Neuroleptiques [FAQ]

Effets secondaires, FAQ, Neuroleptiques

Voici les questions qui me sont fréquemment posées lorsqu’il est question d’instaurer un traitement neuroleptique. Je ne suis pas en mesure de garantir que mes réponses soient superposables à celles de mes confrères français que j’encourage vivement à me critiquer s’ils le jugent nécessaire. Par ailleurs, dans le cas où certaines réponses ne seraient pas suffisamment claires je m’engage à tenter d’y remédier, tout comme je pourrai rajouter d’autres questions selon les suggestions des lecteurs.

Les neuroleptiques, c’est pour les fous?

Pas forcément, et pas seulement.

Les neuroleptiques sont avant tout des calmants, des tranquillisants initialement qualifiés de majeurs qui peuvent être prescrits en cas d’agitation. Certains d’entre eux ciblent davantage l’agitation intérieure, notamment émotionnelle ou liée à un emballement des pensées tandis que d’autres ciblent surtout l’agitation motrice.

Ces médicaments peuvent donc aider à calmer un délire, et se révèleront d’autant plus efficaces que ce délire est envahissant, caractérisé par une forte participation émotionnelle (ex. angoisse, colère, euphorie) et/ou source de troubles du comportement.

Comme pour la plupart des psychotropes, les progrès effectués en matière de tolérance ont abouti à un élargissement progressif des indications officielles qui concernent aujourd’hui :

  • Les troubles du comportement et l’agitation
  • Certains symptômes délirants (ex. hallucinations)
  • La schizophrénie
  • Le trouble bipolaire
  • Certaines formes d’anxiété
  • Certaines dépressions
  • L’insomnie

Enfin, les neuroleptiques peuvent également être prescrits à long terme dans le but de prévenir d’éventuelles rechutes.

Les neuroleptiques, comment ça marche?

Ce qui définit l’action neuroleptique, c’est le freinage de la transmission de dopamine dans le cerveau. Cela permet de se détacher, de mettre à distance certaines pensées ou émotions lorsqu’elles sont trop envahissantes mais également de réduire l’activité motrice lorsque celle-ci devient problématique (ex. certains troubles du comportement).

Les neuroleptiques agissent également sur la transmission d’autres substances, que ce soit dans le cerveau ou ailleurs, de façon variable suivant le médicament concerné, ce qui peut aboutir en pratique à des effets plus ou moins recherchés comme par exemple la sédation.

Les neuroleptiques, ça transforme en zombie?

Ce phénomène correspond à des effets secondaires extrapyramidaux qui, lorsque très intenses, aboutissent à la fameuse allure schizophrénique : raideur, ralentissement, difficulté à initier des mouvements, tremblements lents, indifférence, visage figé et tendance à baver. Ces symptômes similaires à ceux de la maladie de Parkinson surviennent lorsque les doses sont trop élevées, le neuroleptique faisant alors office de véritable camisole chimique.

Longtemps considérés comme le prix à payer pour obtenir l’efficacité, voire comme un signe d’efficacité, ces effets extrapyramidaux peuvent et doivent être évités, en collaboration avec le prescripteur :

  • Par une augmentation très progressive des doses
  • Par une diminution des doses s’ils surviennent
  • Par un changement de traitement au profit d’un neuroleptique moins pourvoyeur de ce genre d’effets (ex. clozapine, quétiapine)
  • Par l’ajout d’un médicament dit « correcteur »

Les neuroleptiques, ça shoote, ça transforme en légume?

L’effet sédatif de certains neuroleptiques est parfois très prononcé, ce qui peut se révéler bénéfique si le niveau d’éveil est trop élevé (ex. anxiété, insomnie). En revanche, plusieurs effets indésirables et invalidants peuvent découler de cette sédation : la diminution de la vigilance (ex. conduite), la somnolence en journée, l’augmentation du temps de sommeil, les difficultés de concentration etc.

Ces désagréments conduisent encore très souvent les patients à interrompre brutalement le traitement, ceci alors qu’il existe des solutions moins risquées à adopter en collaboration avec le prescripteur parmi lesquelles :

  • Décaler si possible la prise du traitement le soir au coucher
  • Diminuer la dose
  • Remplacer le neuroleptique par un autre moins pourvoyeur de sédation (ex. aripiprazole).

Les neuroleptiques, ça rend obèse?

La prise de poids n’est pas rare et conduit aussi très fréquemment les patients à suspendre brusquement la prise d’un neuroleptique. Il s’agit parfois de quelques kilos, parfois de plus mais ce n’est pas systématique. Cumulée au tabagisme et au manque d’exercice physique, cette prise de poids peut s’accompagner d’une augmentation de la tension artérielle, des taux de graisses et de sucre dans le sang, le tout finissant par augmenter le risque cardiovasculaire. C’est ce qu’on appelle le syndrome métabolique. Là encore, une simple diminution de la dose peut parfois suffire et un changement de neuroleptique est indiqué si le poids augmente rapidement après l’instauration.

Les neuroleptiques, c’est pour la vie?

Il reste aujourd’hui très difficile voir impossible de prévoir la façon dont va évoluer un problème psychiatrique à très long terme. Un neuroleptique se prescrit donc avant tout à court terme pour calmer un épisode aigu, et à moyen terme pour prévenir les récidives, parfois pendant plusieurs années. Le rapport entre les bénéfices et les risques liés à ce traitement doit être réévalué le plus souvent possible avec le médecin. Dans la mesure du possible, toute décision concernant le maintien, la diminution ou l’interruption d’un neuroleptique doit résulter d’un accord entre le patient et son prescripteur.

Les neuroleptiques, ça rend accro?

Hélas encore niée par une grande partie du corps médical, la dépendance aux neuroleptiques existe pourtant et se caractérise par des symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement. Ceux-ci peuvent être difficiles à distinguer des symptômes pour lesquels le neuroleptique était prescrit initialement (anxiété, insomnie, agitation) si bien qu’un sevrage est fréquemment confondu avec une rechute qu’il peut par ailleurs favoriser.

Certains signes physiques sont évocateurs de ce syndrome de sevrage :

  • Nausées, vomissements
  • Diarrhée
  • Perte d’appétit
  • Écoulement nasal
  • Hypersudation
  • Douleurs musculaires
  • Troubles de la sensibilité

Dans la plupart des cas, la réintroduction du neuroleptique permet de soulager les symptômes.

La meilleure façon d’éviter ce genre de complication reste la diminution très progressive du traitement, qui devra toujours s’effectuer en collaboration avec le prescripteur.

Les neuroleptiques, il n’y a aucune alternative?

Les réelles alternatives sont rares et plutôt à considérer comme des mesures complémentaires. Lorsque les symptômes sont importants, lorsqu’ils sont source d’une dangerosité pour soi ou pour les autres, lorsqu’il faut agir en urgence, les neuroleptiques sont souvent la meilleure solution. D’autres tranquillisants existent, notamment les benzodiazépines, mais celles-ci restent moins efficaces pour se distancer des préoccupations délirantes (ex. hallucinations, sentiment de persécution) et ne sont pas dénuées d’effets secondaires également.

La thérapie cognitive et comportementale donne quelques bons résultats pour gérer les hallucinations mais elle nécessite la collaboration active du patient, ce qui n’est pas toujours possible.

Il existe d’autres traitements pour prévenir les rechutes d’un trouble bipolaire, notamment le lithium et certains anticonvulsivants. En revanche, concernant la schizophrénie, aucun autre traitement n’a montré d’efficacité en prévention des rechutes.

L’homéopathie, la phytothérapie (« les plantes ») et autres médecines non conventionnelles (douces, naturelles, alternatives, parallèles etc.) ne peuvent en aucun cas constituer une alternative aux neuroleptiques, tout comme la psychanalyse dont les bénéfices semblent se limiter à la prise en charge de certains troubles de la personnalité.

Souffrance et déni de psychanalys(t)e

Autisme, Considérations, Psychanalyse

Un éminent confrère et Professeur s’est récemment exprimé au sujet de la souffrance des enfants autistes qui lui semble « niée et déniée au fil des polémiques haineuses et ravageuses qui ont eu lieu ces dernières années, et qui ont amené la disqualification que l’on sait du soin psychique, de la psychanalyse et des psychothérapies dans le champ de l’autisme infantile ».

Cette énième posture victimaire (pauvres de nous) et démagogique (pauvres enfants), révélatrice de cet incroyable égocentrisme psychanalytique, semble surtout révéler la souffrance de celui qui ne sait plus aborder celle des autres sans avoir préalablement mis en avant la sienne. Les coupables sont logiquement désignés sans avoir vérifié le postulat de départ : ce sont bien évidemment les parents « qui n’aiment guère qu’on le leur rappelle tant ils souffrent eux-mêmes de la souffrance de leur enfant » et bien sûr ces fameuses « polémiques haineuses et ravageuses », à savoir les critiques de la psychanalyse. Nous assistons donc à la nouvelle éclosion d’un délire désormais bien connu, au sein duquel des persécuteurs instrumentalisent des parents fragilisés dans le but de nuire à la psychanalyse.

Déni de souffrance? Où es-tu? D’où viens-tu?

Cela fait maintenant quelques années que je côtoie plus ou moins directement des parents d’enfants autistes, à travers des échanges, des lectures de témoignages ou dans le cadre professionnel. Je n’ai encore jamais vu un parent refuser d’admettre la souffrance de son enfant autiste, ni même la sienne sous prétexte qu’elle serait moindre ou non prioritaire. Il s’agit évidemment de mon point de vue, celui d’un psychiatre, psychothérapeute et non psychanalyste, celui d’un critique catalogué plus haut comme haineux et ravageur mais qui, curieusement, n’a lui non plus jamais nié ou dénié cette fameuse souffrance. Ce déni ne pourrait il donc pas provenir des fantasmes de ceux-là mêmes qui le dénoncent, des interprétations sauvages effectuées sur la base d’un refus de diagnostic, de prise en charge ou à partir d’une simple réticence parentale?

Déni de souffrance? Où vas-tu? Que veux-tu?

La souffrance doit conduire au soin, le soin doit conduire à la psychanalyse (plus ou moins cachée derrière la psychiatrie et la psychothérapie) : cette croyance a été bien enracinée dans le pays par la communauté psychanalytique. Dans ce contexte, il n’est pas aberrant d’imaginer que refuser la psychanalyse implique de refuser les soins, de refuser la souffrance. Il s’agit d’une croyance que j’estime au moins partiellement responsable de la situation catastrophique en France, ce fameux retard de 40 ans. Le soin ne peut et ne doit pas être la réponse à toutes les souffrances. Le soin ne peut et ne doit pas être qu’un synonyme ou un dérivé de psychanalyse. Il est essentiel de dissocier la psychanalyse de ce qu’elle prétend être seulement quand ça l’arrange : une psychothérapie ou une médecine.

Mais pourquoi les parents refuseraient-ils de confier leur souffrance et celle de leur enfant autiste à la psychanalyse?

Cet article en est la parfaite réponse tant il illustre ce qu’un psychanalyste peut faire et ne peut pas faire de cette souffrance.

  • Ce qu’il peut faire dans un premier temps, c’est la romancer avec une imagination sans limites et un jargon qui ne l’est pas moins. Des « angoisses de chutes sans fond, angoisses de chute sans fin, angoisses de vidange, angoisses de liquéfaction, agonies primitives, angoisses catastrophiques ou encore des angoisses de perte d’objet sur le plan des relations qui se jouent en atmosphère triadique ou triangulée » (sans désigner directement les organes sexuels et les parents, c’est toujours mieux), mais aussi des « angoisses d’arrachage ou de dé-fusion sur le plan des liens primitifs qui se jouent en atmosphère dyadique, et des angoisses dites archaïques sur le plan des enveloppes qui se jouent en atmosphère principalement monadique » (l’angoisse est partout, dans toutes les situations).
  • Ce qu’il peut faire dans un deuxième temps, c’est bricoler une explication et surtout la verrouiller par l’irréfutabilité. Les autistes échoueraient donc à creuser un écart intersubjectif, ou pas : « Certains enfants autistes échouent à creuser l’écart intersubjectif et, pour eux, l’objet demeure, en quelque sorte, une question sans objet (autisme typique), tandis que d’autres, ou les mêmes après un certain temps d’évolution, sont capables de prendre en compte cet écart intersubjectif […] ». Si l’autiste ne l’est pas, ou ne l’est plus, il l’est quand même, mais sous une forme atypique.
  • Ce qu’il peut faire dans un troisième temps (du rebours intuitivo-interprétatif), c’est poursuivre l’édification de son mythe des profondeurs, remonter la seule et unique trajectoire qui soit compatible avec ses croyances de psychanalyste : celle qui mène à l’origine, à la source, à la coupable que nous connaissons tous. Ce grand professeur fait partie de ceux qui ont osé proclamer qu’il en était fini du temps où les psychanalystes culpabilisaient les mères, mais que resterait-il de la psychanalyse sans les mères toxiques, insuffisamment bonnes, phalliquement lourdes, mal censurées en tant qu’amantes de leur enfant ou pour qui quelque chose fait faillite au niveau de l’amour? Pour la cuvée 2014, la mère d’un enfant autiste sera donc qualifiée d’insuffisamment « synchronisante » et l’autiste restera considéré comme un être humain qui n’est pas né « psychiquement ».
  • Ce qu’il ne peut pas faire, c’est avant tout, et comme les lignes précédentes l’illustrent, faire évoluer ses idées et donc ses pratiques en fonction des progrès des autres, qu’il s’agisse des progrès de la science, des autres « courants » mais aussi de ceux des parents et des autistes eux-mêmes. Il existe certes plusieurs « écoles », plusieurs « vagues » de psychanalyse mais celles-ci ne diffèrent que par ce qu’elles ont à perdre, et donc par leurs méthodes de communication. Le brouhaha global qui s’en échappe mêle donc logiquement des propos ouvertement méprisants et d’autres plus rassurants : le double langage à l’échelle de la communauté psychanalytique. Mais il suffit de gratter très légèrement la croute de la frange la plus conciliante (incarnée par ce cher Professeur) pour constater que dans le fond, tous restent soudés à leurs convictions les plus délirantes.
  • Ce qu’il ne peut pas faire, c’est sortir d’un attentisme thérapeutique. La croyance dominante et terriblement ancrée demeure celle que quelque chose doit se débloquer, mais qu’il ne peut y contribuer de façon active (d’où la fameuse attente de « l’émergence du désir »). Il s’agit d’un mode de pensée typiquement superstitieux au sein duquel toute intervention trop directe du psychanalyste rendrait des progrès moins réels, moins valables, moins durables. Les bénéfices secondaires et hautement renforçateurs de cette croyance sont évidents : la psychanalyste ne peut pas se considérer responsable d’une absence de progrès à partir du moment ou ce fameux « déclic » ne doit pas venir de lui.
  • Ce qu’il ne peut toujours pas faire, c’est partager l’offre de soins avec d’autres modes de pensée ou d’autres approches qui ne valideraient pas ses principales croyances. La préservation de celles-ci reste la priorité absolue, un phénomène illustré d’un coté par les innombrables scissions effectuées dans l’histoire de la psychanalyse et de l’autre par ces approches « pluridisciplinaires » ou « intégratives », mais toujours très sélectives…

Que conclure et qui culpabiliser?

Je vous livre donc la conclusion de l’éminent Professeur concernant ce déni de souffrance :

C’est ce que j’ai voulu montrer ici pour dire que le déni de leur souffrance a, bien entendu, valeur de défense et de protection des adultes qui les côtoient, mais qu’il se retourne en dernier ressort contre les enfants et leur reconnaissance en tant que sujets en devenir.

Puis vous offre la mienne, qui diffère en un point :

C’est ce que j’ai voulu montrer ici pour dire que le déni de leur souffrance a, bien entendu, valeur de défense et de protection des adultes qui les côtoient, mais qu’il se retourne en dernier ressort contre les psychanalystes et leur reconnaissance en tant que sujets en devenir.

Mais finalement qui est donc dans le déni?

Antidépresseurs ISRS : effets secondaires

Antidépresseurs, Effets secondaires

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont indiqués dans la prise en charge de l’épisode dépressif majeur ainsi que dans la plupart des troubles anxieux (trouble panique avec ou sans agoraphobie, anxiété sociale, trouble obsessionnel compulsif, syndrome de stress post-traumatique). Leur succès tient davantage à leur facilité d’emploi qu’à leur efficacité qui n’est guère supérieure à celle des antidépresseurs tricycliques. Les progrès qu’ils représentent en matière de tolérance conduisent souvent à sous estimer leurs effets indésirables. Parfois transitoires, parfois graves, souvent trompeurs et confondus avec des symptômes de la maladie traitée, ces effets secondaires restent globalement mal connus des prescripteurs, qu’ils soient généralistes ou spécialistes.

Quels sont les effets secondaires les plus fréquents en début de traitement?

Sédation, nausées et céphalées peuvent survenir chez environ un tiers des patients mais s’estompent généralement en quelques jours. La persistance d’une somnolence diurne malgré une prise vespérale peut conduire à interrompre le traitement, notamment si elle compromet la poursuite d’une activité professionnelle ou si la conduite d’un véhicule est nécessaire. Parfois difficiles à distinguer de celles qui surviennent dans la dépression, les céphalées résultent des modifications du flux sanguin cérébral dues à l’action du médicament sur le système sérotoninergique. Les nausées peuvent s’accompagner de troubles digestifs tels que la constipation et d’une sécheresse buccale. Leur persistance, leur sévérité ainsi que la survenue de vomissements doivent conduire à l’arrêt du traitement.

Qu’est-ce qu’un syndrome serotoninergique?

Il s’agit d’une association d’effets secondaires imputés à un excès de sérotonine. Les principales manifestations sont par ordre de fréquence : les myoclonies, les tremblements, la sudation profuse, les frissons, la confusion, l’agitation, l’hyper-réflexie et la diarrhée. La présence d’au moins trois de ces symptômes suffit à poser le diagnostic. Le risque de survenue de ce syndrome augmente si la prescription associe plusieurs médicaments agissant sur le système sérotoninergique, ce qui implique notamment d’éviter la coprescription de triptans, de millepertuis, d’IMAOs ou encore de tramadol. Les formes graves peuvent nécessiter une prise en charge hospitalière mais dans tous les cas, l’arrêt du traitement s’impose et permet la résolution rapide des symptômes.

Faut-il craindre un virage maniaque ou une réaction psychotique?

Un effet stimulant est constaté chez certains patients qui font état le plus souvent d’hypervigilance et d’insomnie. La survenue d’une labilité émotionnelle, d’une hyperactivité ou d’une désinhibition doit alerter et conduire à interrompre le traitement. Ces réactions d’allure maniaque s’accompagnent parfois de manifestations psychotiques et peuvent survenir en dehors de l’évolution d’un trouble bipolaire ou d’une schizophrénie. Elles s’associent souvent à une légère confusion et imposent en premier lieu l’arrêt du médicament qui suffit la plupart du temps à les résoudre. L’apparition de troubles du comportement, dont les conséquences sont parfois graves (dépenses inconsidérées, rapports sexuels à risques, passages à l’acte auto ou hetero-agressifs) peut nécessiter l’hospitalisation.

Peut-on devenir suicidaire sous antidépresseurs?

Il s’agit d’un effet paradoxal rare mais jugé suffisamment préoccupant pour qu’un avertissement figure sur les boîtes d’antidépresseurs aux États Unis. Longtemps considérés comme la conséquence d’une levée d’inhibition dépressive aux alentours du dixième jour, les comportements suicidaires pourraient être causés par un cortège d’effets secondaires neuropsychiatriques parmi lesquels les vécus d’étrangeté de soi même ou du monde extérieur (dépersonnalisation/déréalisation), la confusion ou encore l’akathisie (sentiment d’inconfort, impatience et tension interne). Les réactions maniaques et psychotiques, et notamment les hallucinations visuelles et auditives, peuvent également favoriser un passage à l’acte suicidaire. La surveillance reste donc indispensable quel que soit le risque suicidaire préalable à l’introduction du traitement, ce qui n’est pas facilité par le caractère ambulatoire de la plupart des prescriptions.

Quels sont les effets secondaires sexuels?

Ils concernent plus de la moitié des patients et résultent à la fois de l’effet inhibiteur de la sérotonine sur la fonction orgasmique, d’une hypoesthésie vaginale ou pénienne et d’un émoussement émotionnel (« effet coton »). Ceci se traduit en général par une libido plus ou moins atténuée, un orgasme retardé, parfois jusqu’à la dysfonction érectile. Si chez certains hommes, le retard à l’éjaculation est plutôt bien vécu, chez d’autres cette atteinte d’une libido déjà amoindrie par la dépression n’est pas la bienvenue. Dans la très grande majorité des cas, ces effets secondaires disparaissent rapidement après l’interruption du traitement. Si celui-ci reste nécessaire et qu’un changement de molécule n’apporte pas d’amélioration, les inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (sildenafil, tadalafil) peuvent se révéler bénéfiques.

Que faire en cas de prise de poids sous traitement?

Bien que certaines molécules comme la fluoxétine soient réputées pour leur effet coupe faim, ce phénomène n’est la plupart du temps que temporaire. La prise de poids demeure la règle et ses mécanismes sont encore mal élucidés. Chez certains, il pourrait s’agir de la correction d’une perte d’appétit causée par la dépression ou l’anxiété, mais il semble probable que cette prise de poids soit tout autant voire davantage liée directement à la médication. La mesure la plus efficace reste l’arrêt du traitement mais lorsque celui ci doit être maintenu, il convient d’éviter les régimes trop restrictifs et de privilégier des mesures hygièno-diététiques avec l’aide d’un spécialiste.

Quels sont les effets indésirables les moins connus?

Les effets secondaires neuromusculaires peuvent concerner jusqu’à la moitié des patients. Le mouvements involontaires (myoclonies) surviennent surtout la nuit et concernent le plus souvent les membres inférieurs. Le grincement des dents (bruxisme) se produit aussi fréquemment pendant le sommeil si bien qu’il peut passer inaperçu et ne se révéler que par des douleurs de la sphère ORL ou par l’érosion des dents. Si la diminution ou l’arrêt du traitement ne sont pas envisageables, le port d’une gouttière permet de limiter ces complications. L’augmentation fréquente de la transpiration peut aussi être mal vécue, notamment la nuit et en été.

Quels sont les risques liés aux interactions médicamenteuses?

La sérotonine étant nécessaire à l’agrégation plaquettaire, l’inhibition de sa recapture accroît logiquement le risque hémorragique, et d’autant plus en cas de prise concomitante d’aspirine, d’anti-inflammatoires non stéroidiens ou d’anticoagulants. L’association à la plupart des psychotropes augmente la sédation ainsi que la prise de poids et il s’agit là des deux causes les plus fréquentes de rupture de traitement en psychiatrie. Les effets secondaires des neuroleptiques peuvent également s’aggraver avec les ISRS, qu’il s’agisse des complications métaboliques (diabète, dyslipidémies), cardiaques (palpitations, troubles du rythme) ou des effets extrapyramidaux (tremblements, dyskinésies, akathisie etc.). L’abaissement du seuil épileptogène doit également être pris en compte en cas d’épilepsie, d’association à l’alcool ou à d’autres molécules ayant les mêmes effets. Le risque de troubles du rythme cardiaque par allongement de l’intervalle QT impose un grande prudence en cas de prescription concomitante de médicaments ayant les mêmes conséquences ou diminuant la kaliémie. C’est notamment le cas des neuroleptiques, de certains diurétiques et anti-arythmiques.

Que faire en cas de grossesse, de désir de grossesse et d’allaitement?

Les ISRS ne sont ni recommandés, ni formellement contre-indiqués pendant la grossesse. Ils sont susceptibles de provoquer des malformations cardiaques et de l’hypertension artérielle pulmonaire chez l’enfant à naître. Par ailleurs, la poursuite du traitement durant le dernier trimestre et l’allaitement expose le nouveau né à un risque de syndrome de sevrage. Il est donc généralement conseillé d’interrompre le traitement et de privilégier des méthodes non médicamenteuses telles que la psychothérapie. Dans tous les cas, les complications qui peuvent survenir en cas de poursuite du traitement doivent être mises en balance avec les risques liés à son interruption ou son absence

Peut-on devenir dépendant des antidépresseurs?

Encore niés ou ignorés par la majorité des prescripteurs, les phénomènes d’accoutumance et de dépendance sont pourtant décrits depuis plusieurs décennies et pourraient concerner jusqu’à un tiers des patients. En pratique, ils se traduisent respectivement par une sorte d’épuisement thérapeutique incitant à augmenter les doses pour retrouver l’effet antérieur, et par un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Celui ci se caractérise par des vertiges, des céphalées, des sensations électriques dans le corps, une hypersudation, des nausées, des douleurs musculaires, de l’anxiété et de la fatigue. Fréquemment confondu avec la rechute du trouble anxieux ou dépressif ayant motivé la mise en place du traitement ou avec un syndrome grippal, ce syndrome de sevrage peut durer de quelques jours à quelques mois et se révéler très invalidant. Il est logiquement recommandé de diminuer le traitement très progressivement, de revenir davantage de temps au palier supérieur si les symptômes sont trop intenses, et parfois même de remplacer le médicament par un équivalent à demi vie plus longue comme la fluoxétine.

Les effets indésirables des ISRS (Pharma no. 105, octobre 2013)

Principaux ISRS en France

  • Citalopram : Seropram (1994)
  • Escitalopram : Seroplex (2002)
  • Fluvoxamine : Floxyfral (1984)
  • Fluoxétine : Prozac (1988)
  • Paroxétine : Deroxat (1992)
  • Sertraline : Zoloft (1996)

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) dont le profil d’effets secondaires est très proche.

  • Venlafaxine : Effexor (1998)
  • Duloxétine : Cymbalta (2004)

La contention (mécanique) en psychiatrie

Hospitalisation

Résumé

La contention mécanique consiste à restreindre ou maitriser directement les mouvements d’un patient à l’aide d’un dispositif de bracelets et de ceintures le plus fréquemment fixé sur un lit. Il s’agit de la forme la plus coercitive de contention et de la plus grande restriction de liberté imposable à un patient. Cette pratique reste courante malgré l’évolution des soins psychiatriques et se révèle souvent variable d’un lieu de soin à un autre. Le sujet n’est que très discrètement abordé dans la littérature et les recommandations demeurent peu explicites. Les équipes soignantes qui doivent déjà faire face à des préoccupations thérapeutiques, éthiques et sécuritaires se retrouvent régulièrement en difficulté lorsqu’il s’agit d’établir un rapport bénéfices/risques adapté à chaque patient. Les indications les plus fréquemment retenues sont l’imminence d’un passage à l’acte auto ou hétéro-agressif, l’imminence d’une rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins, la dégradation de l’environnement, la contre-indication d’autres formes de contention moins coercitives (pharmacologiques notamment), la prise en charge comportementale de la violence et la demande du patient. Les contre-indications rassemblent les dérogations au principe de dernier recours, les démarches punitives, l’instabilité organique nécessitant une surveillance étroite mais également certains antécédents traumatiques (notamment sexuels) et des populations particulières (âges extrêmes, surdité ou trouble envahissant du développement avec ou sans retard mental). Il semble que la seule attitude réellement appropriée revienne à considérer la contention mécanique comme une mesure préventive et non thérapeutique, ainsi qu’à réduire son utilisation, sa durée et sa nocivité.

Introduction

Pratique ancestrale et controversée, la contention vise aussi bien à protéger les malades mentaux qu’à les exclure d’une société pour laquelle ils représenteraient un danger. Si Pinel libère les aliénés de quelques unes leurs chaînes il y a plus de deux siècles, les formes les plus extrêmes de contention ne sont pas pour autant abolies et deviennent même des éléments centraux du traitement moral au sein des structures asilaires. Depuis, malgré les progrès technologiques, scientifiques, institutionnels, psychothérapeutiques et pharmacologiques, les soins psychiatriques ne semblent guère pouvoir s’effectuer sans certaines formes de contention dont les pratiques sont aussi variables que répandues. Les soignants se retrouvent souvent cernés par l’apparence contradictoire des préoccupations thérapeutiques, éthiques et sécuritaires. L’évaluation délicate du rapport bénéfices/risques, la nécessité d’un respect maximal des libertés individuelles d’un patient tout en assurant sa protection et celle d’autrui doivent pourtant conduire au meilleur compromis pour la santé mentale de ce même patient.

Définitions

La contention vise globalement à restreindre la liberté de mouvement d’un patient et peut se concevoir selon trois domaines :

  1. La contention environnementale : elle consiste à imposer un périmètre limité à l’hôpital (ex. clôture), à une unité (ex. service fermé) ou à une pièce (ex. chambre d’isolement). L’isolement se caractérise alors par le verrouillage de la porte d’une chambre dans laquelle le patient est séparé de l’équipe de soins et des autres patients.
  2. La contention physique : elle consiste à restreindre ou maitriser directement les mouvements d’un patient. Cette contention peut être manuelle ou mécanique, alors effectuée à l’aide d’un dispositif, soit fixé sur un lit ou sur un siège (bracelets et ceintures), soit mobile (camisole de force).
  3. Contention chimique : elle consiste en l’administration d’un médicament aux vertus tranquillisantes qui résultent d’une action sédative et/ou des effets plus spécifiques aux neuroleptiques (indifférence psychomotrice et parkinsonisme = la fameuse « camisole chimique »).

Pratiques de contention mécanique

La contention mécanique demeure à ce jour la plus grande restriction de liberté imposable à un patient. Pour la plupart peu à l’aise avec le sujet, les soignants peinent à communiquer sur leurs pratiques. Les réflexions et débats sont souvent motivés par des poursuites judiciaires ou des accidents, notamment aux États-Unis où cette mesure est davantage utilisée mais avec plus de transparence qu’en Europe. Le manque de données exploitables aboutit à des recommandations peu explicites qui ne démarquent que rarement la contention physique et l’isolement dans leurs spécificités respectives (les deux méthodes ne sont pas interchangeables). La contention mécanique n’est que très discrètement abordée dans la littérature ainsi que dans les formations psychiatriques initiales ou continues. La réalisation d’études contrôlées se heurte volontiers à des problèmes d’éthique et de méthodologie si bien que la plupart des travaux restent cantonnés à une analyse rétrospective de corrélations entre la fréquence d’utilisation de ces mesures coercitives et des facteurs sociodémographiques, cliniques et environnementaux.

Ainsi, les diagnostics les plus fréquemment associés à l’isolement et à la contention mécanique sont la schizophrénie paranoïde décompensée, les troubles de la personnalité. La fréquence d’utilisation de ces mesures est plus élevée lorsque le séjour est inférieur à 15 jours ou supérieur à 3 mois, mais aussi lorsque le taux d’occupation est faible et l’unité surchargée. Les facteurs conduisant le plus à isoler et à contenir physiquement sont l’agitation, l’opposition massive, la perturbation du milieu thérapeutique, l’agression de patients ou du personnel, les menaces ainsi que les conduites auto-agressives ou suicidaires.

L’absence de réel consensus concernant la contention mécanique se traduit par une utilisation extrêmement variable, notamment selon le type d’unité (ex. ouverte ou fermée), le type de pathologies prises en charge, la mixité des modes d’hospitalisation, la durée moyenne de séjour, l’orientation des équipes, les infrastructures (ex. présence ou non de chambre d’isolement) et les moyens disponibles (matériels ou humains). Il devient alors légitime de s’interroger sur la pertinence de chacun de ces facteurs pour déterminer un usage approprié.

Des bénéfices aux risques

Le seul effet considéré comme thérapeutique et propre à l’isolement reste sujet à débat : il s’agit d’une diminution de l’agitation associée à une réduction des stimulations sensorielles. Si le niveau de preuve s’avère convaincant pour l’agitation dans son ensemble, et particulièrement lorsqu’il s’agit d’une manifestation purement maniaque, la réduction des stimulations sensorielles est parfois également associée à une exacerbation de l’agitation et des troubles du comportement lorsqu’ils s’accompagnent d’une désorganisation et d’un envahissement hallucinatoire massif. Il est par ailleurs intéressant de rappeler que la privation sensorielle à visée expérimentale est associée, entre autres, à la survenue d’hallucinations chez le sujet sain.

La contention mécanique n’a quant à elle aucune valeur thérapeutique propre prouvée à ce jour. Certaines idées dérivées de théories psychanalytiques circulent encore sur un effet apaisant qui serait lié à la restauration d’une enveloppe psychique considérée comme défaillante dans la psychose. Plus ou moins superposables à celles qui entourent la pratique du packing chez l’enfant, ces élucubrations n’ont jamais dépassé le stade de la spéculation et semblent avoir pour principales fonctions de déculpabiliser les soignants tout en banalisant les pratiques de contention physique. Si celle-ci n’est pas à considérer parmi les soins, elle peut constituer un moyen de les mettre en œuvre ou de contrecarrer leur rupture, tout comme elle peut assurer un rôle préventif des blessures physiques.

Les risques associés à la contention mécanique sont nombreux et globalement plus importants chez l’enfant et la personne âgée. Des complications physiques surviennent dans 6,7 % des cas. Il s’agit le plus souvent de lésions des extrémités (osseuses, articulaires, musculaires ou ischémiques) mais également de strangulations accidentelles ou volontaires pouvant conduire au décès après libération d’une ou plusieurs entraves. À ceci s’ajoutent les complications liées au décubitus prolongé, notamment thromboemboliques et respiratoires. Le risque de suffocation ou d’asphyxie augmente si la tête est trop surélevée par rapport au reste du corps tandis que le risque d’inhalation bronchique augmente si elle l’est insuffisamment. Les risques infectieux, de déshydratation, de troubles du rythme cardiaque et de la thermorégulation sont aussi à prendre en compte tenu de l’administration fréquente de doses importantes de neuroleptiques. Les complications psychiatriques ne sont pas rares et pour la plupart associées à l’angoisse provoquée ou aggravée par cette mesure qui reste la plus coercitive des pratiques psychiatriques. Il s’agit en premier lieu de la survenue ou de l’aggravation de troubles anxieux, notamment du syndrome de stress post-traumatique, mais également de la recrudescence de symptômes délirants, notamment persécutifs volontiers ponctués par la peur de mourir ou d’être tué, le tout probablement potentialisé par une relative perte des repères spatio-temporels. Les diverses données relatives au vécu des patients ayant subi la contention physique nous révèlent des sentiments évidemment très négatifs et variés tels que l’angoisse, la colère, la honte, l’incompréhension. Les vécus d’humiliation sont au premier plan et associés au non respect de la volonté, de la liberté de mouvement, la perte de dignité (notamment par rapport à l’élimination et l’hygiène) et le viol de l’intimité (sentiment d’être traité comme un animal). Viennent ensuite le vécu de rejet, d’exclusion, de séparation, le manque de contact humain, la douleur physique et l’environnement négatif.

Les conséquences négatives sur l’alliance thérapeutique sont également à prendre en compte et notamment l’impact des mesures coercitives sur le recours ultérieur aux soins psychiatriques.

Indications

  1. Imminence d’un passage à l’acte auto ou hétéro-agressif : il s’agit de l’indication la moins controversée. Le critère d’imminence n’est pourtant que rarement précisé et les avis divergent parfois sur le caractère de « dernier recours », certains préconisant une mise en place précoce de la contention physique chez les patients considérés « violents ».
  2. Imminence d’une rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins : cette indication est parfois retenue lorsque des mesures moins coercitives (service fermé, isolement) ne peuvent pas être mises en place du fait de moyens défaillants (personnel ou infrastructure), ce qui ne la rend pas moins contestable (ex. certains services d’urgence).
  3. Dégradation de l’environnement : il est nécessaire d’agir préalablement sur l’environnement lui-même, en privilégiant notamment la contention environnementale. La sécurisation des chambres d’isolement n’étant pas infaillible, certaines dégradations dangereuses pour le patient peuvent conduire à sa contention mécanique.
  4. Contre-indication du traitement pharmacologique sédatif chez un patient auto ou hétéro-agressif : malgré l’abondante pharmacopée de la psychiatrie moderne, certains patients ne peuvent pas bénéficier d’une sédation suffisante, notamment en raison de certaines pathologies somatiques, interactions médicamenteuses ou d’une grossesse évolutive.
  5. Prise en charge comportementale de la violence : le risque de glisser de l’isolement par rapport au renforcement à la pratique purement aversive est important, tout comme celui de banaliser l’usage de la contention et de négliger les critères cliniques.
  6. Demande formulée par le patient : il s’agit d’un argument fréquemment avancé pour justifier des bienfaits supposés de la contention. Une telle demande ne doit pourtant pas être acceptée d’emblée sans en mesurer les effets potentiels. Il existe un risque non négligeable de renforcement de la violence, notamment lorsqu’il s’agit pour un patient de sonder les limites de tolérance du personnel, ou lorsque des soignants se laissent aller à des interprétations abusives sur ce qui pourrait s’apparenter à une demande de la part du patient.

Contre-indications

  1. Non recours préalable à des interventions moins coercitives : il s’agit des méthodes verbales et des formes moins restrictives de contention (médicamenteuses et environnementales).
  2. Substitution à un autre traitement possible : il s’agit d’une dérogation au principe de dernier recours.
  3. Absence d’indication clinique : la contention mécanique ne doit pas être utilisée dans le but de soulager une équipe exaspérée, de maintenir l’homéostasie d’un service, ni dans une démarche punitive ou pour sanctionner une opposition passive aux soins, au traitement médicamenteux, aux activités ou aux examens complémentaires.
  4. Instabilité organique nécessitant une surveillance étroite des paramètres neurovégétatifs : il peut s’agir d’une cardiopathie, d’un désordre de la thermorégulation, d’une infection grave etc.
  5. Antécédents traumatiques (abus sexuels, guerre, tortures etc.) : le risque élevé de « retraumatisation » peut conduire à aménager si possible les mesures de contention physique. Il est notamment recommandé de ne pas attacher les membres inférieurs des femmes ayant été violées et de privilégier l’intervention de soignantes.
  6. Populations particulières : les complications sont plus fréquentes chez les enfants, les personnes âgées, les patients présentant un retard mental, un trouble envahissant du développement ou une surdité, ce qui conduit certaine recommandations à une contre-indication relative pour ces populations.

Conclusion

Si la contention mécanique en psychiatrie permet certainement d’éviter de graves complications voire de sauver des vies, elle pose de sérieux problèmes éthiques et expose le patient à d’importants risques physiques et psychiques. Il semble que la seule attitude réellement appropriée vis-à-vis de cette pratique revienne à réduire son utilisation, sa durée, et sa nocivité.

L’information des patients, la psychoéducation, tout comme la formation adéquate des équipes contribuent à réduire la survenue des accidents et des blessures mais également à réduire l’utilisation de l’isolement et de la contention physique. Il peut s’agir de formations à la gestion des situations de crises, de la violence ou même de simples cours d’auto-défense et de prévention de la violence. La seule utilisation d’une technique simple telle que la désescalade verbale permet de réduire significativement l’utilisation des méthodes coercitives, tout comme une bonne connaissance et une évaluation précoce des facteurs de risques de dangerosité.

La prescription de la contention mécanique, obligatoirement médicale, doit passer par une analyse rigoureuse et personnalisée du rapport bénéfices/risques et s’effectuer en dernier recours, après échec de toutes les interventions non ou moins coercitives. La douleur qui, faut il encore le rappeler, n’a aucun effet thérapeutique, doit être évitée et les préférences du patient respectées au mieux, de même que sa dignité (hygiène, alimentation, élimination, intimité, environnement etc.). Ce dernier doit être clairement informé des justifications d’une telle mesure et du comportement requis pour l’interrompre. Le conseil, la réassurance et le soutien ne doivent non seulement pas s’interrompre mais s’intensifier durant la mesure, tout comme la surveillance et la prévention des risques physiques. La nécessité de poursuivre la contention doit être réévaluée le plus souvent possible par un médecin (selon des intervalles maximum de 4 à 12 heures selon les recommandations) et la mesure interrompue dès que des alternatives moins restrictives deviennent envisageables.

Références

  • Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie. Inform Psychiatr, 1998 ; 74(9) : 950-3
  • Steel E. Seclusion and Restraint Practice Standards: A Review and Analysis. National Mental Health Association, Consumer Support Technical Assistance Center. 1999. Alexandria, VA: NMHA
  • Palazzolo J, Favre P, Vittini P, Bougerol T. Isolement thérapeutique et contention en psychiatrie : bilan et perspectives. Encephale. 2001 Nov-Dec ; 27(6) : 570-7.
  • Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J, Fraher DM, Hardy P, Jones S, Gournay K, Johnston S, Pereira S, Pratt P, Tucker R, Tsuchiya A. A systematic review of the safety and effectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric inpatient settings and emergency departments. Worldviews Evid Based Nurs. 2006 ; 3(1) : 8-18.
  • Moosa MYH, Jeenah FY. The use of restraints in psychiatric patients. South African Journal of Psychiatry 2009 Oct;15(3):72-75.
  • Bergk J, Flammer E, Steinert T. « Coercion Experience Scale » (CES)–validation of a questionnaire on coercive measures. BMC Psychiatry. 2010 Jan 14 ; 10:5.
  • Booth JS, Edwards AR. Four-Point Restraint. Medscape. 2011 Oct.
  • Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, Rifai MA, Ng AT. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012 Feb ; 13(1) : 17-25.
  • Knox DK, Holloman GH Jr. Use and avoidance of seclusion and restraint: consensus statement of the american association for emergency psychiatry project Beta seclusion and restraint workgroup. West J Emerg Med. 2012 Feb ; 13(1) : 35-40.
  • Georgieva I, Mulder CL, Whittington R. Evaluation of behavioral changes and subjective distress after exposure to coercive inpatient interventions. BMC Psychiatry. 2012 May 30 ; 12 : 54.

Un meilleur antipsychotique ?

Effets secondaires, Neuroleptiques, Revues Pro

De nombreuses idées reçues sont relayées au sujet des neuroleptiques, souvent bien entretenues par l’industrie pharmaceutique, l’expérience personnelle des prescripteurs ou encore la frontière floue séparant les « vielles » (classique) et les « nouvelles » (atypiques) molécules. Il existe parfois davantage de différences entre deux médicaments d’une même classe que d’une classe à l’autre, notamment en ce qui concerne les effets secondaires. Ce sont d’ailleurs ces profils variés d’effets indésirables qui semblent le mieux pouvoir aider le prescripteur à choisir la molécule la plus adaptée à son patient, ceci étant donné que les différences d’efficacités sont en général considérées comme non significatives.

Une revue récente de littérature publiée sur le site internet d’une revue prestigieuse (The Lancet) parvient à hiérarchiser 15 neuroleptiques selon l’efficacité sur les symptômes schizophréniques, l’interruption du traitement, la prise de poids, les symptômes extra-pyramidaux, l’augmentation de la prolactine, le risque de troubles du rythme cardiaque (allongement QTc) et enfin la sédation. Les différences relevées sont intéressantes et dépassent effectivement le clivage classique/atypique. Par ailleurs, il semblerait que des différences existent bel et bien en matière d’efficacité.

Les 15 molécules prises en compte sont, par ordre alphabétique :

  • Amisulpride (SOLIAN®)
  • Aripiprazole (ABILIFY®)
  • Asénapine (SYCREST®)
  • Chlorpromazine (LARGACTIL®)
  • Clozapine (LEPONEX®)
  • Halopéridol (HALDOL®)
  • Ilopéridone (non disponible en France)
  • Lurasidone (non disponible en France)
  • Olanzapine (ZYPREXA®)
  • Palipéridone (XEPLION®)
  • Quétiapine (XÉROQUEL®)
  • Rispéridone (RISPERDAL®)
  • Sertindole (non disponible en France)
  • Ziprasidone (non disponible en France)
  • Zotépine (non disponible en France)

Voici les différents classements, dans lesquels je n’ai retenu que les molécules disponibles en France :

Amélioration des symptômes

  1. Clozapine
  2. Amisulpride
  3. Olanzapine
  4. Rispéridone
  5. Palipéridone
  6. Halopéridol
  7. Quétiapine
  8. Aripiprazole
  9. Chlorpromazine
  10. Asénapine

La clozapine se révèle donc fidèle à sa réputation et devance de loin l’amusulpride que l’on n’aurait pas imaginé à cette place (non disponible aux USA donc peu pris en compte dans les études américaines). La réputation d’un aripiprazole dont l’efficacité serait légèrement inférieure à celle de ses rivaux en France est également confirmée ici.

Les moins interrompus (toutes causes confondues)

  1. Amisulpride
  2. Olanzapine
  3. Clozapine
  4. Palipéridone
  5. Rispéridone
  6. Aripiprazole
  7. Quétiapine
  8. Chlorpromazine
  9. Asénapine
  10. Halopéridol

Là encore, l’amisulpride surprend et par ailleurs, les molécules que l’on considère comme les mieux tolérées ne semblent pas forcément les moins interrompues (ex. olanzapine bien devant l’aripiprazole).

Le moins de prise de poids

  1. Halopéridol
  2. Aripiprazole
  3. Amisulpride
  4. Asénapine
  5. Palipéridone
  6. Rispéridone
  7. Quétiapine
  8. Chlorpromazine
  9. Clozapine
  10. Olanzapine

Aucune grande surprise n’apparaît ici, si ce n’est encore la bonne performance de l’amisulpride. Olanzapine, clozapine et quétiapine restent les molécules les plus grossissantes tandis que l’aripiprazole et l’haldol apparaissent bien moins néfastes sur le plan métabolique.

Le moins d’effets secondaires extrapyramidaux (parkinsoniens)

  1. Clozapine
  2. Olanzapine
  3. Quétiapine
  4. Aripiprazole
  5. Amisulpride
  6. Asénapine
  7. Palipéridone
  8. Rispéridone
  9. Chlorpromazine
  10. Halopéridol

Loin devant, la clozapine reste d’ailleurs le seul neuroleptique indiqué en cas de maladie de parkinson. Structurellement proches, la quétiapine et l’olanzapine suivent tandis que l’halopéridol reste bon dernier, derrière la rispéridone et la palipéridone dont le profil extrapyramidal rejoint celui de l’halopéridol en augmentant les doses.

Le moins d’hyperprolactinémie

  1. Aripiprazole
  2. Quétiapine
  3. Asénapine
  4. Olanzapine
  5. Chlorpromazine
  6. Halopéridol
  7. Rispéridone
  8. Palipéridone

L’augmentation excessive de l’hormone de la lactation peut avoir des conséquences telles que des perturbations plus ou moins marquées de la sexualité, de la fertilité, de la solidité des os, provoquer des galactorrhées, et des gynécomasties chez l’homme. Les molécules les plus susceptibles d’y parvenir sont la rispéridone et son proche cousin la palipéridone, devant l’haldol ce qui pourra surprendre éventuellement. Clozapine et amisulpride n’ont pu être inclus dans le classement. À titre indicatif, je les aurais respectivement placés dans la première moitié du classement, et dans la seconde.

Le moins de troubles du rythme cardiaque (moindre allongement de l’espace QTc)

  1. Aripiprazole
  2. Palipéridone
  3. Halopéridol
  4. Quétiapine
  5. Olanzapine
  6. Rispéridone
  7. Asénapine
  8. Amisulpride

La clozapine et la chlorpromazine n’ont pas pu être pris en compte mais ne figureraient probablement pas dans les premières places. L’aripiprazole garde ici une confortable avance devant la palipéridone et l’halopéridol dont la performance ici peut encore une fois paraître surprenante.

Les moins sédatifs

  1. Amisulpride
  2. Palipéridone
  3. Aripiprazole
  4. Rispéridone
  5. Halopéridol
  6. Asénapine
  7. Olanzapine
  8. Quétiapine
  9. Chlorpromazine
  10. Clozapine

L’amisulpride s’en sort à nouveau très bien mais il faut garder en tête que la sédation peut beaucoup monter avec la dose employée. De ce point de vue, la palipéridone semble représenter un réel progrès par rapport à la rispéridone. L’aripiprazole se démarque également tandis que le trio olanzapine quétiapine clozapine ferme la marche, le dernier se révélant encore plus sédatif que la chlorpromazine qui est utilisée spécifiquement pour sédater, c’est dire…

Conclusion

Malgré de réelles différences en matière d’efficacité, ce sont les profils très variés d’effets secondaires qui restent les plus significatifs.

  • Qui veut limiter les effets secondaires dans leur ensemble réduira les doses.
  • Qui veut limiter la sédation évitera dans la mesure du possible la clozapine, la quétiapine et l’olanzapine.
  • Qui veut limiter la prise de poids et les problèmes métabolique évitera à peu de choses près les mêmes.
  • Qui veut limiter les effets secondaires extrapyramidaux évitera si possible l’halopéridol, voire la rispéridone
  • Le meilleur compromis pour limiter les effets secondaires demeure l’aripiprazole qui reste aussi et malheureusement l’un des moins efficaces.

Leucht S and al. Comparative efficacy and tolerability of 15 anti-psychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, Early Online Publication, 27 June 2013.