drogue

Poser un diagnostic, qu’il s’agisse d’un épisode aigu ou d’une maladie chronique, reste une tâche délicate et soumise à un écart de conduite notable entre psychiatres. D’autant plus délicate demeure l’annonce de ce diagnostic au patient et à sa famille, redoutée par certains d’entre nous au point de voir adopter des positions parfois extrêmes, aussi bien dans le refus et le manque de communication que dans la brutalité d’un diagnostic péremptoire. Il n’existe pas à mon sens de raison valable d’exempter un psychiatre d’un devoir qui revient à tout médecin, ce même si certains prétextes régulièrement avancés méritent d’être pris en considération : un diagnostic, psychiatrique ou non, peut être mal accueilli, d’autant plus en période de crise ou de grande fragilité psychique, et certaines maladies psychiatriques, comme d’autres, peuvent évoluer avec le temps.

Une étude de cohorte publiée récemment concerne justement la stabilité des diagnostics psychiatriques sur une période de dix ans. 470 patients admis pour un premier épisode psychotique ont été réévalués sur un plan diagnostic six mois, deux ans et enfin dix ans plus tard.

La répartition initiale est la suivante :

Schizophrénie : 29,6 %
Trouble bipolaire : 21,1 %
Dépression avec caractéristiques psychotiques : 17,0 %
Trouble psychotique induit par une substance : 2,4 %
Autres troubles psychotiques : 27,9 %

Et dix ans plus tard :

Schizophrénie : 49,8 %
Trouble bipolaire : 24,0 %
Dépression avec caractéristiques psychotiques : 11,1 %
Trouble psychotique induit par une substance : 7,0 %
Autres troubles psychotiques : 8,1 %

Au final, le diagnostic change au moins une fois pour un peu plus de la moitié des patients. La majorité des patients initialement diagnostiqués schizophrènes ou bipolaires le restent (89,2 % et 77,8 %). Par ailleurs, 32,0 % des patients qui ne sont pas diagnostiqués schizophrènes le sont dix ans plus tard, les éléments les plus déterminants restant les troubles cognitifs, les symptômes négatifs et délirants. 10,2 % des patients non diagnostiqués bipolaires le sont dix ans plus tard, les éléments déterminants étant alors le meilleur fonctionnement cognitif, la moindre symptomatologie négative et dépressive.

Outre la piètre fiabilité des diagnostics posés lors d’un premier épisode psychotique, ces données nous montrent qu’il est essentiel de les réévaluer régulièrement. Lorsqu’il s’agit de schizophrénie ou de trouble bipolaire, il semble beaucoup plus facile de coller une étiquette que de la décoller, même si le fameux marketing bipolaire régulièrement dénoncé ne parait pas tant influencer les psychiatres dans leurs diverses opérations diagnostiques.

Evelyn J. Bromet & al. Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis. Am J. Psychiatry 2011; 168-11: 1186-1194.

Le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) sur les accidents en psychiatrie fait déjà couler beaucoup d’encre et de pixels. Certains brandissent, comme le CCDH, les drames et dysfonctionnements pour les généraliser à l’ensemble de la psychiatrie tandis que d’autres s’insurgent, notamment le Collectif des 39, contre ce qu’ils considèrent comme un appui gouvernemental prônant l’évolution vers une psychiatrie sécuritaire et stigmatisante. Si viser le risque zéro peut effectivement s’avérer préjudiciable à la majorité des patients, proclamer que ces évènements parfois gravissimes, et qualifiés d’exceptionnels, sont un mal nécessaire à l’humanisme et à la liberté de ces mêmes patients relève de la contrevérité la plus abjecte. Entre caricature, stigmatisation, démagogie, manipulation et lâcheté, rares sont les réactions sages et pertinentes.

Je me limiterai donc à sélectionner les données que je considère pertinentes dans ce rapport et qui ont été récoltées sur les cinq dernières années :

DONNÉES

86 % des patients sont suivis en ambulatoires
60 % des lits d’hospitalisation ont été fermés depuis 30 ans
Augmentation du nombre d’hospitalisations sans consentement (HO + HDT = 80 000 par an)
Une vingtaine d’homicides (ou tentatives) et une dizaine d’agressions sexuelles déclarées en cinq ans
Entre 20 et 70 agressions physiques de personnel par an et par établissement ayant entrainé un arrêt maladie
Agressions entre patients fréquentes mais mal recensées
Entre 8 000 et 14 000 fugues par an de patients hospitalisés sans consentement

La dangerosité est mal évaluée (grilles d’évaluation notamment peu utilisées en France), favorisée par le non-respect du droit des patients (confinement, négation de la vie privée et utilisation abusive des chambres d’isolement) et par l’attitude incohérente des hôpitaux vis-à-vis des addictions (dépenses liées au tabac, trafic de cannabis et d’alcool dans les hôpitaux). Les violences sont également favorisées par le fait que les hôpitaux sont mal aménagés et peu surveillés, que les patients sont mélangés de façon inappropriée, que les ruptures thérapeutiques totales ou partielles sont fréquentes après les sorties, tout comme la reprise de consommation de drogue et d’alcool, et que les RDV au CMP sont trop espacés.

Contrairement à une idée répandue, ce ne sont pas les effectifs de personnel qui font défaut, sauf exception localisée : le nombre de médecins employés dans les CHS a régulièrement augmenté au plan national depuis 1989 et si le nombre d’infirmiers a diminué, il l’a fait dans des proportions moindres que la baisse du nombre de lits, ce qui a permis une croissance régulière du nombre de soignants par lits. En revanche, la charge de travail des infirmiers en hospitalisation complète s’est alourdie et surtout le temps de présence des personnels a été réduit. L’IGAS a constaté à plusieurs reprises une présence médicale manifestement insuffisante dans certains établissements. L’absentéisme des personnels soignants atteint parfois des niveaux inquiétants, les accords de réduction du temps de travail ont été négociés dans certains établissements de façon anormalement libérale et réduisent un temps de travail que viennent grignoter les trop nombreuses pauses des fumeurs. Enfin, dans certaines régions, le cumul d’emploi touche certaines catégories du personnel qui travaille de nuit et affaiblit leur vigilance. Par ailleurs, la formation initiale des infirmiers à la prise en charge des malades mentaux est mise en cause, car elle ne prévoit pas de module spécifique à la prévention et à la gestion des situations d’agressivité en psychiatrie. Ce constat est également valable pour les personnels plus expérimentés, qui n’ont toujours pas acquis les bons réflexes pour faire face à une situation difficile ou appris à contrôler leurs émotions envers les patients.

PROPOSITIONS

L’apparente rareté des conséquences graves a tenu lieu d’excuse face aux dysfonctionnements et les propositions d’amélioration ont été critiquées comme abusivement sécuritaires. Or la sécurité et la qualité des soins ne sont pas des notions opposées. Le respect des malades contribue à la prévention de la violence. Il ne faut pas demander à l’hôpital, à son directeur et à ses médecins (obligation de moyens, pas de résultats) plus qu’ils ne peuvent donner.

Créer de véritables sas d’entrée avec emploi de badges électroniques pour un contrôle des accès.
Équiper les personnels des dispositifs de protection du travailleur isolé
Mettre en place des moyens de distraction des patients hospitalisés
Remplacer les chambres collectives par des chambres individuelles, créer les infrastructures de pédopsychiatrie qui manquent, reconstruire les locaux dégradés en conciliant thérapie et sécurité.
Réorganiser les unités hospitalières pour éviter les cohabitations forcées et inappropriées
Élaborer et mettre en œuvre de bonnes pratiques pour les victimes d’agression sexuelle, la contention, les procédures de sortie et le suivi ambulatoire.
Former spécifiquement les nouvelles recrues à prévenir et gérer les situations d’agressivité.
Améliorer la communication avec les malades (information sur les droits, obligations, risques liés à leur conduite et respecter si possible leur choix), leur entourage (recueillir leur avis avant, pendant, après l’hospitalisation et en tenir compte) et d’autres professionnels appelés à intervenir (maires, police, gendarmerie, pompiers…).

Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter (version complète du rapport de l’IGAS)