscape. 2011 Oct.
  • Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, Rifai MA, Ng AT. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012 Feb ; 13(1) : 17-25.
  • Knox DK, Holloman GH Jr. Use and avoidance of seclusion and restraint: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project Beta seclusion and restraint workgroup. West J Emerg Med. 2012 Feb ; 13(1) : 35-40.
  • Georgieva I, Mulder CL, Whittington R. Evaluation of behavioral changes and subjective distress after exposure to coercive inpatient interventions. BMC Psychiatry. 2012 May 30 ; 12 : 54.

Évaluer les psychoses avec la COP 13 (2011) ♥½

Livres, Prise en charge, Troubles psychotiques

Les états psychotiques posent aux équipes soignantes et à la société des problèmes de grande ampleur : problème de leur description, de leur compréhension, de leur traitement, de leur évolution, et de l’évaluation des méthodes de soin. Les troubles psychotiques sévères durables nécessitent de longues périodes de soins. Prises dans l’action quotidienne, les équipes de soins ne peuvent que difficilement se faire une idée globale du « point » où en est chaque patient. Afin de mieux connaître le malade, de préciser la clinique, d’enrichir les perspectives de traitement, de procéder à des évaluations, voire de réévaluer le pronostic, les auteurs ont mis au point une méthode de description et d’évaluation clinique et psychopathologique des états psychotiques, la COP 13 (Clinique Organisée des Psychoses). Intuitive et accessible à tous les soignants tout en étant très complète, elle conjugue les ressources de la clinique psychiatrique, de la psychopathologie psychanalytique, et les enseignements de la psychiatrie de secteur.

L’exception psychiatrique française a encore frappé! Les trois auteurs sont psychiatres, psychanalystes, médecins à responsabilités (mentionné dans cet ordre sur le site) et semblent en mesure de rectifier la trajectoire pour le moins déviante empruntée par la psychiatrie du reste du monde, une psychiatrie que l’impérialisme américano-pharmaceutique mène par le bout du nez et dont ils pointent comme souvent admirablement les limites actuelles. Ils proposent une approche à la fois singulière et globale de la chronicité psychotique sous la forme d’un outil d’évaluation. Cette démarche aux allures de compromis avec l’envahisseur anglo-saxon est initialement présentée comme une voie possible vers la réconciliation mais le lecteur s’apercevra rapidement que cette réconciliation passe obligatoirement par le retour à une « base psychopathologique commune » (Laquelle? Vous plaisantez?) qui ne peut être autre que psychanalytique. Autrement dit : nous acceptons de nous plier à l’évaluation à condition que cette dernière soit éclairée par les lumières de la sagesse psychanalytique. Les plus optimistes y verront l’embryon d’un premier pas vers une réconciliation, d’autres, plus lucides, un serpent qui se mord encore un peu plus la queue tant cet instrument ne pourra finalement servir qu’à légitimer l’approche irréfutable qui le guide.

Pour exemple, parmi les conclusions les plus fréquentes rencontrées à la fin de la cotation, les auteurs retrouvent : « le traitement se déroule bien et rien ne doit être changé », « on doit inciter le patient à entrer dans une institution », « l’équipe a peur », « l’équipe est trop proche », « on peut penser à une psychothérapie familiale », « il faudrait infléchir le traitement médicamenteux », « il est opportun de proposer une séparation progressive du milieu familial », « le choix le plus dynamique est de proposer une séparation nette d’avec le milieu familial », « favoriser la sortie d’une institution », « mettre en place un cadre légal au traitement ». Il s’agit effectivement des grandes lignes de l’approche PSI (psychanalytique, sectorielle et institutionnelle) qui sévit en France depuis un demi-siècle. Pour un autre exemple, les considérations du patient et de la famille sur la prise en charge ne seront traitées qu’à travers le prisme freudien, soit comme autant de points à coter qui confirmeront son bienfondé : la disqualification du milieu soignant et la recherche de traitements parallèles à ceux proposés deviennent notamment des indices de sévérité alors qu’ils devraient en premier lieu amener à se questionner sur la prise en charge actuelle.

La cotation concerne donc bien sûr le patient mais sans sa présence. Elle est logiquement effectuée par le psychiatre responsable de la prise en charge, de préférence aidé par le reste de l’équipe « pluridisciplinaire » au cours de réunions cliniques. Si les auteurs promettent une fiabilité croissante avec le nombre d’intervenants, ils passent sous silence les nombreux biais occasionnés par ce type de méthode, ce qui aurait mérité au moins un chapitre supplémentaire.

Les différents items à coter (26 au total) sont regroupés au sein des six groupes suivants :

1. La destructivité

Il s’agit des troubles du comportement dans leur ensemble qui sont réunis ici sous la bannière de l’agressivité (de la consommation excessive de tabac à la violence physique en passant par ne pas donner de nouvelles). Les auteurs tentent de se prémunir d’éventuelles critiques en nous rappelant que l’agressivité est partout (chez tous les humains et dans tous les troubles psychiatriques) mais que la psychose détruit tout sur son passage : le corps, l’entourage, les soignants, le lieu de vie et les biens.

En guise d’éclairage psychanalytique, ils nous proposent évidemment un petit rappel sur la pulsion de mort freudienne et quelques conceptions sur la notion d’attaque dans la psychose émanant d’auteurs très variés. On y (ré) découvrira à quel point la conception médiatique d’une schizophrénie comme double personnalité reste d’actualité (la partie de la mort, narcissique et toute-puissante attaque la partie de la vie, douloureuse et consciente du mal qui la ronge etc.) et à quel point le psychotique a besoin de détruire ceux qui l’aiment et laisse ainsi entrevoir un certain sadisme. Tout cela reste bien sûr extrêmement libidineux, enfin libidinal, on se comprend. Et oui, sinon pourquoi le psychotique s’opposerait tant à ceux qui veulent l’aider? Le sadisme on vous dit… Inconscient? évidemment. D’autres hypothèses? Non. Bon OK.

2. Les modalités d’investissement et de désinvestissement

On retrouve ici les principaux symptômes schizophréniques (positifs, négatifs et en rapport avec la désorganisation) mais répartis sous les bannières de l’investissement ou du désinvestissement. Les auteurs tentent de se prémunir de nouvelles critiques en nous rappelant que les mauvais (dés)investissements sont partout (notamment dans le secteur bancaire et dans tous les troubles psychiatriques) mais qu’ils sont particulièrement foireux dans la psychose.

L’éclairage psychanalytique nous rappelle que la psychose, c’est d’abord se désinvestir du monde pour mieux le réinvestir, mais très mal en fait. Tout commence donc avec le désinvestissement, apparemment « muet cliniquement » durant lequel le patient détourne sa libido du monde (lui retire son amour) pour la retourner sur lui-même. C’est la fin de son monde, son apocaplypse, mais le bon point (plutôt le mauvais, enfin on ne sait pas), c’est qu’il aura accumulé suffisamment de vilain narcissisme pour en reconstruire un nouveau. Ce nouveau monde, c’est le délire du schizophrène dans lequel il est tout puissant et forcément menacé. Ce délire est donc une reconstruction et donc une tentative de guérison, mais carrément foireuse. Donc finalement, plutôt que d’aller essayer de bricoler son nouveau monde délirant, ce bel édifice qu’il a construit et qu’il aime, mieux vaudrait agir à la source du mal et chercher à réorienter sa libido. C’est magnifique, mais où suis-je déjà?

3. États du moi

Il s’agit là d’un beau fourre-tout qui trouve sa justification dans le fait qu’il contient tout un tas d’indices permettant d’évaluer ce que l’on pourrait désigner comme la solidité globale du patient. On y trouve des items relatifs à la dépendance et à l’autonomie (vis-à-vis de l’entourage principalement), à la sensibilité aux changements, à la survenue de crises psychiatriques dans les mois précédents, à la présence de troubles de l’humeur, d’angoisse, de symptômes « névrotique » ou autres, et enfin à la conscience que la patient peut avoir de ses troubles.

Cette fois, les lumières psychanalytiques sont plutôt timides et pour cause : il serait certainement bien difficile d’aborder le délicat sujet des rapports intra-familiaux sans évoquer, ne serait-ce qu’à demi-mot, certaines causalités qui ne sont pas bonnes à dire, mais qui doivent rester bonnes à penser (hum ça enregistre là?). Sinon pour changer de sujet, il paraît que la notion d’alliance thérapeutique « émane de la littérature psychanalytique ». Par ailleurs les phobies ou le TOC sont considérés comme « des éléments relativement favorables » au patient psychotique, et qu’ils protègent notamment des angoisses de néantisation, de dissolution ou de putréfaction (non pas celle-là), alors qu’on se le dise!

4. Description de la situation sociale

Ce groupe très pertinent rassemble des items qui permettent d’évaluer globalement la situation sociale. On y trouvera les items relatifs à la gestion des biens, à l’hébergement, à l’activité professionnelle, à la vie domestique ou encore aux loisirs, le tout permettant entre autres de faciliter le travail des assistantes sociales.

5. Équilibres interactifs patient-famille-dispositif de soin

Cette partie concerne les relations triangulaires entre le patient, son entourage et les soignants. Les interactions entre le patient et sa famille y sont finalement approfondies, notamment dans leurs aspects les plus destructeurs avec quatre possibilités de cotation dont la terrible intrusion « tyrannique ». Quand ça se passe bien, c’est moins intéressant et ça se limite à deux possibilités. Mais c’est surtout plus rare, tellement rare qu’on en viendrait à se demander si ça ne cache pas quelque chose de mauvais : la « bonne distance » restera donc seulement « apparente ». L’une de mes notions psychanalytiques fétiches, à savoir « l’effort pour rendre l’autre fou », trouve sa place dans la « paradoxalité » qui décrit un mode de communication parental discordant longtemps envisagé comme causal dans la survenue des troubles (injonction paradoxale, double lien etc.). Les auteurs restent bien entendu très prudents à ce sujet mais n’iront certainement pas jusqu’à remettre en cause cette croyance. Concernant, les rapports au dispositif de soins, les auteurs ne résistent pas à dénigrer l’éducation thérapeutique qu’ils considèrent impossible à mettre en place sans une alliance déjà « largement obtenue ». Il serait selon eux naïf de rechercher cette alliance thérapeutique par l’éducation des malades. Nombreux de leurs coreligionnaires auraient par ailleurs « montré qu’une valence hostile fait toujours partie du transfert psychotique ». Non, l’alliance thérapeutique doit se conquérir, mais passivement, par l’écoute et l’attente, point.

6. Repérage bi-axial et données complémentaires

Il est alors venu le temps de préciser le diagnostic, selon deux axes : la relation à autrui et l’expression symptomatique. La psychose pourra donc se révéler autistique, symbiotique, paranoïde, schizoïde, paranoïaque, sensitive, fétichique ou anaclitique, et s’exprimer sous la forme d’une paraphrénisation, d’une position persécutive, d’une panphobie, se révéler déficitaire, ritualisée, pseudo-psychopathique, dysthymique ou encore sombrer dans l’athymormie, la caractérose ou la discordance. Le DSM et la CIM n’ont qu’à bien se tenir, et n’auraient jamais du abandonner Freud comme ils l’ont fait voilà des décennies. Pour finir, des données qualifiées de « complémentaires » mais qui selon moi seraient plutôt primordiales apparaissent enfin : les pathologies ou complications somatiques (non psychiatriques) et le traitement médicamenteux. Il était effectivement temps d’aborder certains phénomènes d’importance tels que le syndrome métabolique, la détérioration buccodentaire ou encore les conséquences des abus d’alcool et de tabac, de même qu’il aurait été regrettable de ne pas mentionner les psychotropes administrés au patient. Ouf, tout y est.

Conclusion

Je suis trop fatigué pour fournir une conclusion digne de ce nom. D’ailleurs peu importe puisque dans quelques années, la COP 13 aura convaincu l’ensemble de la profession en France et à l’étranger. Les patients s’en porteront d’autant mieux. Allez donc visiter le site officiel, ultra-complet et régulièrement mis à jour, mais par pitié, pour le moment, laissez moi penser à autre chose.