De nombreuses idées reçues sont relayées au sujet des neuroleptiques, souvent bien entretenues par l’industrie pharmaceutique, l’expérience personnelle des prescripteurs ou encore la frontière floue séparant les « vielles » (classique) et les « nouvelles » (atypiques) molécules. Il existe parfois davantage de différences entre deux médicaments d’une même classe que d’une classe à l’autre, notamment en ce qui concerne les effets secondaires. Ce sont d’ailleurs ces profils variés d’effets indésirables qui semblent le mieux pouvoir aider le prescripteur à choisir la molécule la plus adaptée à son patient, ceci étant donné que les différences d’efficacités sont en général considérées comme non significatives.
Une revue récente de littérature publiée sur le site internet d’une revue prestigieuse (The Lancet) parvient à hiérarchiser 15 neuroleptiques selon l’efficacité sur les symptômes schizophréniques, l’interruption du traitement, la prise de poids, les symptômes extra-pyramidaux, l’augmentation de la prolactine, le risque de troubles du rythme cardiaque (allongement QTc) et enfin la sédation. Les différences relevées sont intéressantes et dépassent effectivement le clivage classique/atypique. Par ailleurs, il semblerait que des différences existent bel et bien en matière d’efficacité.
Les 15 molécules prises en compte sont, par ordre alphabétique :
- Amisulpride (SOLIAN®)
- Aripiprazole (ABILIFY®)
- Asénapine (SYCREST®)
- Chlorpromazine (LARGACTIL®)
- Clozapine (LEPONEX®)
- Halopéridol (HALDOL®)
- Ilopéridone (non disponible en France)
- Lurasidone (non disponible en France)
- Olanzapine (ZYPREXA®)
- Palipéridone (XEPLION®)
- Quétiapine (XÉROQUEL®)
- Rispéridone (RISPERDAL®)
- Sertindole (non disponible en France)
- Ziprasidone (non disponible en France)
- Zotépine (non disponible en France)
Voici les différents classements, dans lesquels je n’ai retenu que les molécules disponibles en France :
Amélioration des symptômes
- Clozapine
- Amisulpride
- Olanzapine
- Rispéridone
- Palipéridone
- Halopéridol
- Quétiapine
- Aripiprazole
- Chlorpromazine
- Asénapine
La clozapine se révèle donc fidèle à sa réputation et devance de loin l’amusulpride que l’on n’aurait pas imaginé à cette place (non disponible aux USA donc peu pris en compte dans les études américaines). La réputation d’un aripiprazole dont l’efficacité serait légèrement inférieure à celle de ses rivaux en France est également confirmée ici.
Les moins interrompus (toutes causes confondues)
- Amisulpride
- Olanzapine
- Clozapine
- Palipéridone
- Rispéridone
- Aripiprazole
- Quétiapine
- Chlorpromazine
- Asénapine
- Halopéridol
Là encore, l’amisulpride surprend et par ailleurs, les molécules que l’on considère comme les mieux tolérées ne semblent pas forcément les moins interrompues (ex. olanzapine bien devant l’aripiprazole).
Le moins de prise de poids
- Halopéridol
- Aripiprazole
- Amisulpride
- Asénapine
- Palipéridone
- Rispéridone
- Quétiapine
- Chlorpromazine
- Clozapine
- Olanzapine
Aucune grande surprise n’apparaît ici, si ce n’est encore la bonne performance de l’amisulpride. Olanzapine, clozapine et quétiapine restent les molécules les plus grossissantes tandis que l’aripiprazole et l’haldol apparaissent bien moins néfastes sur le plan métabolique.
Le moins d’effets secondaires extrapyramidaux (parkinsoniens)
- Clozapine
- Olanzapine
- Quétiapine
- Aripiprazole
- Amisulpride
- Asénapine
- Palipéridone
- Rispéridone
- Chlorpromazine
- Halopéridol
Loin devant, la clozapine reste d’ailleurs le seul neuroleptique indiqué en cas de maladie de parkinson. Structurellement proches, la quétiapine et l’olanzapine suivent tandis que l’halopéridol reste bon dernier, derrière la rispéridone et la palipéridone dont le profil extrapyramidal rejoint celui de l’halopéridol en augmentant les doses.
Le moins d’hyperprolactinémie
- Aripiprazole
- Quétiapine
- Asénapine
- Olanzapine
- Chlorpromazine
- Halopéridol
- Rispéridone
- Palipéridone
L’augmentation excessive de l’hormone de la lactation peut avoir des conséquences telles que des perturbations plus ou moins marquées de la sexualité, de la fertilité, de la solidité des os, provoquer des galactorrhées, et des gynécomasties chez l’homme. Les molécules les plus susceptibles d’y parvenir sont la rispéridone et son proche cousin la palipéridone, devant l’haldol ce qui pourra surprendre éventuellement. Clozapine et amisulpride n’ont pu être inclus dans le classement. À titre indicatif, je les aurais respectivement placés dans la première moitié du classement, et dans la seconde.
Le moins de troubles du rythme cardiaque (moindre allongement de l’espace QTc)
- Aripiprazole
- Palipéridone
- Halopéridol
- Quétiapine
- Olanzapine
- Rispéridone
- Asénapine
- Amisulpride
La clozapine et la chlorpromazine n’ont pas pu être pris en compte mais ne figureraient probablement pas dans les premières places. L’aripiprazole garde ici une confortable avance devant la palipéridone et l’halopéridol dont la performance ici peut encore une fois paraître surprenante.
Les moins sédatifs
- Amisulpride
- Palipéridone
- Aripiprazole
- Rispéridone
- Halopéridol
- Asénapine
- Olanzapine
- Quétiapine
- Chlorpromazine
- Clozapine
L’amisulpride s’en sort à nouveau très bien mais il faut garder en tête que la sédation peut beaucoup monter avec la dose employée. De ce point de vue, la palipéridone semble représenter un réel progrès par rapport à la rispéridone. L’aripiprazole se démarque également tandis que le trio olanzapine quétiapine clozapine ferme la marche, le dernier se révélant encore plus sédatif que la chlorpromazine qui est utilisée spécifiquement pour sédater, c’est dire…
Conclusion
Malgré de réelles différences en matière d’efficacité, ce sont les profils très variés d’effets secondaires qui restent les plus significatifs.
- Qui veut limiter les effets secondaires dans leur ensemble réduira les doses.
- Qui veut limiter la sédation évitera dans la mesure du possible la clozapine, la quétiapine et l’olanzapine.
- Qui veut limiter la prise de poids et les problèmes métabolique évitera à peu de choses près les mêmes.
- Qui veut limiter les effets secondaires extrapyramidaux évitera si possible l’halopéridol, voire la rispéridone
- Le meilleur compromis pour limiter les effets secondaires demeure l’aripiprazole qui reste aussi et malheureusement l’un des moins efficaces.
Leucht S and al. Comparative efficacy and tolerability of 15 anti-psychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, Early Online Publication, 27 June 2013.
ALIÉNISTE & ROCKOLOGUE 