épilepsie

Vous avez dit « hystérique »?

Considérations, Psychanalyse, Troubles de la personnalité

Le champ sémantique de l’hystérie, tout comme celui de la schizophrénie, demeure employé à tort et à travers que ce soit dans la population « générale » où dans les milieux « soignants ». Les fréquents abus d’étiquetage combinés à la connotation extrêmement négative de cette hystérie aboutissent hélas fréquemment à des conduites discriminatoires, notamment sexistes et bien sûr, à des soins de mauvaise qualité.

Depuis l’antiquité, la notion d’hystérie reste associée à la facticité, et par une malheureuse extension, à l’inauthenticité d’une souffrance. Ainsi, il n’est pas rare de constater chez certains soignants la rigidité d’une pensée très dysfonctionnelle : plus une souffrance est exprimée intensément, moins elle est authentique. Contrairement à une nouvelle idée reçue, ce type de pensée se retrouve équitablement répartie sur l’échelle soignante, à savoir aussi bien chez les aides-soignants que chez les médecins ou les psychologues.

Odieux simulateurs?

La véritable simulation reste heureusement rarissime. Il s’agit par ailleurs de l’un des (non) diagnostics les plus difficiles à poser. Une enquête poussée doit souvent s’associer à une observation minutieuse pour permettre ne serait-ce que de l’évoquer. Il est souvent de bon ton de rappeler que la notion d’hystérie et celle de simulation se distinguent l’une de l’autre par le fait que le symptôme soit exprimé consciemment (simulé) ou inconsciemment (hystérisé), mais le problème du « faux » symptôme demeure et notamment le fait que celui-ci soit interprété comme l’expression d’une « fausse » souffrance. Quant à la limite entre ce qui est conscient et ce qui ne l’est pas, entre ce qui est volontaire et ce qui ne l’est pas, celle-ci n’est souvent pas très claire.

Le mal est ailleurs?

Il s’agit de l’hypothèse principale développée au moins depuis l’antiquité. Les manifestations de l’hystérie, aussi variées soit-elles, ont rapidement été reliées à l’utérus (comme le nom l’indique), et expliquées par le fait que cet utérus puisse se déplacer dans le corps pour provoquer un vaste cortège de symptômes. Les rapports sexuels et la maternité constituaient le moyen de remettre et de tenir cet utérus à sa place, donc le traitement de choix.

Du chemin aurait été parcouru depuis cette antiquité, et depuis le moyen-âge durant lequel la plupart de ces femmes étaient envoyées au bucher. Le célèbre Charcot relocalise officiellement l’origine de ces manifestations au cerveau il y a plus d’un siècle et ose même envisager que cette hystérie puisse exister chez l’homme, ceci avant, ou pendant que Freud ne se réapproprie le concept pour fonder sa psychanalyse. Ce dernier postule initialement que de telles manifestations, notamment des crises souvent spectaculaires seraient la conséquence d’un traumatisme infantile à caractère sexuel, une hypothèse qu’il réfute lui-même ultérieurement sas vraiment l’abandonner. Il envisage tout d’abord que ce ou ces traumatismes soient oubliés et doivent être ramenés à la conscience avant de constater un phénomène aujourd’hui bien connu : celui des faux souvenirs induits qu’il qualifie alors de fantasmes. Une fois encore, il peine à renoncer totalement à cette idée d’une origine traumatique, probablement car cela impliquerait alors de remettre profondément en cause la discipline dont il est à l’origine.

Cette idée obsédante d’un traumatisme obligatoire demeure chez de nombreux thérapeutes, et pas seulement les charlatans. Ceci incite de nombreux patients à chercher une cause à leur mal être dans leur histoire personnelle, plutôt qu’un soulagement immédiat possible sans forcément avoir recours à des médicaments. Or l’identification d’une cause, réelle ou non, traumatique ou non, n’entraîne pas forcément le soulagement attendu.

Odieux insatisfaits?

L’hystérie reste également et très largement considérée comme un défi lancé (par l’inconscient d’un patient) à la médecine. Depuis la naissance de cette médecine, l’hystérie est évoquée face à des symptômes dont aucune cause organique n’est retrouvée. L’humanité ayant horreur de l’inexpliqué, celle-ci dévoile une tendance systématique à attribuer des causes à l’inexplicable : l’intolérance au doute prime alors volontiers sur la véracité de cette causalité. Ainsi, l’hystérie est envisagée avec plus ou moins de conviction face à ce genre de manifestations non élucidées : déplacer l’origine d’un problème là où il ne pourra pas être élucidé davantage relève pourtant de la diversion. Or pour beaucoup, cette explication est suffisante, même si elle n’apporte pas davantage de preuves.

Certains de ces postulats se retrouvent dans le principe du diagnostic d’élimination qui veut que : tout diagnostic psychiatrique ne peut être envisagé qu’après avoir éliminé une cause organique. Tout à fait louable sur le papier, cette démarche ne rend pas forcément compte du fait que le diagnostic d’une maladie organique prend parfois du temps, entre quelques minutes et plusieurs années, voire plusieurs décennies, sans parler des progrès de la science et de la médecine. L’effet pervers d’un étiquetage tel que l’hystérie réside dans l’enfermement dans un circuit psychiatrique duquel il est parfois difficile de sortir.

On entend volontiers certains cliniciens affirmer de façon péremptoire que l’hystérie, dans sa toute-puissance, continue à résister à la médecine en s’adaptant aux modes des différentes époques. Ceci pourrait alors expliquer que la présentation symptomatique de ce qu’ils qualifient d’hystérique soit résolument différente de celle de l’époque de Freud. Or il suffit de se pencher sur ces descriptions des grandes hystériques de Freud pour constater qu’il s’agit de troubles neurologiques et psychiatriques aujourd’hui clairement identifiés : épilepsie, syncopes, états confusionnels, attaques de panique, catatonie etc. soit autant de patients qui bénéficieraient aujourd’hui de traitements efficaces et adaptés. Les manifestations qualifiées aujourd’hui d’hystériques pourraient correspondre à d’authentiques maladies organiques non encore identifiées, ou reconnues. La fameuse fibromyalgie, actuellement encore très décriée, illustre bien ce phénomène.

Excellente parade médico-psychologique à l’échec, à l’absence de savoir, l’étiquetage hystérique se retrouve parfois  ainsi employé pour désigner des patients plaintifs et insatisfaits, éternels ou non. L’idée d’une impuissance ou de l’échec étant inenvisageable, il devient préférable de proclamer que la souffrance n’existe pas réellement, que ce genre de patient ne sera jamais soulagé donc satisfait. Comme les hystériques de Freud, ces gens-là ne sont pas nés à la bonne époque tout simplement.

L’hystérie n’existe pas?

D’un point de vue médical, l’hystérie désigne aujourd’hui les traits histrioniques de la personnalité, qu’un clinicien peut évoquer face à un égocentrisme, des attitudes théâtrales et séductrices, une suggestibilité ou un discours superficiel. Ces critères dont la plupart sont regroupés dans le DSM jusqu’à sa quatrième version se révèlent fort peu spécifiques. Il ne s’agit pas de nier l’existence de ce type de personnalité mais de rappeler que ces traits peuvent souvent masquer, ou découler d’authentiques pathologies psychiatriques, à commencer par certains troubles de l’humeur mixtes, à dominance dépressive ou maniaque. De même que l’exaltation (souvent liée à la consommation de certaines substances) ou que certains aspects culturels souvent négligés, l’angoisse peut provoquer de telles manifestations, et ce quelle que soit son origine (attaque de panique dans le cadre d’un trouble anxieux, dysphorie prémenstruelle, hallucinations, confusion etc.). Il est par ailleurs tout à fait possible qu’un patient soit naturellement « bruyant », exubérant, plaintif et dramatisant. Rien ne l’empêche alors de développer d’authentiques maladies psychiatriques. Or, quand ces maladies ne sont pas purement et simplement réfutées au profit de la sacrosainte hystérie, la maladie psychiatrique diagnostiquée s’en trouve souvent colorée : c’est le cas lorsque certains cliniciens proclament fièrement la « psychose hystérique », et sous-entendent plus ou moins directement que les symptômes manifestés (délire, hallucinations etc.), alors teintés par ces traits de personnalité, ne sont pas vraiment authentiques.

Il semble que dans la prochaine version du DSM, le trouble de la personnalité histrionique ait disparu, ce qui me réjouit profondément. Le diagnostic d’hystérie, dans toutes ses significations, qu’il soit porté par un médecin, un psychologue, un psychanalyste ou toute autre soignant, ne sert qu’à consoler, à rassurer, à légitimer l’impuissance et l’échec de celui qui le pose. Pour un patient, ce type de diagnostic est non seulement inutile mais nuisible.

ECT, sismothérapie, électrochocs?

Effets secondaires, Prise en charge, Troubles de l'humeur

L’électroconvulsivothérapie (ECT), aussi nommé sismothérapie, électronarcose ou encore plus vulgairement « les électrochocs », reste sujette à controverse y compris au sein même du milieu médical. Dans le cadre de sa croisade antipsychiatrique, la scientologie calomnie logiquement cette modalité thérapeutique à grand renfort de désinformation et de diabolisation, profitant ainsi d’une certaine insuffisance de communication de la communauté psychiatrique envers le grand public. Celui-ci associe encore l’ECT à la psychiatrie asilaire, aux soins forcés, au non-respect de la volonté du patient, au totalitarisme, à la torture, à la punition voire même à l’exécution des condamnés à mort. Or elle est pratiquée dans les services des équipes de réanimation et nécessite le consentement libre et éclairé du patient.

Il semble nécessaire de pouvoir proposer des données claires et fiables, que ce soit sur les plan historique ou scientifique, en tenant compte des zones d’incertitude ou d’ignorance, ce afin d’éviter davantage de conflits ou d’égarements. Le format des questions/réponses parait alors le plus adapté pour atteindre cet objectif.

1. Qu’est-ce que l’ECT?

Il s’agit d’un traitement utilisé aujourd’hui pour quelques maladies mentales sévères, et qui consiste à faire passer du courant électrique à travers le cerveau dans le but d’obtenir une crise d’épilepsie. L’effet thérapeutique d’une crise d’épilepsie peut sembler paradoxal mais ce procédé s’est pourtant développé logiquement suite à une simple observation : certains patients schizophrènes ou déprimés, également épileptiques, voyaient leur état psychiatrique s’améliorer après une crise. Des médicaments comme le Cardiazol ont dans un premier temps été utilisés pour reproduire ces crises puis ont été progressivement remplacés par l’électricité. Celle-ci autorisait un meilleur contrôle du déclenchement et de la durée des crises, raccourcissait le délai de survenue et en minimisait l’appréhension, alors que les effets du Cardiazol se révélaient imprévisibles dans l’intensité comme dans la durée des crises.

2. L’ECT est-elle souvent utilisée?

Apparue dans les années trente, la technique a beaucoup été utilisée dans les années cinquante et soixante, à une époque où les médicaments étaient moins nombreux et moins efficaces qu’aujourd’hui. Sa pratique s’est ultérieurement raréfiée au cours des années soixante-dix, une décennie marquée par l’antipsychiatrie à une époque où celle-ci n’était pas encore récupéré et gangrénée par certaines dérives sectaires. Les décennies ultérieures sont caractérisées par un regain d’intérêt vis-à-vis de cette pratique dont la technique s’est parallèlement améliorée, mais dont l’utilisation reste très minoritaire comparée à celle des médicaments psychotropes qui sont aujourd’hui mieux tolérés et plus performants qu’auparavant. 70 000 séances sont pratiquées chaque années en France selon la société française d’anesthésie réanimation en 1999.

3. Comment ça marche?

Les mécanismes d’action de l’ECT restent encore mal cernés. Certaines théories sont avancées notamment celle d’un relargage de neuromédiateurs (la libération de ces substances par les neurones étant perturbée dans les maladies concernées) ou d’une stimulation de la croissance des vaisseaux sanguins dans certaines zones du cerveau, mais personne n’est aujourd’hui en mesure d’élucider les effets thérapeutiques de l’ECT.

4. Quelles en sont les indications?

L’ECT est indiquée dans la prise en charge de certaines formes sévères de troubles de l’humeur (dépression, manie) et de décompensations schizophréniques, notamment dans leur présentation délirantes ou catatoniques. Elle peut être utilisée en première intention en cas de risque vital à court terme (suicide, dénutrition, déshydratation…) compte tenu de sa rapidité d’action mais reste envisagée la plupart du temps après l’échec d’un, de plusieurs traitements médicamenteux de référence, de contre-indication ou d’intolérance à ceux-ci. L’ECT n’est en revanche pas indiquée dans les formes plus modérées de dépression ou certains troubles de la personnalité, notamment borderline, caractérisés par la fréquence de passages à l’acte suicidaires ou auto-agressifs.

5. L’ECT est-elle réellement efficace?

De nombreuses études ont été réalisées en comparaison du placebo qui consiste alors à appliquer les mêmes mesures (anesthésie, curarisation, lieu, personnel) sans utiliser de courant électrique. L’efficacité de l’ECT est bien supérieure à celle du placebo, et même supérieure à celle des médicaments de référence ainsi que plus rapide, d’où son intérêt en cas de risque vital à court terme. Le taux de rémission dans l’épisode dépressif majeur est évalué entre 80 et 90%, y compris après l’échec de deux traitements antidépresseurs bien conduits. Ce taux chute entre 50 et 60% lorsque 3 ou 4 antidépresseurs se sont révélés inefficaces.

6. Quels sont les effets secondaires de l’ECT?

Les effets secondaires observés à court terme sont la confusion postcritique, l’amnésie transitoire, les céphallées, les nausées et douleurs musculaires. Ils disparaissent au maximum dans les heures qui suivent la séance. La confusion peut se prolonger quelques jours, notamment chez le sujet âgé. À moyen terme, l’ECT peut engendrer des troubles mnésiques, de type amnésie antérograde (faits récents) et/ou rétrograde (faits anciens), la première disparaissant constamment, la seconde pouvant persister chez certains patients.

7. Quels sont les risques de l’ECT?

Le taux de mortalité est estimé à 1 sur 10 000 patients traités, soit 2 pour 100 000 séances. Ce risque est comparable à celui de l’anesthésie générale pour les interventions chirurgicales mineures. Le taux d’accident (morbidité) est lui estimé à 1 pour 1300 séances. Il s’agit la plupart du temps de laryngospasme, de traumatisme dentaire, de luxation ou de fracture, de défaillance circulatoire, d’état de mal épileptique, de paralysie des nerfs périphériques, de brûlure cutanée au point d’application des électrodes, ou encore d’apnée prolongée. Avant la mise en place de la curarisation qui permet de relâcher les muscles, ce taux d’accident était de 40%.

8. Quelles sont les contre-indications de l’ECT?

La seule contre-indication absolue est l’hypertension intracrânienne évolutive dont les causes peuvent être multiples. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué au cas par cas, notamment en présence de lésions expansives intracrâniennes, en cas de proximité d’un épisode d’hémorragie cérébrale, d’un infarctus du myocarde récent ou d’une maladie emboligène, en présence d’anévrysmes ou de malformations vasculaires à risque hémorragique, en cas de décollement de rétine ou lors de l’existence d’un phéochromocytome, ces situations représentant la plupart du temps un risque majeur. Les pathologies cardiovasculaires, repiratoires, diabétiques ou thrombotiques sont à évaluer et à équilibrer au préalable. L’ECT n’est pas contre-indiqué chez la femme enceinte et peut même être considéré comme un traitement préférentiel compte tenu des risques médicamenteux pour le fœtus. L’ECT peut ainsi être pratiquée pendant toute la durée de la grossesse sous surveillance obstétricale.

9. Quelles sont les alternatives à l’ECT?

L’ECT est parfois nécessaire mais rarement indispensable. Si celle-ci est refusée par le patient ou non proposée par le médecin lorsqu’elle est indiquée, le patient est exposé à un délai de rétablissement plus long, ce qui implique parfois la persistance d’un risque vital, qu’il soit suicidaire, en rapport avec des comportements auto-agressifs ou un refus de s’alimenter ou de s’hydrater. Les alternatives sont principalement médicamenteuses, bien que cette stratégie ait souvent été tentée sans succès avant d’envisager l’ECT. La psychothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité dans les formes graves des troubles mentaux concernés par l’ECT.

10. Le consentement du patient est-il nécessaire?

A l’instar de l’ensemble des actes médicochirurgicaux, le consentement du patient doit être libre et éclairé, ainsi que renouvelé tous les six mois en cas de cure de maintenance. Ce consentement est recueilli par écrit après avoir délivré une information orale et écrite (fiche patient de l’ANAES). Lorsque l’état du patient ne lui permet pas de donner ce consentement ni de consentir aux soins dans leur ensemble, l’ECT peut être pratiquée après évaluation de la situation par l’équipe médicale et la sollicitation de l’entourage dont le consentement sera recueilli. Il est recommandé aux patients qui ne souhaitent pas bénéficier de l’ECT de l’écrire sous forme de directive prévisionnelle en dehors des phases de manifestation aiguë de la maladie.

11. Comment se déroule l’ECT

Un bilan préalable doit être réalisé et comprend au minimum un électrocardiogramme et la consultation d’un médecin anesthésiste au moins 48 heures avant la première séance. Celui-ci recueille l’histoire somatique du patient et recense notamment les traitements en cours, procède à un examen clinique et complète éventuellement ses investigation par des examens paracliniques tels qu’un bilan sanguin, une radiographie, scanner ou IRM, un fond d’œil ou encore un électroencéphalogramme, le tout à la recherche de contre-indications relatives, absolue ainsi que de risques à prendre en compte. Il recueille enfin le consentement à l’anesthésie du patient. Les séances d’ECT se déroulent dans les locaux d’un service d’anesthésie/réanimation, en présence de personnel (un médecins anesthésiste, un médecin psychiatre et une infirmière) dont l’attitude se veut rassurante et de matériel médical adaptés. L’anesthésiste et son assistant connecte l’équipement qui enregistre les activités cardiaques et cérébrales, la pression artérielle, le taux d’oxygène, injecte l’anesthésique puis la substance curarisante qui relâche les muscles une fois le patient endormi. Le courant électrique est alors délivré par deux électrodes durant quelques secondes et suivi de la crise épileptique qui dure entre 20 et 50 secondes. Quelques minutes plus tard, les effets du curare et de l’anesthésique se dissipent et le patient se réveille sans avoir ressenti la moindre douleur. Après une poursuite de la surveillance sur place, grâce aux équipements et le personnel sur place, le patient peut réintégrer le service de psychiatrie. Les séances durent donc une dizaine de minutes et sont renouvelées deux ou trois fois par semaine. Le nombre total de séances est variable (entre 4 et 20) et fonction de l’amélioration des symptômes. Le courant est parfois délivré par une électrode unique, ce qui permet de diminuer les effets secondaires, mais qui se paye par une efficacité moindre.

12. Que se passe-t-il après la fin des séances?

Le taux élevé de rechute (entre 35 et 80% à six mois) rend nécessaire la mise en place de stratégies thérapeutiques de consolidation. Le relai médicamenteux est mis en place dans un premier temps, le plus souvent à base antidépresseurs et/ou de lithium, et sera remplacé ou complété par des ECT de consolidation en cas d’efficacité insuffisante. Les séances seront ainsi espacées de 1 à 4 semaines sur une période d’environ six mois. Un protocole de maintenance est parfois nécessaire à un rythme d’une séance toutes les 2 à 8 semaines pendant 12 à 24 mois. A l’instar des traitements médicamenteux, l’ECT doit être associée à une prise en charge médicale et psychothérapeutique, au minimum de soutien.

13. Pourquoi tous les psychiatres ne prescrivent-ils pas l’ECT?

Le recours à l’ECT varie en effet grandement d’un psychiatre à l’autre. Les prescripteurs sont le plus souvent de sexe masculin, plutôt formés dans les années soixante ou quatre-vingt, davantage tournés vers une approche médicamenteuse que psychothérapeutique et pratiquent plutôt en clinique privée ou dans les centre hospitalo-universitaires dont le recrutement est surtout orienté vers les troubles de l’humeur. La plupart d’entre eux ont constaté l’efficacité de l’ECT chez des patients gravement déprimés pour qui les autres traitements s’étaient révélés inefficaces et pensent logiquement que les bénéfices sont supérieurs au risques, notamment suicidaire. Les non prescripteurs et récalcitrants sont plutôt formés dans les années soixante-dix marquées par l’antipsychiatrie et considèrent volontiers l’ECT comme un traitement dégradant voire inhumain qui devrait appartenir au passé. Ceux-ci en déplorent les effets secondaires qu’ils estiment sévères, souvent ignorés par leurs confrères et suspectent l’ECT de provoquer des dommages cérébraux irréversibles. Ils considèrent enfin que l’efficacité de cette méthode n’est pas un argument suffisant pour compenser ses effets néfastes et que celle-ci devrait être abandonnée.

14. Quelle est l’opinion des patients?

La proportion d’entre-eux qui jugent l’ECT utile varie de 30 à 80%, les taux de satisfaction les plus bas ayant probablement été obtenus dans les études menées par les patients tandis que les proportions les plus élevées semblent provenir d’enquêtes menées par les médecins. La plainte la plus fréquente porte sur les pertes de mémoires occasionnées.

 

Références :

Indications et modalités de l’électroconvulsivothérapie (ANAES, 1998)

Information on ECT (The Royal College of Psychiatrists, 2010)

Pratique de la sismothérapie (A. Bottéro, 2000)

Histoire de la psychiatrie : Les débuts de la sismothérapie (A. Bottéro, 1998)

Actualités de l’utilisation de l’électroconvulsivothérapie en psychiatrie (David Szekeli, 2008)

Update on ECT (Max Fink, 2008)