ECT, sismothérapie, électrochocs?

Effets secondaires, Prise en charge, Troubles de l'humeur

L’électroconvulsivothérapie (ECT), aussi nommé sismothérapie, électronarcose ou encore plus vulgairement « les électrochocs », reste sujette à controverse y compris au sein même du milieu médical. Dans le cadre de sa croisade antipsychiatrique, la scientologie calomnie logiquement cette modalité thérapeutique à grand renfort de désinformation et de diabolisation, profitant ainsi d’une certaine insuffisance de communication de la communauté psychiatrique envers le grand public. Celui-ci associe encore l’ECT à la psychiatrie asilaire, aux soins forcés, au non-respect de la volonté du patient, au totalitarisme, à la torture, à la punition voire même à l’exécution des condamnés à mort. Or elle est pratiquée dans les services des équipes de réanimation et nécessite le consentement libre et éclairé du patient.

Il semble nécessaire de pouvoir proposer des données claires et fiables, que ce soit sur les plan historique ou scientifique, en tenant compte des zones d’incertitude ou d’ignorance, ce afin d’éviter davantage de conflits ou d’égarements. Le format des questions/réponses parait alors le plus adapté pour atteindre cet objectif.

1. Qu’est-ce que l’ECT?

Il s’agit d’un traitement utilisé aujourd’hui pour quelques maladies mentales sévères, et qui consiste à faire passer du courant électrique à travers le cerveau dans le but d’obtenir une crise d’épilepsie. L’effet thérapeutique d’une crise d’épilepsie peut sembler paradoxal mais ce procédé s’est pourtant développé logiquement suite à une simple observation : certains patients schizophrènes ou déprimés, également épileptiques, voyaient leur état psychiatrique s’améliorer après une crise. Des médicaments comme le Cardiazol ont dans un premier temps été utilisés pour reproduire ces crises puis ont été progressivement remplacés par l’électricité. Celle-ci autorisait un meilleur contrôle du déclenchement et de la durée des crises, raccourcissait le délai de survenue et en minimisait l’appréhension, alors que les effets du Cardiazol se révélaient imprévisibles dans l’intensité comme dans la durée des crises.

2. L’ECT est-elle souvent utilisée?

Apparue dans les années trente, la technique a beaucoup été utilisée dans les années cinquante et soixante, à une époque où les médicaments étaient moins nombreux et moins efficaces qu’aujourd’hui. Sa pratique s’est ultérieurement raréfiée au cours des années soixante-dix, une décennie marquée par l’antipsychiatrie à une époque où celle-ci n’était pas encore récupéré et gangrénée par certaines dérives sectaires. Les décennies ultérieures sont caractérisées par un regain d’intérêt vis-à-vis de cette pratique dont la technique s’est parallèlement améliorée, mais dont l’utilisation reste très minoritaire comparée à celle des médicaments psychotropes qui sont aujourd’hui mieux tolérés et plus performants qu’auparavant. 70 000 séances sont pratiquées chaque années en France selon la société française d’anesthésie réanimation en 1999.

3. Comment ça marche?

Les mécanismes d’action de l’ECT restent encore mal cernés. Certaines théories sont avancées notamment celle d’un relargage de neuromédiateurs (la libération de ces substances par les neurones étant perturbée dans les maladies concernées) ou d’une stimulation de la croissance des vaisseaux sanguins dans certaines zones du cerveau, mais personne n’est aujourd’hui en mesure d’élucider les effets thérapeutiques de l’ECT.

4. Quelles en sont les indications?

L’ECT est indiquée dans la prise en charge de certaines formes sévères de troubles de l’humeur (dépression, manie) et de décompensations schizophréniques, notamment dans leur présentation délirantes ou catatoniques. Elle peut être utilisée en première intention en cas de risque vital à court terme (suicide, dénutrition, déshydratation…) compte tenu de sa rapidité d’action mais reste envisagée la plupart du temps après l’échec d’un, de plusieurs traitements médicamenteux de référence, de contre-indication ou d’intolérance à ceux-ci. L’ECT n’est en revanche pas indiquée dans les formes plus modérées de dépression ou certains troubles de la personnalité, notamment borderline, caractérisés par la fréquence de passages à l’acte suicidaires ou auto-agressifs.

5. L’ECT est-elle réellement efficace?

De nombreuses études ont été réalisées en comparaison du placebo qui consiste alors à appliquer les mêmes mesures (anesthésie, curarisation, lieu, personnel) sans utiliser de courant électrique. L’efficacité de l’ECT est bien supérieure à celle du placebo, et même supérieure à celle des médicaments de référence ainsi que plus rapide, d’où son intérêt en cas de risque vital à court terme. Le taux de rémission dans l’épisode dépressif majeur est évalué entre 80 et 90%, y compris après l’échec de deux traitements antidépresseurs bien conduits. Ce taux chute entre 50 et 60% lorsque 3 ou 4 antidépresseurs se sont révélés inefficaces.

6. Quels sont les effets secondaires de l’ECT?

Les effets secondaires observés à court terme sont la confusion postcritique, l’amnésie transitoire, les céphallées, les nausées et douleurs musculaires. Ils disparaissent au maximum dans les heures qui suivent la séance. La confusion peut se prolonger quelques jours, notamment chez le sujet âgé. À moyen terme, l’ECT peut engendrer des troubles mnésiques, de type amnésie antérograde (faits récents) et/ou rétrograde (faits anciens), la première disparaissant constamment, la seconde pouvant persister chez certains patients.

7. Quels sont les risques de l’ECT?

Le taux de mortalité est estimé à 1 sur 10 000 patients traités, soit 2 pour 100 000 séances. Ce risque est comparable à celui de l’anesthésie générale pour les interventions chirurgicales mineures. Le taux d’accident (morbidité) est lui estimé à 1 pour 1300 séances. Il s’agit la plupart du temps de laryngospasme, de traumatisme dentaire, de luxation ou de fracture, de défaillance circulatoire, d’état de mal épileptique, de paralysie des nerfs périphériques, de brûlure cutanée au point d’application des électrodes, ou encore d’apnée prolongée. Avant la mise en place de la curarisation qui permet de relâcher les muscles, ce taux d’accident était de 40%.

8. Quelles sont les contre-indications de l’ECT?

La seule contre-indication absolue est l’hypertension intracrânienne évolutive dont les causes peuvent être multiples. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué au cas par cas, notamment en présence de lésions expansives intracrâniennes, en cas de proximité d’un épisode d’hémorragie cérébrale, d’un infarctus du myocarde récent ou d’une maladie emboligène, en présence d’anévrysmes ou de malformations vasculaires à risque hémorragique, en cas de décollement de rétine ou lors de l’existence d’un phéochromocytome, ces situations représentant la plupart du temps un risque majeur. Les pathologies cardiovasculaires, repiratoires, diabétiques ou thrombotiques sont à évaluer et à équilibrer au préalable. L’ECT n’est pas contre-indiqué chez la femme enceinte et peut même être considéré comme un traitement préférentiel compte tenu des risques médicamenteux pour le fœtus. L’ECT peut ainsi être pratiquée pendant toute la durée de la grossesse sous surveillance obstétricale.

9. Quelles sont les alternatives à l’ECT?

L’ECT est parfois nécessaire mais rarement indispensable. Si celle-ci est refusée par le patient ou non proposée par le médecin lorsqu’elle est indiquée, le patient est exposé à un délai de rétablissement plus long, ce qui implique parfois la persistance d’un risque vital, qu’il soit suicidaire, en rapport avec des comportements auto-agressifs ou un refus de s’alimenter ou de s’hydrater. Les alternatives sont principalement médicamenteuses, bien que cette stratégie ait souvent été tentée sans succès avant d’envisager l’ECT. La psychothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité dans les formes graves des troubles mentaux concernés par l’ECT.

10. Le consentement du patient est-il nécessaire?

A l’instar de l’ensemble des actes médicochirurgicaux, le consentement du patient doit être libre et éclairé, ainsi que renouvelé tous les six mois en cas de cure de maintenance. Ce consentement est recueilli par écrit après avoir délivré une information orale et écrite (fiche patient de l’ANAES). Lorsque l’état du patient ne lui permet pas de donner ce consentement ni de consentir aux soins dans leur ensemble, l’ECT peut être pratiquée après évaluation de la situation par l’équipe médicale et la sollicitation de l’entourage dont le consentement sera recueilli. Il est recommandé aux patients qui ne souhaitent pas bénéficier de l’ECT de l’écrire sous forme de directive prévisionnelle en dehors des phases de manifestation aiguë de la maladie.

11. Comment se déroule l’ECT

Un bilan préalable doit être réalisé et comprend au minimum un électrocardiogramme et la consultation d’un médecin anesthésiste au moins 48 heures avant la première séance. Celui-ci recueille l’histoire somatique du patient et recense notamment les traitements en cours, procède à un examen clinique et complète éventuellement ses investigation par des examens paracliniques tels qu’un bilan sanguin, une radiographie, scanner ou IRM, un fond d’œil ou encore un électroencéphalogramme, le tout à la recherche de contre-indications relatives, absolue ainsi que de risques à prendre en compte. Il recueille enfin le consentement à l’anesthésie du patient. Les séances d’ECT se déroulent dans les locaux d’un service d’anesthésie/réanimation, en présence de personnel (un médecins anesthésiste, un médecin psychiatre et une infirmière) dont l’attitude se veut rassurante et de matériel médical adaptés. L’anesthésiste et son assistant connecte l’équipement qui enregistre les activités cardiaques et cérébrales, la pression artérielle, le taux d’oxygène, injecte l’anesthésique puis la substance curarisante qui relâche les muscles une fois le patient endormi. Le courant électrique est alors délivré par deux électrodes durant quelques secondes et suivi de la crise épileptique qui dure entre 20 et 50 secondes. Quelques minutes plus tard, les effets du curare et de l’anesthésique se dissipent et le patient se réveille sans avoir ressenti la moindre douleur. Après une poursuite de la surveillance sur place, grâce aux équipements et le personnel sur place, le patient peut réintégrer le service de psychiatrie. Les séances durent donc une dizaine de minutes et sont renouvelées deux ou trois fois par semaine. Le nombre total de séances est variable (entre 4 et 20) et fonction de l’amélioration des symptômes. Le courant est parfois délivré par une électrode unique, ce qui permet de diminuer les effets secondaires, mais qui se paye par une efficacité moindre.

12. Que se passe-t-il après la fin des séances?

Le taux élevé de rechute (entre 35 et 80% à six mois) rend nécessaire la mise en place de stratégies thérapeutiques de consolidation. Le relai médicamenteux est mis en place dans un premier temps, le plus souvent à base antidépresseurs et/ou de lithium, et sera remplacé ou complété par des ECT de consolidation en cas d’efficacité insuffisante. Les séances seront ainsi espacées de 1 à 4 semaines sur une période d’environ six mois. Un protocole de maintenance est parfois nécessaire à un rythme d’une séance toutes les 2 à 8 semaines pendant 12 à 24 mois. A l’instar des traitements médicamenteux, l’ECT doit être associée à une prise en charge médicale et psychothérapeutique, au minimum de soutien.

13. Pourquoi tous les psychiatres ne prescrivent-ils pas l’ECT?

Le recours à l’ECT varie en effet grandement d’un psychiatre à l’autre. Les prescripteurs sont le plus souvent de sexe masculin, plutôt formés dans les années soixante ou quatre-vingt, davantage tournés vers une approche médicamenteuse que psychothérapeutique et pratiquent plutôt en clinique privée ou dans les centre hospitalo-universitaires dont le recrutement est surtout orienté vers les troubles de l’humeur. La plupart d’entre eux ont constaté l’efficacité de l’ECT chez des patients gravement déprimés pour qui les autres traitements s’étaient révélés inefficaces et pensent logiquement que les bénéfices sont supérieurs au risques, notamment suicidaire. Les non prescripteurs et récalcitrants sont plutôt formés dans les années soixante-dix marquées par l’antipsychiatrie et considèrent volontiers l’ECT comme un traitement dégradant voire inhumain qui devrait appartenir au passé. Ceux-ci en déplorent les effets secondaires qu’ils estiment sévères, souvent ignorés par leurs confrères et suspectent l’ECT de provoquer des dommages cérébraux irréversibles. Ils considèrent enfin que l’efficacité de cette méthode n’est pas un argument suffisant pour compenser ses effets néfastes et que celle-ci devrait être abandonnée.

14. Quelle est l’opinion des patients?

La proportion d’entre-eux qui jugent l’ECT utile varie de 30 à 80%, les taux de satisfaction les plus bas ayant probablement été obtenus dans les études menées par les patients tandis que les proportions les plus élevées semblent provenir d’enquêtes menées par les médecins. La plainte la plus fréquente porte sur les pertes de mémoires occasionnées.

 


Références :

Indications et modalités de l’électroconvulsivothérapie (ANAES, 1998)

Information on ECT (The Royal College of Psychiatrists, 2010)

Pratique de la sismothérapie (A. Bottéro, 2000)

Histoire de la psychiatrie : Les débuts de la sismothérapie (A. Bottéro, 1998)

Actualités de l’utilisation de l’électroconvulsivothérapie en psychiatrie (David Szekeli, 2008)

Update on ECT (Max Fink, 2008)

Robert Cialdini – Influence et manipulation (2004) ♥♥♥♥♥

Livres

Pourquoi et comment sommes-nous amenés à faire des choses contre notre gré? Un docteur en psychologie sociale livre le résultat de plus de quinze ans de recherches sur les mécanismes et les techniques de persuasion. Avec plus de deux cent cinquante mille exemplaires vendus dans le monde, Influence & Manipulation s’est placé au premier rang des ouvrages publiés sur le thème de la manipulation. Le célèbre psychologue Robert Cialdini y explique pourquoi certaines personnes sont douées d’un remarquable don pour la persuasion et comment il est possible de les battre sur leur propre terrain. Ce document nous dévoile les six secrets psychologiques qui se cachent derrière notre dangereuse tendance à nous laisser influencer, ainsi que les moyens employés par les spécialistes de la persuasion pour les exploiter à notre insu. Il nous apprend a nous en défendre – en tournant ces secrets a notre avantage. Grâce a ce livre indispensable, vous ne direz plus jamais  » Oui  » alors que vous pensez  » Non ».

Il s’agit sans conteste de l’un des meilleurs ouvrages de vulgarisation dans le domaine. Il ne permettra à personne de s’immuniser totalement contre les comportements manipulateurs mais rendra certainement les manipulés moins dupes et plus alertes à ce sujet. Mieux encore, l’auteur expose bien à quel point cette manipulation, beaucoup plus répandue qu’on ne l’imagine, n’est qu’un outil dont le maintien à travers les âges de notre espèce ne doit rien au hasard. Ceci méritait bien un petit résumé :

Engagement et cohérence – Le cercle vicieux de l’engagement

La cohérence s’est imposée à l’espèce humaine pour ses aspects constructifs, comme l’un des facteurs favorisant le développement des sociétés et civilisations. Elle se retrouve donc logiquement valorisée, vantée telle une qualité, la preuve d’un esprit stable, logique, rationnel et honnête, tout ceci à juste titre. Lorsque la cohérence devient automatique, elle permet une économie intellectuelle souvent indispensable et bénéfique compte tenu du flot d’information que le cerveau doit traiter. Hélas, en devenant systématique, elle permet également d’éviter certains efforts intellectuels désagréables et des remises en question parfois nécessaires sinon préférables.

De nombreuses entreprises de manipulation exploitent la puissance de cette tendance naturelle à la cohérence en activant le phénomène de l’engagement. Une prise de position, même anodine, peut alors enclencher le piège et emprisonner le sujet dans un véritable cercle vicieux, celui d’un engagement nourri par la cohérence. Les procédés visant à créer un engagement sont nombreux, parfois subtils et d’apparence anodine. Pour exemple, répondre positivement à une question qui porte sur notre état de santé (« Comment allez-vous? ») nous engage déjà vers l’acceptation d’une éventuelle demande ultérieure : il s’agit de la technique du pied dans la bouche. Consentir à une petite requête pousse ainsi à en approuver d’autres même plus importantes : il s’agit de la fameuse technique du pied dans la porte décrite depuis les années 1960 et très employée lors de sollicitations commerciales.

L’engagement étant créé, le sujet est poussé, par lui-même et par la vision d’autrui, à mettre sa pensée en accord avec cet acte d’engagement. Celui-ci peut se révéler puissant au point de persister après la disparition ou l’annulation d’une promesse avantageuse ayant conduit à la décision initiale, ceci étant exploité à travers la célèbre technique de l’appâtautrement appelée amorçage. Pour exemple, un client attiré puis convaincu par une promotion affichée en vitrine repartira volontiers avec l’article si la fameuse promotion est annulée au dernier moment. Le choix devient hélas judicieux à partir du moment où il est fait…

La puissance de la cohérence est par ailleurs particulièrement renforcée lorsque :

L’engagement est public, notamment écrit : l’individu se poussera à conserver sa position par besoin de paraitre cohérent aux yeux de tous. Les pétitions et autres sondages peuvent ainsi parfois constituer des démarches préalables à d’authentiques procédés manipulatoires.

L’engagement nécessite un effort : ce qui est plus durement gagné sera toujours mieux protégé. La persistance des rites d’initiations tribaux et des épreuves de bizutages malgré leur violence s’explique par le fait qu’ils renforcent l’adhésion des sujets à un groupe, la solidarité et la cohésion qui y regnent.

L’engagement est vécu comme libre de pressions extérieures : l’individu assumera davantage la responsabilité d’un choix s’il pense que celui n’a pas été opéré en fonction d’une menace ou d’une récompense.

La preuve sociale

Il ne se passe rarement une journée sans que nous ne soyons amenés, plus ou moins consciemment, à nous calquer sur autrui. S’en remettre aux autres demeure l’une des plus fiables démarches d’économie psychique. La meilleure solution est en effet souvent celle utilisée par le plus grand nombre mais cette preuve sociale n’est hélas pas infaillible. Les entreprises retournent volontiers cette tendance à l’imitation contre nous de manière à nous faire adopter certaines pensées et comportements.

Ce phénomène de la preuve sociale se trouve renforcé par l’incertitude et la similarité. L’une de ses plus banales exploitations demeure le rire préenregistré, équivalent télévisé de ce qu’était la Claque à l’opéra. La contagion du rire, des applaudissements, en somme de l’enthousiasme est ici exploitée pour renforcer la valeur d’un spectacle. De même, les entreprises commerciales n’hésitent jamais à mettre en avant le nombre et/ou l’avis de consommateurs préalables, que ceux-ci soient ou non réels. L’Homme est par ailleurs capable de créer lui-même sa preuve sociale lorsqu’il se trouve en proie à la dissonance cognitive, notamment lors de l’irruption du doute au sein d’une croyance bien ancrée. Pour exemple, certains adeptes de mouvements sectaires, perplexes après la non survenue d’une apocalypse promise, se mettent à déployer un effort considérable pour convertir de nouveaux membres, ceci leur permettant de renforcer leur croyance ainsi mise à mal.

Les conséquences de la preuve sociale sont parfois dramatiques, celle-ci étant parfois à l’origine d’une non-assistance à personne en danger. L’incertitude collective, associée à la dilution de responsabilité, aboutit souvent à une véritable paralysie de masse face à une victime, ce phénomène étant renforcé par l’agitation des grandes villes, peuplées d’inconnus qui s’observent mutuellement à la recherche de preuves indiquant la nécessité d’intervenir auprès d’une victime, en vain. L’Homme est tout autant capable d’aller jusqu’à se donner la mort, tel un mouton de panurge, sous l’influence de la preuve sociale. Après un suicide, le nombre d’actes similaires augmente dans les région ou celui-ci est médiatisé, idem pour les agressions données en pâture au public. Les suicides collectifs dictés par les sectes fonctionnent sur le même modèle : les victimes sont préalablement isolées de leur entourage, si besoin éloignées dans un milieu où les seules références sociales sont les autres adeptes, et le processus est amorcé par un noyau de fanatiques. L’incertitude et la similarité condamnent les autres adeptes à attendre patiemment leur tour en pleine ignorance collective.

La rareté

Nous considérons assez spontanément ce qui est plus difficile à obtenir comme plus valeureux et associons donc automatiquement la préciosité à la rareté. Ce qui demeure la plupart du temps un raccourci mental commode est également exploité par toutes sortes d’entreprises manipulatoires, celles-ci visant à persuader en suscitant la perte potentielle. Dans le domaine commercial, il s’agit des offres à durée et/ou à quantité limitée : les soldes et autres promotions placent des limites temporelles à la disponibilité d’un objet et pousse le consommateur à ne pas perdre une occasion exceptionnelle (ex. « plus que quelques heures! » ou « plus que 3 produits en stock! »). Une célèbre marque à la pomme est d’ailleurs passée maîtresse dans l’art d’exploiter la rareté en prenant soin de ne pas inonder le marché à la sortie d’un nouveau produit de manière à ce que cette quantité insuffisante renforce la valeur attribuée à l’objet, et donc sa consommation. Cet effet de la perte potentielle est évidemment renforcé par la compétition, ce qui explique certaines flambées des prix lors de ventes aux enchères ou dans le domaine boursier ainsi que d’autres flambées, plus émotionnelles, lors de l’apparition d’un rival amoureux.

Ces phénomènes sont en lien avec le principe de réactance qui veut que nous attachions davantage de prix à une liberté de choix lorsque celle-ci se trouve limitée ou menacée. Ceci explique l’effet « Roméo et Juliette » sur les couples que l’opposition (parentale, sociale, religieuses etc.) semble paradoxalement renforcer. De même, la censure ou toute forme de restriction d’information tend à faire désirer davantage cette information qui se voit alors considérée comme plus positive et valeureuse qu’auparavant. La rareté se révèle par ailleurs plus puissante et persuasive lorsqu’elle est subite. La plupart des révoltes proviennent d’un refus de renoncer à des libertés fraichement acquises. Ces considérations sont aussi bien applicables en politique que dans le domaine de l’éducation, notamment chez les adolescents dont la tendance à la rébellion nécessite une certaine cohérence dans l’autorité (on désire davantage quelque chose qui est devenu inaccessible que quelques chose ayant toujours été disponible en quantité limitée).

La réciprocité

La réciprocité est l’un des principes les plus solidement ancrés dans l’espèce humaine, au point qu’aucune société ne peut y échapper. Cette règle incontournable du donnant-donnant, limitant le risque de pure perte en cas de cession, reste à la base du principe de transaction ayant permis le développement des civilisations. Cette réciprocité s’applique à tous les échanges dans des domaines aussi variés que le voisinage, le commerce ou encore la politique, et se révèle exploitée par toutes sortes d’entreprises manipulatoires.

Se savoir redevable est un sentiment particulièrement déplaisant dont nous aspirons naturellement à nous débarrasser au plus vite. Logiquement, de nombreux procédés manipulatoires tirent profit de ce phénomène en suscitant une dette plus ou moins forcée, mais toujours acceptée. Piégés par l’obligation de recevoir, puis celle de rendre, nous sombrons alors dans la spirale de la réciprocité. Les exemples sont innombrables : le fameux « échantillon gratuit » (parfumerie, dégustation etc.), le laveur de pare-brise, le vendeur de roses itinérant ou encore la « dette sexuelle » de la fille qui se fait payer un verre… Qui n’a jamais renvoyé l’ascenseur ou cédé à l’imparable « après tout ce que j’ai fait pour toi »? La réciprocité opère également lorsque ce qui est reçu est indésirable et peut aboutir à des échanges inéquitables tant nous souhaitons régler nos satanées dettes.

Cette règle de réciprocité est impliquée dans la fameuse procédure de la porte au nez que l’on peut d’une certaine manière considérer comme une concession réciproque contrastée. Cette technique est illustrée par l’exemple suivant : il est plus facile d’obtenir cinquante euro de quelqu’un si vous lui en réclamez préalablement cent. Revoir sa demande à la baisse revient à offrir une concession à un interlocuteur qui sera poussé à rendre la pareille, donc à accepter. Le premier sacrifice est ainsi sécurisé par l’obligation d’être renvoyé. À ceci s’ajoute le maniement du contraste : la somme de cinquante euro paraitra toujours moins imposante si elle est mise en balance avec le double. Cette stratégie de l’exigence exorbitante suivie d’une demande plus modérée (« c’est mieux que rien ») est par ailleurs exploitée par les actions syndicale et gouvernementale, réclamations et réformes étant régulièrement revues à la baisse.

La sympathie

La sympathie constitue l’un des plus puissants facteurs de persuasion. Il n’est donc guère étonnant que la plupart des entreprises manipulatoires cherchent à la susciter de diverses manières. Les liens d’amitié sont par exemple exploités au cours de nombreuses opérations commerciales telles que les réunions Tupperware ou les systèmes de parrainage. L’impression d’acheter à un ami, ou comme un ami, dote la transaction de certaines notions liées à cette amitié et donc à la sympathie : le plaisir, la chaleur, la sécurité mais aussi l’obligation. L’apparence physique et la similarité jouent également un rôle majeur dans l’obtention d’un consentement. Bénéficier d’un physique harmonieux suscite l’attribution automatique de certaines qualités telles que le talent, l’honnêteté ou l’intelligence et influencera positivement l’opinion d’un juge, d’un recruteur et bien évidemment d’un client. Par ailleurs, prétendre avoir des points commun (âge, opinions politiques, religion etc.) facilite la persuasion, à nouveau grâce à la sympathie suscitée. Il en est de même pour les compliments, dont la sincérité n’est pas obligatoire pour convaincre.

La coopération facilitant la sympathie, il n’est pas rare qu’elle soit exploitée pour obtenir un consentement. Le bon flic agit ainsi de manière contrasté par rapport au méchant pour créer l’illusion d’une collaboration avec le gardé à vue dont les aveux seront obtenus par effet de sympathie contrastée. Le contact, qui vise à susciter la familiarité et donc la sympathie, associé à un élan coopératif, permet de lutter contre la ségrégation raciale, notamment dans certaines écoles où l’esprit de compétition est tempéré au profit des processus collectifs coopératifs.

Enfin, l’association et le conditionnement demeurent d’excellents outils pour osciller de l’antipathie à la sympathie. On attribuera volontiers à quelqu’un les qualités et défauts de son entourage : « qui se ressemble s’assemble ». La meilleure illustration demeure l’antipathie dirigée vers les porteurs de mauvaises nouvelles : les présentateurs météo sont souvent considérés comme responsables du mauvais temps au point de subir menaces et agressions. Ce principe est utilisé dans diverses démarches promotionnelles qui associent un produit à une femme au physique avantageux, un acte sportif héroïque ou une célébrité dans le but de pousser à la consommation. De même, l’écoute du dernier tube à la radio se voit régulièrement précédé voire entrecoupé par un jingle scandant le nom de la station. Certaines opérations politiques ou diplomatiques tirent parti de la « technique du déjeuner » pour promouvoir certains projets en les associant à la sympathie liée à la nourriture. Poussé à son paroxysme, le processus d’association aboutit à une véritable identification, notamment chez les supporters ou les groupies qui vivent certaines performances comme les leurs, au point de se livrer à des comportements pour le moins excessifs reflétant les variations de leurs sentiments. L’identification se trouvera renforcée jusqu’à l’adulation par la sympathie liée aux victoires (« on a gagné ») et diminuée jusqu’au rejet agressif par l’antipathie liée aux défaites (« ils ont perdu »).

L’autorité

La soumission à l’autorité fait partie de ces comportements inscrits en chacun de nous et ayant contribué à la civilisation. La hiérarchie est effectivement beaucoup plus favorable au développement des sociétés que l’anarchie, ne serait-ce que pour l’organisation et la répartition d’efforts collectifs en matière de production, de commerce, l’ordre ou encore d’expansion. La soumission aux systèmes juridiques, politiques, militaires, scientifiques voire religieux est ainsi renforcée par diverses figures d’autorités au cours de la vie.

Hélas, cette docilité, qui peut parfois se révéler sans limite vis-à-vis d’une figure d’autorité, est régulièrement exploitée par des entreprises manipulatoires. La célèbre expérience de Milgram, récemment réactualisée à la télévision, l’illustre à merveille. Les sujets du test s’y livrent à une véritable torture (délivrance de chocs électriques) ordonnée par une figure d’autorité dans le cadre d’une expérience, sans savoir que tout est évidemment factice.

Il suffit parfois, grâce au réflexe d’association, de ne fournir que l’apparence d’une autorité pour obtenir un effet persuasif. Certains symboles, titres, vêtements ou accessoires, sont ainsi volontiers exploités, notamment pour leurs vertus publicitaires, avec une efficacité renforcée par le désintéressement apparent de la figure d’autorité. Un cosmétique sera volontiers présenté par Dr X ou Pr Y et assorti d’un test « sous contrôle dermatologique » tandis qu’un responsable religieux, qui ne prétend que relayer la parole divine, dictera les bonnes conduites à adopter à ses fidèles, et qu’une infirmière respectera strictement la prescription d’un médecin, parfois même si celle-ci se révèle erronée, aberrante (voie rectale pour un problème d’oreille) ou dangereuse. Ceci révèle encore et toujours le fameux pouvoir de l’uniforme, instrument principal de nombreuses escroqueries et autres manipulations, notamment sur internet avec ces messages électroniques de faux banquiers incitant à laisser son numéro de carte bancaire pour ne pas qu’elle soit suspendue.

Influence & Manipulation (Robert Cialdini)

Adieu Noctran®

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Ce médicament hypnotique, plus communément appelé somnifère, ne sera plus commercialisé dans quelques mois. Les raisons de ce retrait d’AMM (autorisation de mise sur le marché) sont précisées dans le petit courrier qui nous est délicatement adressé :

  1. L’association de trois substances actives expose les patients à un cumul des risques d’effets indésirables.
  2. La persistance d’un mésusage est constatée, notamment au sein de la population âgée.
  3. Un risque, potentiellement fatal, est encouru par le patient en cas de surdosage volontaire.

Ce courrier, rédigé dans un français contestable, irritera certainement de nombreux psychiatres prescripteurs et beaucoup de patients pour lesquels le Noctran®
reste le seul psychotrope garantissant quelques heures de sommeil.

Loin de moi l’idée de négliger le risque encouru par les personnes âgées et les suicidant, deux catégories de population qui frôlent souvent la mort sans pour autant la mériter plus que les autres. La présence de trois substances conduit certes les patients à cumuler les effets secondaires, mais ceux-ci se retrouveront probablement à cumuler d’autres molécules, s’ils ne le font pas déjà. L’association d’une benzodiazépine (ici le clorazepate dipotassique autrement connu sous le nom Tranxène®) et de deux antihistaminiques est fréquemment constatée sur les ordonnances de patients suivis en psychiatrie, notamment car ces effets antihistaminiques sont manifestées par certains antipsychotiques, anxiolytiques ou antiallergiques.

Parvenir à prescrire les hypnotiques de manière règlementaire sans dépasser les 2 à 5 jours dans insomnie « occasionnelle » ou 2 à 3 semaines pour l’insomnie « transitoire », chez tous les patients, demeure mission impossible en psychiatrie. Pour la plupart des patients, cette insomnie secondaire est chronique et parfois réfractaire à la plupart des hypnotiques de première intention.

Je remercie notre gentille correspondante de nous rappeler les règles hygiéno-diététiques suivantes : réduction des excitants (café, tabac), phytothérapie, TCC, rapprochement des consultations, prescription d’avis spécialisés, d’hospitalisation si nécessaire… Hélas, ces mesures ne sont ni miraculeuses, ni réalisables par la grande majorité des patients.

Le Noctran® est aujourd’hui prescrit de façon adaptée chez des patients qui l’utilisent de manière responsable. Ce sont eux qui vont payer ce retrait d’AMM…

Nous remercions donc l’AFSSAPS : Noctran® 10 mg comprimé sécable : retrait de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à compter du 27 octobre 2011 – Communiqué de presse

Commission Nationale de Pharmacovigilance du 3 mars 2011 (03/05/2011)

Nouveau n’est pas toujours meilleur…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Modernité n’est toujours synonyme de supériorité. Voici quelques études qui plairont aux plus réactionnaires d’entre nous.

La rispéridone à libération prolongée est tout d’abord comparée aux neuroleptiques conventionnels de forme retard chez 8310 patients schizophrènes (2712 contre 6523). Les résultats sont plutôt en faveur des vieux traitements dont l’interruption, quelle qu’en soit la cause, est beaucoup plus tardive (792 jours contre 433). Chez les 969 patients initialement sous neuroleptique retard dont le traitement est remplacé par la rispéridone LP, le nombre de réadmission et de journées d’hospitalisation augmente significativement. N’oublions pas que le prix constitue aussi un argument en faveur des anciens traitements…

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Older antipsychotics trump newer agents for schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Dans une autre étude, l’efficacité des antipsychotiques sur les symptômes dépressifs dans la schizophrénie est évaluée chez 1460 patients après 18 mois de traitement. Aucune différence n’est retrouvée entre les patients traités par la perphénazine (ancien neuroleptique de la classe des phénothiazines) et ceux traités par les antispychotiques de deuxième génération suivants : olanzapine, quétiapine, risperidone et ziprazidone. Si les vertus antidépressives de ces derniers sont souvent vantés par les laboratoires qui les commercialisent, elles ne semblent pas surpasser celles de leurs ancêtres. En revanche la quétiapine se montre visiblement plus efficace que la rispéridone chez les patients présentant un épisode dépressif caractérisé, ce qui confirmerait presque une promesse du laboratoire concerné.

Addington DE and al. Impact of second-generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2011 Jan;72(1):75-80.

La clozapine est le plus ancien des antipsychotiques de deuxième génération mais aussi le plus efficace. En raison d’un effet secondaire parfois grave (neutropénie), sa mise en place nécessite de grande précaution, notamment une surveillance biologique hebdomadaire puis mensuelle, et il n’est réservé qu’aux pathologies schizophréniques réfractaires, soit après l’échec de deux traitements bien conduits. Si certains auteurs estiment que 30 % des schizophrènes sont des candidats potentiels à la clozapine, seuls 2 à 3% en bénéficient réellement aux États-Unis. Sur un échantillon de 7035 patients récemment diagnostiqués, les antipsychotiques les plus prescrits sont dans l’ordre : l’aripiprazole (1175), la quétiapine (1161), la rispéridone (1127), les formes à libération prolongée (1078), l’olanzapine (663), l’halopéridol (559), la ziprazidone (333), la palipéridone (253), la fluphénazine (199) et enfin la clozapine (144 soit 2%). Le patient typiquement mis sous clozapine est un jeune homme blanc avec des dépenses de santé plus élevées. Selon les auteurs, la réticence à instaurer ce traitement pourrait bien constituer une perte de chance pour de nombreux patients.

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Clozapine rarely prescribed for refractory schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Enfin, une étude compare le lithium et le valproate chez 4000 patients bipolaires danois entre 1995 et 2006. Les résultats sont en faveur du lithium, moins interrompu, moins remplacé, moins associé à d’autres psychotropes et associé à un taux d’hospitalisation plus bas. Les risques d’intoxication ou d’atteinte rénale nécessite une surveillance accrue lors de la prescription de lithium, ce qui incite beaucoup de praticiens à préférer le valproate pourtant moins efficace. Le rapport bénéfice/risque doit évidemment être évalué au cas par cas.

Kessing LV and al. Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br J Psychiatry. 2011 May 18.

Un psychotrope vaut mieux que deux (de la même classe).

Effets secondaires, Médicaments, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Quelques publications récentes plaident en faveur de la bonne vieille monothérapie, que ce soit en matière de dépression, de trouble bipolaire ou de schizophrénie.

Pour commencer, plus de six cent patients déprimés ont été répartis en trois groupes : le premier destiné à une monothérapie antidépressive par escitalopram (Seroplex), le deuxième à une bithérapie associant escitalopram et bupropion (Zyban), le troisième à une autre bithérapie associant venlafaxine et mirtazapine (Norset). Aucune différence n’a été retrouvée en matière de rémission ou de réponse à 12 et à 24 semaines de traitement tandis que le risque d’effet secondaires semble accru avec l’association venlafaxine/mirtazapine.

Rush A, et al. Combining Medications to Enhance Depression Outcomes (CO-MED): acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. Am J Psych 2011 May 2; DOI: 10.1176/appi.ajp.2011.10111645.

Une centaine de patients schizophènes traités par plusieurs antipsychotiques ont été répartis en deux groupes : le premier visait à réduire le traitement à une monothérapie, le second à conserver cette polythérapie. Six mois plus tard, les interruptions de traitement étaient plus fréquentes dans le premier groupe (31 % contre 14 %). En revanche, aucune différence n’a été retrouvée quant aux symptômes de la maladie. Sur le plan des effets secondaires, une perte de poids a été constatée dans le premier groupe et une prise de poids dans le second.

Essock SM et al. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psychiatry Am J Psychiatry 2011; 168:702-708.

Enfin, 283 patients bipolaires traités par des régulateurs de l’humeur (anticonvulsivants ou antipsychotiques) ont été répartis en deux groupes : les patients du premier bénéficiaient d’une adjonction de lithium tandis que ceux du second groupe conservaient leur traitement tel quel. Aucune différence n’a été retrouvée au niveau des symptômes mais les effets secondaires se sont révélés plus importants dans le premier groupe.

Calabrese JR. Lithium treatment moderate dose use study — A randomized comparative effectiveness trial of the adjunctive use of lithium. APA 2011.