Les psychotropes ont mauvaise réputation, ce qui paraît légitime compte tenu des effets secondaires parfois invalidants, de l’incertitude quant à leur mécanisme d’action, des conflits d’intérêt ou encore de l’absence de réel test diagnostique pour les maladies mentales. Ces médicaments psychiatriques ont également la réputation d’être moins efficaces que les autres, or ce n’est pas ce que constate une équipe allemande qui publie ce mois ci dans le British Journal of Psychiatry un article relayé par The Mental Elf.
À partir des données recueillies sur une centaine de méta-analyses, 16 psychotropes sont comparés à 48 médicaments utilisés pour traiter différentes maladies « physiques », notamment l’hypertension artérielle, l’asthme, le diabète l’hépatite C etc.
Il en ressort que les psychotropes sont en moyenne aussi efficaces que les autres médicaments. L’efficacité partielle ou la persistance de symptômes sous traitement n’a en effet rien de spécifique à la psychiatrie, tout comme la mauvaise observance thérapeutique par ailleurs…
Les psychotropes ne sont donc toujours pas la panacée, mais ils soignent…
Les manifestations neurologiques regroupées sous le terme parkinsonisme demeurent les effets secondaires les plus fréquents, les plus invalidants, et les plus stigmatisants causés par les neuroleptiques. Il n’est hélas pas rare que certains cliniciens associent leur survenue et l’efficacité du traitement, alors qu’il s’agit plutôt d’un signe de surdosage. Ils proviennent, comme dans la maladie de parkinson, de la diminution de l’activité dopaminergique dans le cerveau, un phénomène qui permet autant la régression de certains symptômes (agitation, hallucinations etc.) qu’il peut entraver un fonctionnement neurologique normal. Si les antipsychotiques les plus récents semblent moins néfastes à ce niveau, ils n’épargnent pas pour autant les patients de ce parkinsonisme qui survient volontiers sous des formes plus discrètes et insidieuses. Ces effets extrapyramidaux demeurent par ailleurs les plus grands pourvoyeurs de la fameuse « allure schizophrénique ». Il suffit souvent d’une simple dose de neuroleptique pour transformer n’importe quel sujet en « zombie », d’où l’importance de ne pas les prescrire à la légère au risque d’un étiquetage diagnostique erroné et durable.
Ces effets extrapyramidaux peuvent très approximativement être classés dans trois catégories :
L’akinésie
Il s’agit d’une atteinte de l’initiation des mouvements volontaires. Ces derniers ralentissent (bradykinésie) et se font d’autant plus rares que l’effet est prononcé. À la difficulté de cette mise en route s’associe la peur de ne pas pouvoir interrompre la séquence de mouvement entamée, avec pour résultat la fameuse marche à petits pas, volontiers ponctuée de ralentissements et de piétinements, et privée du balancement des bras. La coordination peut également s’en trouver altérée, ceci se traduisant par la difficulté à réaliser des mouvements alternatifs des membres supérieurs (les marionnettes). Les mouvements faciaux sont aussi concernés, avec une augmentation de latence des réponses verbales, un visage peu expressif jusqu’au faciès figé et peu réactif à la production de salive. Cette akinésie est volontiers décrite par les patients comme une véritable contrainte motrice assimilable à une sorte de « camisole chimique ».
Les dyskinésies
Il s’agit de mouvements anormaux et involontaires, qui surviennent le plus souvent sous la forme de tremblements de repos au niveau de l’extrémité des membres et dont l’intensité reste évidemment variable : d’une trémulation à peine perceptible à des secousses extrêmement invalidantes. La manifestation la plus classique reste le fameux tremblement du pouce qui donne l’impression de rouler de la mie de pain ou de compter de la monnaie. En cas de localisation bucco-faciale, un mâchonnement peut s’associer à des mouvements incessants de la langue (protrusion/retrusion) et des lèvres (succion) ou encore à un bruxisme (grincement des dents). Il est également possible d’observer une atteinte au niveau du tronc (oscillations, hochements rythmés de la tête etc.) ainsi que des muscles respiratoires (sifflement, souffle court).
La dystonie
Il s’agit d’une atteinte de la tonicité musculaire, qui entraine des contractions involontaires et prolongées, parfois jusqu’à la contracture. L’atteinte oculaire peut aller du blépharospasme (fermetures répétitives des paupières) à l’impressionnante mais beaucoup plus rare crise oculogyre (yeux révulsés vers le haut). Au niveau de la sphère bucco-laryngée, les complications peuvent concerner l’élocution (dysarthrie), la déglutition ou la respiration (trismus ou spasme du larynx) sans parler des douleurs musculaires occasionnées, notamment au niveau cervical (torticolis). Dans les formes aigues les plus graves, le pronostic vital est parfois engagé et nécessite des mesures d’urgence.
Les correcteurs
Il s’agit des molécules utilisées pour atténuer certains effets secondaires des neuroleptiques, les plus couramment prescrites demeurant les spécialités anticholinergiques (Lepticur®, Akineton®, Artane®, Parkinane®). Celles-ci sont indiquées en urgence dans les formes aigues de dystonie mais peuvent également être indiquées au long cours en association aux neuroleptiques pour lutter contre certains effets extrapyramidaux. Autrefois prescrites de façon systématique, elles ne devraient plus l’être aujourd’hui, notamment car les neuroleptiques les plus récents sont globalement mieux tolérés sur le plan psychomoteur. Par ailleurs, ces anticholinergiques n’ont jamais été miraculeux : leur efficacité ne concerne pas tous les effets secondaires (surtout la rigidité, les tremblements et les spasmes) et ils provoquent eux-mêmes des effets indésirables (sècheresse buccale, constipation, vertiges, troubles visuels, amnésie antérograde, confusion pour les plus fréquents). Les benzodiazépines peuvent également être employées, leurs propriétés myorelaxantes se révélant efficaces sur certaines dystonies.
Le meilleur moyen de chasser des effets secondaires reste de supprimer ou de diminuer le médicament qui en est à l’origine, ou ceux qui peuvent les aggraver. Les tremblements peuvent notamment augmenter lorsque les neuroleptiques sont associés à certains antidépresseurs (tricycliques) ou quelques régulateurs de l’humeur (valproate, lithium). La mise en place d’un correcteur, quel qu’il soit ne doit être envisagée qu’après avoir éliminé toute possibilité d’agir sur la cause des effets secondaires. Les neuroleptiques les moins pourvoyeurs d’effets extrapyramidaux en France sont la clozapine (Leponex®), la quétiapine (Xeroquel®) et l’aripiprazole (Abilify®).
Les dyskinésies tardives
Celles-ci n’apparaissent que plusieurs mois au moins après l’introduction ou l’interruption des neuroleptiques. Il s’agit la plupart du temps de mouvements involontaires de la région bucco-linguo-masticatrice, rythmiques et stéréotypés, tantôt lents et continus (athétoïdes), tantôt rapides et non répétitifs (choreiformes). Ces symptômes concernent entre 5 et 20 % des patients ayant reçu des antipsychotiques au long cours, surviennent plus volontiers chez les femmes ou les personnes âgées, avec certains neuroleptiques plutôt que d’autres, et plus souvent lorsque les doses reçues sont élevées. À la différence des autres effets extrapyramidaux, les dyskinésies tardives persistent des mois, voire des années après l’arrêt du traitement et ne sont guère sensibles aux correcteurs classiques anticholinergiques.
Parmi les nombreux effets secondaires attribuables aux neuroleptiques, l’akathisie demeure certainement le plus trompeur, et souvent le plus dommageable. Souvent réduite à une « impatience pathologique » ou à l’impossibilité de rester immobile qui n’est que l’une de ses potentielles conséquences motrices, l’akathisie serait mieux résumée par une surexcitation globale, et notamment émotionnelle.
Des présentations trompeuses
Ceux qui en ont un jour subi les effets décrivent l’une des pires expériences de leur vie : une sensation intense d’inconfort associée à un sentiment de perte de contrôle, le tout pouvant favoriser toutes sortes de complications plus ou moins graves.
L’illustration la plus typique est ce besoin presque impérieux de marcher, de déambuler pour soulager une impatience qui rend impossible la moindre immobilité prolongée. Or ces symptômes typiques ne sont que rarement isolés, et peuvent être absent dans les nombreuses formes plus discrètes d’akathisie qui surviennent depuis l’avènement des neuroleptiques atypiques.
L’akathisie se retrouve également à l’origine d’une exaltation parfois massive de certaines émotions négatives telles que l’anxiété, l’irritabilité, la dysphorie et la colère, dont les conséquences sur le plan comportemental se révèlent variables et parfois dramatiques : agitation, agressivité, impulsivité, fugue, raptus suicidaire…
Ces nombreuses présentations incitent volontiers les soignants, l’entourage, voire le patient lui-même à considérer que cette aggravation est le fait de la maladie qui l’a conduit à se faire soigner plutôt qu’un effet secondaire du traitement. Celui-ci est alors volontiers augmenté dans l’espoir de faire cesser les symptômes sans que l’hypothèse de l’akathisie ne soit évoquée, ce qui ne constitue guère la solution idéale.
En guise d’exemple, il n’est pas rare d’entendre au sujet de l’aripiprazole (Abilify®), même de la part de grands cliniciens, que celui-ci provoque de l’excitation, de l’angoisse, voire des accès maniaques ou délirants (étrange pour un neuroleptique…). Or il se trouve que cet aripiprazole est également un grand pourvoyeur d’akathisie, ce qui, combiné à son profil peu voire non sédatif, aboutit volontiers à ce genre de tableau.
Comment la démasquer?
Avant de la démasquer, il s’agirait déjà d’y penser, et bien avoir en tête ce chevauchement parfois complexe et flou entre les symptômes de l’akathisie et ceux de nombreuses maladies psychiatriques. Il n’existe pas de méthode distinctive miraculeuse mais les critères pour la recherche du DSM représentent une base diagnostique plutôt fiable à ce niveau.
Les voici dans la quatrième version révisée :
Critères de recherche pour l’akathisie aiguë induite par les neuroleptiques
A. Apparition de plaintes subjectives d’impatience après la prise d’un traitement neuroleptique
B. Au moins l’un des symptômes suivants est observé :
(1) Mouvements d’impatience ou balancement des jambes
(2) Balancement d’un pied sur l’autre en position debout
(3) Besoin de marcher pour soulager l’impatience
(4) Incapacité à rester assis ou debout sans bouger au-delà de quelques minutes
C. Les symptômes des critères A et B surviennent dans les 4 semaines qui suivent le début ou l’augmentation des doses d’un traitement neuroleptique ou bien la réduction d’un traitement médicamenteux visant à traiter (ou à prévenir) des symptomes extrapyramidaux aigus (p.ex., les anticholinergiques).
D. Les symptômes du critère A ne sont pas mieux expliqués par un troubles mental (p. ex., la Schizophrénie, le Sevrage à une substance, l’agitation d’un Épisode dépressif majeur ou d’un Épisode maniaque, l’hyperactivité d’un Déficit de l’attention/hyperactivité). Les arguments en faveur d’un trouble mental sont notamment la survenue de symptômes avant la prise de neuroleptiques, l’absence d’amélioration sous traitement pharmacologique (p. ex., la réduction de la dose de neuroleptiques ou l’administration d’un médicament visant à traiter l’akathisie n’entraine pas d’amélioration).
E. Les symptômes du critère A ne sont pas dus à une substance non neuroleptiques ou à une affection neurologique ou à une autre affection médicale générale. Les arguments en faveur d’une affection médicale générale sont notamment la survenue des symptômes avant la prise de neuroleptiques ou l’aggravation des symptômes en l’absence de changement du traitement médicamenteux.
Il semble évident que le meilleur argument en faveur de cette akathisie reste chronologique, celle-ci devant être évoquée devant toute aggravation de l’état d’un patient après instauration d’un traitement neuroleptique.
Comment s’en débarrasser?
Là également, il n’existe pas à ce jour de solution miraculeuse. La meilleure reste l’arrêt total et définitif du traitement neuroleptique en cause. Celui-ci pourra être remplacé si nécessaire par un autre sans pouvoir garantir du retour ou non de cet effet secondaire. L’intensité de l’akathisie demeurant dose dépendante, une diminution du traitement peut également apporter un soulagement plus ou moins partiel.
Certaines molécules dévoilent un effet correcteur mais ne doivent être envisagée qu’en cas d’impossibilité d’interrompre le traitement neuroleptique. Les anticholinergiques, les beta-bloquants tels que le propranolol (Avlocardyl®) ou encore les benzodiazépines comme le lorazepam (Temesta®) peuvent se révéler efficaces à conditions que soit mis en balance les bénéfices et risques d’une telle prescription.
Diagnostiquer, prendre en considération et traiter cette akathisie reste une démarche essentielle en psychiatrie, notamment en vue de prévenir certaines complications telles que l’automédication (l’alcool est hélas aussi un correcteur efficace) ou l’interruption brutale d’un neuroleptique par le patient avec les risques de rechute qui y sont liés.
Quels neuroleptiques sont concernés?
Ils le sont tous, les anciens comme les nouveaux, ces derniers provoquant des akathisies plus discrètes mais pas forcément moins dangereuses. Les variations interindividuelles entrainent une grande difficulté à prévoir cet effet secondaire avant la mise en place d’un traitement. Il est donc essentiel d’aller le traquer (tout comme les autres effets secondaires) sans attendre que le patient s’en plaigne. Un tableau répertoriant les principaux effets secondaires des neuroleptiques est disponible ici.
Et le syndrome des jambes sans repos?
Il s’agit d’un autre trouble à envisager comme diagnostic différentiel et que l’on différencie de l’akathisie grâce à plusieurs critères :
Absence d’exposition aux neuroleptiques
Symptômes limités aux membres inférieurs
Présence de symptômes sensoriels associés (paresthésies, chaud/froid, douleur etc.)
Myoclonies (mouvements brusques, involontaires et de faible amplitude)
Troubles du sommeil
Aggravation vespérale, voire manifestations uniquement le soir
David Healy est psychiatre, historien de la psychiatrie, chercheur en psychopharmacologie, et directeur du North Wales Department of Psychological Medicine, College of Medicine, Cardiff University, Bangor, Royaume-Uni. Il est internationalement connu pour ses recherches et écrits sur les psychotropes.
Ce cher David Healy est également l’une des plus grosses bêtes noires de l’industrie pharmaceutique dont il ne cesse de dénoncer l’influence néfaste sur la médecine. Parmi les principaux acteurs du débat mêlant Prozac® et suicide, il est également de ceux qui dénoncent depuis longtemps les conflits d’intérêts dans les milieux académiques concernés. S’il peut donc être considéré comme l’un des scientifiques les plus indépendants, sa longue croisade semble l’avoir conduit bien loin d’une certaine neutralité, ce qui se ressent inévitablement à la lecture de ce livre.
Il s’agit pourtant d’un ouvrage admirable, parmi les plus intéressants de la dernière décennie, du moins en ce qui concerne la psychiatrie. Tout bon prescripteur de psychotropes devrait l’avoir lu au moins deux fois dans sa vie, sinon davantage, même si cela compensera difficilement l’influence de nos visiteuses préférées. L’auteur nous incite évidemment à relativiser les effets thérapeutiques des psychotropes. Certaines informations sont certes déjà répandues mais gagneraient à l’être davantage : des antidépresseurs à peine plus efficaces que le placebo ou des antipsychotiques atypiques qui ne représentent finalement qu’un progrès limité par rapport aux neuroleptiques classiques, notamment en matière d’effets secondaires, le tout étant camouflé à la perfection par nos laboratoires préférés qui sont trop souvent au centre de la formation continue et pour qui l’enfance troublée constitue un investissement aussi durable que lucratif. David Healy s’appuie judicieusement sur une perspective historique et sur quelques études trop vite oubliées pour appuyer son entreprise de démystification.
Face à une nosographie en perpétuelle évolution, à des maladies dont les limites demeurent floues, et avec une pharmacopée globalement peu spécifique, la prescription en psychiatrie devient un exercice extrêmement complexe, sans parler des variations interindividuelles et les problèmes de sevrage. Ceux-ci, tout comme certains effets secondaires, sont encore trop souvent assimilés à des symptômes de la maladie pour laquelle le médicament est prescrit. S’il faut certainement s’inquiéter d’une tendance à médicaliser les états d’âme, nous ne devons pas oublier qu’il existe encore beaucoup de vrais malades non diagnostiqués et non (ou mal) traités. Il conviendra donc de s’approcher d’une sorte de juste milieu, pile entre diabolisation et idéalisation du médicament, ce qui n’est peut-être pas suffisamment précisé dans ce livre : un médicament n’est ni miraculeux, ni démoniaque, et doit être manipulé avec une pleine conscience de la balance bénéfices/risques. Et par-dessus tout, il apparait primordial de prendre en compte le point de vue du patient et de l’informer au maximum, celui-ci restant le premier concerné par les effets des médicaments.
FICHE TECHNIQUE ISBN :978-2-8101-0116-0 Date de parution :11/2009 Format (l x h) :170 x 240 mm Référence :10116 Nombre de pages :352 Langue de publication :Français Marque/Éditeur :ELSEVIER
La question de la prescription excessive de médicaments psychiatriques en France comme en Belgique revient de plus en plus fréquemment sur la place publique. Dans ce contexte, cet ouvrage apporte une information sur chaque classe de médicaments à la fois très complète et indépendante de celle fournie par les firmes pharmaceutiques. Il replace la psychopharmacologie dans sa dimension historique, fait le point sur la réalité des connaissances actuelles en matière de psychotropes : leurs effets réels et leurs risques potentiels dans la pratique clinique. Certaines alternatives aux traitements médicamenteux sont également abordées. Adapté au lectorat francophone par une mise en concordance de la dénomination commune internationale des médicaments avec les noms de marques vendus en France, en Suisse, en Belgique et au Canada, cette traduction tient également compte des différences de pratique entre les mondes francophone et anglo-saxon. Il est destiné à la fois aux prescripteurs et aux professionnels qui travaillent avec les personnes prenant des médicaments psychiatriques.
SOMMAIRE
1. Introduction.
I – La gestion des psychoses.
2. Les antipsychotiques. 3. Les effets indésirables des antipsychotiques et leur gestion.
II – La gestion de la dépression.
4. Les antidépresseurs. 5. Les effets indésirables des antidépresseurs.
III – La gestion des troubles bipolaires.
6. La gestion des troubles bipolaires aigus. 7. Les stabilisateurs de l’humeur.
IV – Les médicaments psychiatriques chez les enfants.
8. Les médicaments psychiatriques chez les enfants.
V – La gestion de l’anxiété.
9. Les troubles anxieux. 10. Les benzodiazépines. 11. L’anxiolyse et le système sérotoninergique. 12. Les bêtabloquants et l’anxiété.
VI – La gestion des troubles du sommeil et de l’insomnie.
13. Les troubles du sommeil et l’insomnie. 14. La gestion non pharmacologique de l’insomnie. 15. Les hypnotiques. 16. Les sédatifs.
VII – La gestion des déficits cognitifs.
17. L’amélioration des performances cognitives dans les démences. 18. L’amélioration des performances cognitives et la neuroprotection.
VIII – La gestion des difficultés sexuelles.
19. Les différents types de difficultés sexuelles. 20. Les effets des médicaments sur les différents aspects des fonctions sexuelles.
IX – La gestion de la dépendance et du syndrome de sevrage.
21. La dépendance physique de type 1. 22. La dépendance physique de type 2. 23. La dépendance physique de type 3.
X – Le consentement, l’abus et la responsabilité.
24. Le consentement. 25. L’abus pharmacologique. 26. La responsabilité. XI – Le commerce de la tranquillité. 27. L’industrie éthique. 28. La psychiatrie biaisée par les preuves. 29. La commercialisation des désordres psychiatriques. 30. Des soins de santé à Pharmageddon.
restreindre l’indication de Mépronizine® à l’insomnie occasionnelle chez l’adulte lorsque le rapport bénéfice / risque des benzodiazépines ne paraît pas favorable ;
limiter la prise du médicament à 1 comprimé par jour avant le coucher, pour une durée de traitement de 2 à 5 jours
déconseiller l’utilisation de Mépronizine® chez le sujet âgé, en particulier de plus de 75 ans, en raison du risque de sédation et/ou de sensations vertigineuses pouvant favoriser les chutes
réduire la taille du conditionnement à 5 comprimés par boîte, afin de limiter les risques de toxicité aigüe en cas de surdosage. Cette dernière mesure devrait avoir lieu début 2011.
Hélas, ces mesures n’ont pu empêcher la persistance des risques d’intoxication volontaire et de mésusage observés avec ce médicament, en particulier dans la population âgée.
La pharmacopée hypnotique se réduit donc drastiquement, laissant patients et praticiens face à des recommandations non médicamenteuses bien louables et à recommander systématiquement mais très difficilement applicables chez de nombreux patients, notamment en psychiatrie. Doit-on piocher dans les substances qu’il nous reste, au risque de voir celles-ci également retirées un jour sous prétexte que certains praticiens les prescrivent mal, que certaines personnes âgées en abusent, ou encore que certains patients se suicident avec? Les plus révoltés d’entre nous auront vite fait de reconstituer ces deux spécialités dont les différents constituants sont d’autres médicaments toujours disponibles sur le marché (benzodiazépines, antihistaminiques, neuroleptiques, carbamates).
Remercions l’AFSSAPS de nous rappeler les règles élémentaires d’hygiène du sommeil mais :
Il s’avère difficile de ne rester au lit que pour dormir en cas de dépression sévère et de clinophilie, tout comme d’éviter les siestes longues en cas de prise d’un traitement antipsychotique très sédatif, sans parler de l’exercice physique régulier dans ce cas de figure. Régulariser les heures de lever et de coucher reste recommandé mais difficile à obtenir dans le trouble bipolaire sans soutien hypnotique. Quant à ce qui est de limiter le bruit dans la chambre à coucher chez quelqu’un qui entend des voix…
Tous ces symptômes ne s’amendent parfois pas en quelques jours, ni en trois semaines…
ALIÉNISTE & ROCKOLOGUE 