Adieu Noctran®

Actualité, Effets secondaires, Hypnotiques, Médicaments, Publications, Revues Pro, Troubles du sommeil, Troubles psy

Ce médicament hypnotique, plus communément appelé somnifère, ne sera plus commercialisé dans quelques mois. Les raisons de ce retrait d’AMM (autorisation de mise sur le marché) sont précisées dans le petit courrier qui nous est délicatement adressé :

L’association de trois substances actives expose les patients à un cumul des risques d’effets indésirables.
La persistance d’un mésusage est constatée, notamment au sein de la population âgée.
Un risque, potentiellement fatal, est encouru par le patient en cas de surdosage volontaire.

Ce courrier, rédigé dans un français contestable, irritera certainement de nombreux psychiatres prescripteurs et beaucoup de patients pour lesquels le Noctran®
reste le seul psychotrope garantissant quelques heures de sommeil.

Loin de moi l’idée de négliger le risque encouru par les personnes âgées et les suicidant, deux catégories de population qui frôlent souvent la mort sans pour autant la mériter plus que les autres. La présence de trois substances conduit certes les patients à cumuler les effets secondaires, mais ceux-ci se retrouveront probablement à cumuler d’autres molécules, s’ils ne le font pas déjà. L’association d’une benzodiazépine (ici le clorazepate dipotassique autrement connu sous le nom Tranxène®) et de deux antihistaminiques est fréquemment constatée sur les ordonnances de patients suivis en psychiatrie, notamment car ces effets antihistaminiques sont manifestées par certains antipsychotiques, anxiolytiques ou antiallergiques.

Parvenir à prescrire les hypnotiques de manière règlementaire sans dépasser les 2 à 5 jours dans insomnie « occasionnelle » ou 2 à 3 semaines pour l’insomnie « transitoire », chez tous les patients, demeure mission impossible en psychiatrie. Pour la plupart des patients, cette insomnie secondaire est chronique et parfois réfractaire à la plupart des hypnotiques de première intention.

Je remercie notre gentille correspondante de nous rappeler les règles hygiéno-diététiques suivantes : réduction des excitants (café, tabac), phytothérapie, TCC, rapprochement des consultations, prescription d’avis spécialisés, d’hospitalisation si nécessaire… Hélas, ces mesures ne sont ni miraculeuses, ni réalisables par la grande majorité des patients.

Le Noctran® est aujourd’hui prescrit de façon adaptée chez des patients qui l’utilisent de manière responsable. Ce sont eux qui vont payer ce retrait d’AMM…

Nous remercions donc l’AFSSAPS : Noctran® 10 mg comprimé sécable : retrait de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à compter du 27 octobre 2011 – Communiqué de presse

Commission Nationale de Pharmacovigilance du 3 mars 2011 (03/05/2011)

Nouveau n’est pas toujours meilleur…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Modernité n’est toujours synonyme de supériorité. Voici quelques études qui plairont aux plus réactionnaires d’entre nous.

La rispéridone à libération prolongée est tout d’abord comparée aux neuroleptiques conventionnels de forme retard chez 8310 patients schizophrènes (2712 contre 6523). Les résultats sont plutôt en faveur des vieux traitements dont l’interruption, quelle qu’en soit la cause, est beaucoup plus tardive (792 jours contre 433). Chez les 969 patients initialement sous neuroleptique retard dont le traitement est remplacé par la rispéridone LP, le nombre de réadmission et de journées d’hospitalisation augmente significativement. N’oublions pas que le prix constitue aussi un argument en faveur des anciens traitements…

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Older antipsychotics trump newer agents for schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Dans une autre étude, l’efficacité des antipsychotiques sur les symptômes dépressifs dans la schizophrénie est évaluée chez 1460 patients après 18 mois de traitement. Aucune différence n’est retrouvée entre les patients traités par la perphénazine (ancien neuroleptique de la classe des phénothiazines) et ceux traités par les antispychotiques de deuxième génération suivants : olanzapine, quétiapine, risperidone et ziprazidone. Si les vertus antidépressives de ces derniers sont souvent vantés par les laboratoires qui les commercialisent, elles ne semblent pas surpasser celles de leurs ancêtres. En revanche la quétiapine se montre visiblement plus efficace que la rispéridone chez les patients présentant un épisode dépressif caractérisé, ce qui confirmerait presque une promesse du laboratoire concerné.

Addington DE and al. Impact of second-generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2011 Jan;72(1):75-80.

La clozapine est le plus ancien des antipsychotiques de deuxième génération mais aussi le plus efficace. En raison d’un effet secondaire parfois grave (neutropénie), sa mise en place nécessite de grande précaution, notamment une surveillance biologique hebdomadaire puis mensuelle, et il n’est réservé qu’aux pathologies schizophréniques réfractaires, soit après l’échec de deux traitements bien conduits. Si certains auteurs estiment que 30 % des schizophrènes sont des candidats potentiels à la clozapine, seuls 2 à 3% en bénéficient réellement aux États-Unis. Sur un échantillon de 7035 patients récemment diagnostiqués, les antipsychotiques les plus prescrits sont dans l’ordre : l’aripiprazole (1175), la quétiapine (1161), la rispéridone (1127), les formes à libération prolongée (1078), l’olanzapine (663), l’halopéridol (559), la ziprazidone (333), la palipéridone (253), la fluphénazine (199) et enfin la clozapine (144 soit 2%). Le patient typiquement mis sous clozapine est un jeune homme blanc avec des dépenses de santé plus élevées. Selon les auteurs, la réticence à instaurer ce traitement pourrait bien constituer une perte de chance pour de nombreux patients.

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Clozapine rarely prescribed for refractory schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Enfin, une étude compare le lithium et le valproate chez 4000 patients bipolaires danois entre 1995 et 2006. Les résultats sont en faveur du lithium, moins interrompu, moins remplacé, moins associé à d’autres psychotropes et associé à un taux d’hospitalisation plus bas. Les risques d’intoxication ou d’atteinte rénale nécessite une surveillance accrue lors de la prescription de lithium, ce qui incite beaucoup de praticiens à préférer le valproate pourtant moins efficace. Le rapport bénéfice/risque doit évidemment être évalué au cas par cas.

Kessing LV and al. Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br J Psychiatry. 2011 May 18.

Un psychotrope vaut mieux que deux (de la même classe).

Effets secondaires, Médicaments, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Quelques publications récentes plaident en faveur de la bonne vieille monothérapie, que ce soit en matière de dépression, de trouble bipolaire ou de schizophrénie.

Pour commencer, plus de six cent patients déprimés ont été répartis en trois groupes : le premier destiné à une monothérapie antidépressive par escitalopram (Seroplex), le deuxième à une bithérapie associant escitalopram et bupropion (Zyban), le troisième à une autre bithérapie associant venlafaxine et mirtazapine (Norset). Aucune différence n’a été retrouvée en matière de rémission ou de réponse à 12 et à 24 semaines de traitement tandis que le risque d’effet secondaires semble accru avec l’association venlafaxine/mirtazapine.

Rush A, et al. Combining Medications to Enhance Depression Outcomes (CO-MED): acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. Am J Psych 2011 May 2; DOI: 10.1176/appi.ajp.2011.10111645.

Une centaine de patients schizophènes traités par plusieurs antipsychotiques ont été répartis en deux groupes : le premier visait à réduire le traitement à une monothérapie, le second à conserver cette polythérapie. Six mois plus tard, les interruptions de traitement étaient plus fréquentes dans le premier groupe (31 % contre 14 %). En revanche, aucune différence n’a été retrouvée quant aux symptômes de la maladie. Sur le plan des effets secondaires, une perte de poids a été constatée dans le premier groupe et une prise de poids dans le second.

Essock SM et al. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psychiatry Am J Psychiatry 2011; 168:702-708.

Enfin, 283 patients bipolaires traités par des régulateurs de l’humeur (anticonvulsivants ou antipsychotiques) ont été répartis en deux groupes : les patients du premier bénéficiaient d’une adjonction de lithium tandis que ceux du second groupe conservaient leur traitement tel quel. Aucune différence n’a été retrouvée au niveau des symptômes mais les effets secondaires se sont révélés plus importants dans le premier groupe.

Calabrese JR. Lithium treatment moderate dose use study — A randomized comparative effectiveness trial of the adjunctive use of lithium. APA 2011.

Les accidents de la psychiatrie française

Prise en charge, Revues Pro

Le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) sur les accidents en psychiatrie fait déjà couler beaucoup d’encre et de pixels. Certains brandissent, comme le CCDH, les drames et dysfonctionnements pour les généraliser à l’ensemble de la psychiatrie tandis que d’autres s’insurgent, notamment le Collectif des 39, contre ce qu’ils considèrent comme un appui gouvernemental prônant l’évolution vers une psychiatrie sécuritaire et stigmatisante. Si viser le risque zéro peut effectivement s’avérer préjudiciable à la majorité des patients, proclamer que ces évènements parfois gravissimes, et qualifiés d’exceptionnels, sont un mal nécessaire à l’humanisme et à la liberté de ces mêmes patients relève de la contrevérité la plus abjecte. Entre caricature, stigmatisation, démagogie, manipulation et lâcheté, rares sont les réactions sages et pertinentes.

Je me limiterai donc à sélectionner les données que je considère pertinentes dans ce rapport et qui ont été récoltées sur les cinq dernières années :

DONNÉES

86 % des patients sont suivis en ambulatoires
60 % des lits d’hospitalisation ont été fermés depuis 30 ans
Augmentation du nombre d’hospitalisations sans consentement (HO + HDT = 80 000 par an)
Une vingtaine d’homicides (ou tentatives) et une dizaine d’agressions sexuelles déclarées en cinq ans
Entre 20 et 70 agressions physiques de personnel par an et par établissement ayant entrainé un arrêt maladie
Agressions entre patients fréquentes mais mal recensées
Entre 8 000 et 14 000 fugues par an de patients hospitalisés sans consentement

La dangerosité est mal évaluée (grilles d’évaluation notamment peu utilisées en France), favorisée par le non-respect du droit des patients (confinement, négation de la vie privée et utilisation abusive des chambres d’isolement) et par l’attitude incohérente des hôpitaux vis-à-vis des addictions (dépenses liées au tabac, trafic de cannabis et d’alcool dans les hôpitaux). Les violences sont également favorisées par le fait que les hôpitaux sont mal aménagés et peu surveillés, que les patients sont mélangés de façon inappropriée, que les ruptures thérapeutiques totales ou partielles sont fréquentes après les sorties, tout comme la reprise de consommation de drogue et d’alcool, et que les RDV au CMP sont trop espacés.

Contrairement à une idée répandue, ce ne sont pas les effectifs de personnel qui font défaut, sauf exception localisée : le nombre de médecins employés dans les CHS a régulièrement augmenté au plan national depuis 1989 et si le nombre d’infirmiers a diminué, il l’a fait dans des proportions moindres que la baisse du nombre de lits, ce qui a permis une croissance régulière du nombre de soignants par lits. En revanche, la charge de travail des infirmiers en hospitalisation complète s’est alourdie et surtout le temps de présence des personnels a été réduit. L’IGAS a constaté à plusieurs reprises une présence médicale manifestement insuffisante dans certains établissements. L’absentéisme des personnels soignants atteint parfois des niveaux inquiétants, les accords de réduction du temps de travail ont été négociés dans certains établissements de façon anormalement libérale et réduisent un temps de travail que viennent grignoter les trop nombreuses pauses des fumeurs. Enfin, dans certaines régions, le cumul d’emploi touche certaines catégories du personnel qui travaille de nuit et affaiblit leur vigilance. Par ailleurs, la formation initiale des infirmiers à la prise en charge des malades mentaux est mise en cause, car elle ne prévoit pas de module spécifique à la prévention et à la gestion des situations d’agressivité en psychiatrie. Ce constat est également valable pour les personnels plus expérimentés, qui n’ont toujours pas acquis les bons réflexes pour faire face à une situation difficile ou appris à contrôler leurs émotions envers les patients.

PROPOSITIONS

L’apparente rareté des conséquences graves a tenu lieu d’excuse face aux dysfonctionnements et les propositions d’amélioration ont été critiquées comme abusivement sécuritaires. Or la sécurité et la qualité des soins ne sont pas des notions opposées. Le respect des malades contribue à la prévention de la violence. Il ne faut pas demander à l’hôpital, à son directeur et à ses médecins (obligation de moyens, pas de résultats) plus qu’ils ne peuvent donner.

Créer de véritables sas d’entrée avec emploi de badges électroniques pour un contrôle des accès.
Équiper les personnels des dispositifs de protection du travailleur isolé
Mettre en place des moyens de distraction des patients hospitalisés
Remplacer les chambres collectives par des chambres individuelles, créer les infrastructures de pédopsychiatrie qui manquent, reconstruire les locaux dégradés en conciliant thérapie et sécurité.
Réorganiser les unités hospitalières pour éviter les cohabitations forcées et inappropriées
Élaborer et mettre en œuvre de bonnes pratiques pour les victimes d’agression sexuelle, la contention, les procédures de sortie et le suivi ambulatoire.
Former spécifiquement les nouvelles recrues à prévenir et gérer les situations d’agressivité.
Améliorer la communication avec les malades (information sur les droits, obligations, risques liés à leur conduite et respecter si possible leur choix), leur entourage (recueillir leur avis avant, pendant, après l’hospitalisation et en tenir compte) et d’autres professionnels appelés à intervenir (maires, police, gendarmerie, pompiers…).

Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter (version complète du rapport de l’IGAS)

Un enfant de neuf ans à l’hôpital psychiatrique?

Grand Public, Hospitalisation

Pour ce qui est de la corporation des psychiatres, elle est plutôt scandalisée, au même titre que les soignants et le reste de l’opinion publique. Il s’agit d’une décision de justice, le placement ayant été ordonné par un juge qui laisse ainsi à l’établissement la responsabilité d’accueillir ce jeune enfant dans les meilleures (ou moins mauvaises) conditions.

L’hospitalisation de patients mineurs dans les services pour adultes reste hélas un phénomène fréquent en France, même si en général à un âge plus tardif. La plupart des lits d’hospitalisation pour mineurs ayant été fermés, les enfants ou adolescents dont l’état nécessite un séjour hospitalier temporaire sont souvent placés chez les adultes, faute de moins pire solution. Hélas, une fois admis, la nouvelle solution la moins pire se révèle de les isoler des patients adultes dont on peut imaginer que le contact ne soit pas forcément bénéfique. Ces enfants se retrouvent donc la plupart du temps en chambre d’isolement avec une présence plus ou moins constante d’un membre de l’équipe soignante selon sa disponibilité qui n’est pas garantie dans le service public. Les structures privées sont également amenées à prendre en charge de tels patients mais n’y sont pas obligées et refusent en général les cas les plus difficiles.

Il existe certainement des solutions permettant d’éviter ce genre de dérives. Pour preuve : le garçon sera désormais suivi par une association dans un établissement privé et par cinq personnes à temps plein financées par l’Assistance Publique. Cette résolution aurait certainement pu être mise en place préalablement à son placement chez les adultes plutôt que d’être motivée en grande partie par cette médiatisation.

Marseille : le scandaleux internement d’un enfant de neuf ans (La Provence, 27/05/2011)