Le trouble bipolaire

Neuroleptiques, Prise en charge, Stabilisateurs de l'humeur, Troubles de l'humeur

Fréquent, le trouble bipolaire concerne environ 1 % de la population (jusqu’à 10 % pour les formes mineures) et de 10 à 15 % des consultations en psychiatrie. Cette pathologie est également invalidante, au point de se révéler la sixième cause de handicap dans le monde entre 15 et 44 ans. La surmortalité associée au trouble bipolaire est due non seulement au suicide, mais également à l’abus d’alcool et de drogues, et enfin à certaines pathologies somatiques associées et volontiers iatro-gènes (obésité, diabète, maladies cardio-vasculaires).

L’âge de début se situe entre 17 et 27 ans, mais le délai moyen entre les premières manifestations et la mise en place d’un traitement adapté est proche de dix ans. Un patient consulte en moyenne trois médecins différents avant que le diagnostic soit posé, ce qui s’avère déplorable compte tenu du risque suicidaire et des complications psychosociales.

Manie, dépression, mais pas seulement

Auparavant, la psychose maniaco-dépressive concernait l’ensemble des troubles de l’humeur à caractère cyclique. Depuis une cinquantaine d’années, les troubles bipolaires, distingués des épisodes dépressifs récurrents (troubles unipolaires), sont grossièrement définis par la répétition ou l’alternance d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes, séparés par des intervalles plus ou moins sains.

– L’épisode dépressif se caractérise par une tristesse et une anxiété accompagnées de ruminations douloureuses, marquées par des idées d’incapacité, d’inutilité, de culpabilité, voire d’incurabilité, le tout associé à un ralentissement idéique (atteinte notamment des capacités de mémoire et de concentration) et moteur, ainsi qu’à des perturbations du sommeil et de l’appétit.

– L’épisode maniaque associe une hyperréactivité et une instabilité émotionnelle caractérisée par des oscillations rapides et marquées entre euphorie, irritabilité, anxiété et tristesse, le tout accompagné d’une réduction des besoins de sommeil, d’une mégalomanie, d’une désinhibition et d’une nette accélération des processus idéo-moteurs jusqu’à l’hyperactivité stérile et des projets ou comportements inconsidérés.

– L’épisode hypomaniaque représente une forme atténuée de manie caractérisée par une intensité moindre, une durée inférieure, l’absence d’idées délirantes et le moindre retentissement socioprofessionnel.

– L’épisode mixte est défini par la présence simultanée ou l’alternance ultra-rapide de symptômes maniaques, hypomaniaques et dépressifs.

Diagnostic des différents types

Le diagnostic du trouble bipolaire reste clinique. Il sera porté dès la survenue d’un épisode maniaque (type 1), en cas de survenue d’au moins un épisode hypomaniaque chez un patient ayant auparavant présenté des épisodes dépressifs (type 2), ainsi qu’en cas de récurrence d’épisodes dépressifs associés à des antécédents familiaux de troubles bipolaires ou à un virage de l’humeur induit par un antidépresseur (type 3). Les cycles rapides sont définis par la présence d’au moins quatre épisodes thymiques lors des douze derniers mois.

Il existe également des formes atténuées comme la cyclothymie (alternance de symptômes dépressifs et hypomaniaques qui ne peuvent répondre aux critères d’un épisode caractérisé) et des formes « frontières » comme le trouble schizo-bipolaire, dont les manifestations évoquent une position intermédiaire entre trouble bipolaire et schizophrénie.

Traitements stabilisateurs de l’humeur

Lors des accès, la prise en charge vise à réduire l’intensité des symptômes et à prévenir les complications à court terme : suicide, troubles du comportement et conduites à risque, notamment les dépenses inconsidérées qui nécessitent la mise en place de mesures de protection des biens, de type sauvegarde de justice. Dans un second temps, l’objectif demeure la stabilisation de l’humeur et la prévention des rechutes, tout en tentant de préserver au maximum le bon fonctionnement du patient dans les sphères sociale, professionnelle et familiale, ceci sans négliger le dépistage et le traitement des comorbidités médico-psychiatriques. Il appartient au médecin traitant ou au psychiatre de coordonner les professionnels concernés et d’impliquer au mieux l’entourage du patient dans cette prise en charge.

Le traitement médicamenteux des accès maniaques et mixtes repose en première intention sur les sels de lithium, le divalproate de sodium et certains antipsychotiques atypiques en privilégiant la monothérapie. En seconde intention peuvent être envisagés d’autres anticonvulsivants (carbamazépine, valpromide ou oxycarbazépine), les neuroleptiques classiques ou d’autres antipsychotiques atypiques (amisulpride ou clozapine). En cas d’épisode dépressif, les antidépresseurs peuvent être utilisés en association au traitement régulateur de l’humeur, mais avec précaution en raison des risques suicidaires et de virage maniaque qui rendent nécessaire la mise en place d’une surveillance étroite.

La prévention des rechutes repose en premier lieu sur les sels de lithium, le divalproate de sodium et le valpromide, puis en seconde intention sur d’autres anticonvulsivants et certains antipsychotiques atypiques ou conventionnels.

Les médications à visées anxiolytiques ou hypnotiques peuvent se révéler nécessaires, notamment lors des accès, mais leur prescription doit rester limitée dans le temps. Certaines spécialités sont également employées pour lutter contre les effets secondaires, à commencer par les anticholinergiques pour les symptômes extrapyramidaux liés aux neuroleptiques, mais également les correcteurs de la sialorrhée, du transit, de l’hypotension orthostatique, ainsi que certaines molécules indiquées dans les dysfonctions érectiles.

Mesures non médicamenteuses

Les traitements et mesures non médicamenteuses demeurent pour certains incontournables, y compris lors des épisodes aigus, notamment l’hospitalisation qui s’impose en cas de risque suicidaire élevé, de troubles du comportement majeurs, d’un accès sévère ou résistant au traitement, de la nécessité d’une réévaluation diagnostique ou thérapeutique, de comorbidités complexes, d’une situation d’isolement ou encore d’absence de soutien socio-familial adapté. Les soins sous contrainte sont mis en place dans le cas où le patient ne peut y consentir du fait de ses troubles, tout en constituant un danger pour lui-même, pour les autres ou pour l’ordre public.

Le recours à l’électroconvulsivothérapie (ECT ou sismothérapie) est indiqué lorsque le pronostic vital est mis en jeu à court terme en cas d’accès sévère, catatonique, prolongé ou réfractaire aux médicaments, ou lorsque ces derniers sont contre-indiqués.

Dans un second temps, la psychoéducation (autrement nommée éducation thérapeutique du patient) tient une place centrale dans la prise en charge. Elle consiste à informer le patient de manière structurée et personnalisée sur le trouble et les médicaments, à développer sa capacité à détecter les signes précurseurs d’une rechute, notamment par une auto-surveillance, et à encourager un aménagement de son mode de vie : limiter des facteurs de stress, améliorer leur gestion, favoriser l’arrêt des consommations de substances psychoactives, pratiquer une activité physique, favoriser un sommeil suffisant et régulier ou encore lutter contre la désocialisation.

La psychothérapie de soutien, effectuée par le psychiatre ou le médecin traitant, doit être associée au traitement médicamenteux sans pour autant s’y substituer. Il s’agit d’un suivi régulier de l’état clinique, de l’observance, d’une aide à la gestion des symptômes résiduels ou à l’identification des signes de rechute. D’autres psychothérapies plus structurées peuvent également être entreprises, notamment les thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui contribuent à la prévention des rechutes et à l’alliance thérapeutique avec le prescripteur.

Bipolaires mais célèbres

Quels médicaments et quelles indications

Grossesse sous surveillance

Ordonnance commentée

Revue PHARMA – No. 94 – Septembre 2012

Antipsychotiques : plus ou moins extrapyramidaux

Effets secondaires, Neuroleptiques, Revues Pro

Les symptômes extrapyramidaux figurent parmi les effets secondaires les plus invalidants et stigmatisants causés par les neuroleptiques (je leur consacrais d’ailleurs un billet en novembre dernier). Si les neuroleptiques de seconde génération représentent un véritable progrès à ce niveau, ces effets persistent néanmoins et ne doivent pas être négligés.

Une revue de littérature publiée récemment tente de départager ces antipsychotiques de seconde génération en retenant comme principal critère l’utilisation associée des correcteurs antiparkinsoniens. 54 études concernant des patients schizophrènes ont été incluses dans l’analyse. Il en ressort quelques différences, légères mais notables.

Le plus grand pourvoyeur d’effets secondaires extrapyramidaux serait ainsi la rispéridone (RISPERDAL®) tandis que la quétiapine (XEROQUEL®) se révèlerait la molécule la plus épargnante à ce niveau. L’olanzapine (ZYPREXA®) représenterait un profil intermédiaire qui permettrait de départager les neuroleptiques plutôt pourvoyeurs comme l’aripiprazole (ABILIFY ®), et les molécules plutot épargantes comme la clozapine (LEPONEX®). Il ne semble pas que les auteurs de cette méta-analyse soient parvenus à situer l’amisulpride (SOLIAN®) sur ce continuum, probablement car ce neuroleptique (français) n’est pas souvent pris en compte dans les études américaines.

Les antipsychotiques pourraient donc être approximativement classés selon l’intensité croissante de leurs effets secondaires parkinsoniens comme ceci :

quétiapine → clozapine → olanzapine → aripiprazole → risperidone

Il demeure essentiel de rappeler que le parkinsonisme, aussi délètère soit-il ne représente qu’une partie des effets secondaires causés par les neuroleptiques. Le risque de sédation ou de prise de poids, qui pourraient donner lieu à d’autres classements, doivent également être pris en compte par le médecin lorsqu’il est question de prescrire des neuroleptiques.

Rummel-Kluge C, Komossa K, Schwarz S, et al. Second-generation antipsychotic drugs and extrapyramidal side effects: a systematic review and meta-analysis of head-to-head comparisons. Schizophr Bull 2012;38:167–77.

Vous avez dit « psychose blanche »?

Considérations, Neuroleptiques, Psychanalyse, Troubles psy

Le diagnostic d’une psychose sans présence de délire ou d’hallucinations peut paraître assez déraisonnable pour la plupart des cliniciens les plus pragmatiques. Ces derniers, notamment en France, ne sont pas sans savoir que l’influence psychanalytique permet à certains de ses praticiens de détecter certaines manifestations invisibles de la folie, ou du moins certains éléments très signifiants hélas ignorés par leurs collègues trop réalistes.

La psychose sera ainsi légitimée comme une structure, refroidie ou blanchie grâce à un argumentaire plus ou moins ténébreux selon les références de l’étiqueteur ou selon ses dispositions pédagogiques. Il n’est pas nécessaire d’aller chercher bien loin pour constater à quel point ces concepts extrêmement aléatoires peuvent s’avérer néfastes pour les principaux intéressés, à savoir les patients. Un rapide coup d’œil sur les textes d’André Green (pour la psychose blanche) ou d’Évelyne Kestemberg (pour la psychose froide) permet de prendre conscience, par-delà l’écran de fumée du jargon psychanalytique, du caractère hautement fumeux et de la profonde vacuité de ces théories. Il s’agit tantôt de « psychose potentielle », de « psychopathologie de l’appareil à penser les pensées », de la fameuse « hallucination négative » ou encore de la « non-solution », le tout décrivant de manière assez systématique une sorte de vide de la pensée.

Au final, en pratique, la psychose, qu’elle soit blanche ou froide, est souvent évoquée face à une impression de vacuité ressentie par le clinicien face à son patient.

Il est évident qu’avec une si faible spécificité, un tel diagnostic ne peut qu’être porté à l’excès, ce qui, compte tenu de ce qu’il implique, notamment  en matière de traitement et de stigmatisation, s’avère volontiers désastreux pour les patients concernés. L’étiquetage psychotique est quasiment indélébile et très rarement remis en cause dans la suite du parcours d’un patient, notamment car l’instauration des neuroleptiques et leurs effets secondaires contribuent à renforcer ce diagnostic de psychose, tout comme les manifestations de sevrage lorsque le traitement est interrompu.

Ces cliniciens adeptes de la psychose non délirante ne sont pourtant pas extra-lucides et diagnostiquent comme les autres à partir de signes et de symptômes, la plupart du temps précipitamment, mais parfois plus tardivement, le diagnostic de psychose venant alors sanctionner le patient d’un échec thérapeutique qui n’est pourtant pas le sien.

Voici donc une sélection des principaux symptômes et troubles psychiatriques à rechercher derrière le masque vide d’une psychose blanche, froide, ou d’une « structure » psychotique :

Trouble de la personnalité limite

Autrement appelé borderline, ce trouble de la personnalité est regrettablement ignoré ou méprisé par de nombreuses écoles psychanalytiques, les patients concernés étant alors « rabattus » vers la névrose pour les plus chanceux, et vers la psychose pour les autres. Ce qui peut raisonnablement être considéré comme un désordre émotionnel entraine des manifestations parfois spectaculaires et impulsifs, notamment des passages à l’acte auto-agressifs, des abus de substances, de violentes crises d’angoisse ou de colère, mais également d’autres symptômes tels que le sentiment de vide, d’ennui ou l’alexithymie, le tout étant volontiers assimilé (à tort) à des manifestations psychotiques.

L’alexithymie

Il s’agit de la difficulté à exprimer ses émotions par des mots. Leurs manifestations, y compris corporelles s’accompagnent d’une relative incapacité à identifier la ou les émotions concernées qui sont pourtant bien présentes. L’impression de vide ressenti par l’interlocuteur n’est que le résultat de la perplexité de l’alexithymique devant sa « cécité émotionnelle ». Ce trouble ou symptôme peut être rattaché à des connexions déficientes entre le cerveau émotionnel et les régions plus en rapport avec la conscience, un dysfonctionnement qui proviendrait d’un défaut d’apprentissage émotionnel durant l’enfance. Qui dit défaut d’apprentissage dit possibilité de réapprentissage. L’alexithymie n’est donc pas figée, et certainement pas assimilable à une structure, et notamment à la psychose puisqu’il ne s’agit pas de perte de contact avec la réalité.

L’impulsivité

Il s’agit de l’incapacité à différer un comportement, un symptôme fréquemment retrouvé dans plusieurs troubles de la personnalité (limite et antisociale notamment) mais qui n’est en rien spécifique des troubles psychotiques. Cette impulsivité est volontiers perçue (à tort) comme une manifestation primaire, la conséquence d’une sorte de vacuité caché et intolérable pour l’inconscient, donc retenu comme argument en faveur d’une structure psychotique, ceci sans qu’aucune preuve scientifique ne soit jamais venue étayer ces intuitions.

Déficit intellectuel ou symptomatologie déficitaire

Rien n’évoque davantage le vide qu’un déficit cognitif ou intellectuel dont l’origine reste évidemment très variée. Des patients sont alors considérés comme psychotiques sur la base d’un déficit qui résulte de séquelles d’un accident traumatique, de troubles envahissants du développement mal pris en charge, mais également de maladies neurologiques dégénératives. La symptomatologie déficitaire qui, lorsqu’associée au symptômes positifs et à la désorganisation signe la schizophrénie, suffit parfois à certains pour diagnostiquer la psychose, ce alors même que cette symptomatologie déficitaire peut s’expliquer tout à fait autrement, notamment par des séquelles d’une intoxication alcoolique ou narcotique chronique. Une pauvreté du discours évoquera alors inévitablement le fameux vide de la pensée, et donc la psychose, que cette pauvreté intellectuelle ne soit qu’apparente ou réelle.

D’autres manifestations, moins évocatrices de cette vacuité psychique, sont également retenues en faveur d’une structure psychotique :

La bizarrerie

Il est parfois effarant de constater à quel point la bizarrerie peut être synonyme de psychose pour certains cliniciens, qu’ils soient ou non influencés par la psychanalyse. Or la bizarrerie, tout comme l’excentricité ou encore certaines croyances, n’est pas forcément le signe d’une perte de contact avec la réalité, même si ces manifestations peuvent être source de souffrance ou justifier le diagnostic de schizotypie, un trouble volontiers considérée comme une forme atténuée de schizophrénie.

Les troubles anxieux

Dans leurs formes les plus sévères, et souvent réfractaires aux prises en charge, certains troubles anxieux légitiment une passerelle extraordinaire entre névrose et psychose. Il s’agit notamment de certains troubles obsessionnels compulsifs dont les manifestations sont particulièrement absurdes, dont les rituels sont à la fois critiqués et justifiés par une pensée magique ou superstitieuse. Il s’agit également de certaines formes de phobie sociale dans lesquelles l’isolement et l’angoisse procurent une impression de vacuité chez l’interlocuteur, notamment car ces patients ne parviennent pas à maintenir le contact oculaire et restent parfois quasi-mutiques. Par ailleurs, la survenue d’une attaque de panique (crise d’angoisse) s’accompagne de certaines pensées automatiques extrêmes (peur de mourir, peur de devenir fou) qui sont hélas parfois prises au pied de la lettre pour justifier un diagnostic de psychose blanche.

Les effets secondaires des neuroleptiques

Il n’y a pas plus évocateur de psychose que l’allure schizophrénique ou l’effet zombie du à l’impregnation de neuroleptiques (voir le billet correspondant).

Questions sur la schizophrénie

Neuroleptiques, Prise en charge, Troubles psychotiques

Quelle attitude adopter avec mon fils schizophrène ?

La schizophrénie est une maladie chronique dont la prise en charge nécessite des efforts d’adaptation de la part du patient et de son entourage. Certains symptômes – appelés déficitaires ou négatifs – perturbent la mémoire, la concentration, l’intérêt, l’initiative, et conduisent le patient à réduire ses activités et contacts sociaux. Maintenir une bonne hygiène de vie demeure essentiel (sommeil, alimentation, hygiène corporelle), tout comme structurer et rythmer les journées. La psychiatrie extrahospitalière dispose ainsi de plusieurs structures de soins psychosociaux et occupationnels, comme les hôpitaux de jour, qui facilitent la réinsertion. Les troubles de la communication sont par ailleurs fréquents et nécessitent de renforcer l’empathie et l’affirmation, en préférant notamment les encouragements aux remontrances et en privilégiant les messages simples, directs et précis. L’entourage doit faire preuve de patience, rester à l’écoute et guider le patient vers une autonomie maximale en évitant les attitudes inquisitrices et les sollicitations excessives.

Quels sont les avantages et les inconvénients des médicaments ?

La prise en charge repose en premier lieu sur le traitement médicamenteux neuroleptique, dont les dernières générations (antipsychotiques atypiques) représentent d’indéniables progrès en matière de tolérance et d’efficacité. Ils permettent notamment de réduire de façon significative les symptômes positifs tels que le délire, les hallucinations ou encore les troubles du comportement, mais ne guérissent pas la maladie. Il faut donc les prendre pendant plusieurs années. Tout traitement médicamenteux doit être associé à un suivi soutenu en consultation, par le psychiatre et le médecin traitant. Comme tous médicaments, ceux-ci ne sont pas anodins et sont responsables d’effets secondaires parfois pénibles : prise de poids, syndrome métabolique, somnolence, raideur voire contracture musculaire, sécheresse buccale, constipation, hypotension, baisse de la libido, hyperprolactinémie, augmentation de la photosensibilité qui nécessite des précautions en cas d’exposition solaire… Ces effets nécessitent souvent l’adjonction de molécules dites correctrices et des prises en charge ou mesures complémentaires diététiques et sportives. Certaines interactions médicamenteuses sont par ailleurs prévenues par la collaboration étroite entre le psychiatre et le médecin traitant. Des précautions particulières seront notamment prises en cas de maladie cardio-vasculaire, neurologique (Parkinson, épilepsie), endocrinienne (diabète) et la conduite souvent déconseillée.

Que faire en cas de prise de poids sous traitement ?

Les antipsychotiques peuvent être à l’origine d’une prise de poids et de troubles métaboliques comme le diabète ou la dyslipidémie. Il est ainsi recommandé aux patients d’adopter un régime alimentaire équilibré, de pratiquer une activité physique régulière et de diminuer la consommation d’alcool et de tabac. Ces conseils sont d’autant plus difficiles à respecter qu’ils sont contrariés par les symptômes de la maladie. La collaboration étroite entre le médecin généraliste et le psychiatre est ainsi nécessaire afin d’assurer une prise en charge optimale. Une prise de poids supérieure à 7 %, surtout rapide, doit notamment alerter le prescripteur, conduire à rechercher un diabète, parfois à orienter vers un spécialiste ou à changer de traitement.

Mon fils est-il dangereux ?

Les schizophrènes sont des personnes fragiles, bien plus souvent victimes qu’auteurs de violences. La dangerosité concerne surtout la sous-population des patients non traités et/ou consommateurs de drogues. Si les médias demeurent centrés sur la violence des malades, ils n’abordent que rarement le risque suicidaire particulièrement élevé : un patient sur six en moyenne. Un schizophrène doit donc être soigné et protégé plutôt que stigmatisé.

Quels sont les modes d’hospitalisation ?

L’hospitalisation libre est à privilégier lorsque le consentement du patient est obtenu. C’est la plus courante, notamment en cas de pathologie non psychiatrique. Si l’état du patient impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier et que sa maladie l’empêche de consentir aux soins, le médecin prononce une hospitalisation à la demande d’un tiers et rédige un certificat. Un membre de l’entourage est sollicité pour donner son accord, sans lequel cette hospitalisation ne peut être prononcée. Enfin, quand les troubles mentaux compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes, le préfet prononce une hospitalisation d’office au vu d’un certificat médical circonstancié. Dans la plupart des cas, l’adresse du patient détermine son secteur, et donc l’établissement dans lequel il sera admis.

Ma fille entend des voix, que puis-je faire ?

Si aucune prise en charge n’a encore été instaurée, il est indispensable d’obtenir un avis médical. Le médecin traitant pourra effectuer une première évaluation et orienter le patient vers l’un de ses confrères psychiatres ou vers un service d’urgence si nécessaire. L’éclosion de la maladie peut être brutale ou insidieuse mais, dans les deux cas, les hallucinations sont rarement isolées et s’accompagnent volontiers de modifications du comportement en rapport avec une méfiance exacerbée (refus du contact physique ou verbal, repli sur soi) ou un émoussement affectif et intellectuel (baisse des activités, des intérêts, manque d’hygiène). A ceci s’ajoutent fréquemment des modifications du rythme de sommeil, une angoisse prononcée, des comportements bizarres et inhabituels, parfois auto ou hétéroagressifs et souvent en rapport avec un sentiment de persécution. Si le patient a déjà reçu des soins psychiatriques, il convient de s’assurer de la prise correcte du traitement et du bon déroulement du suivi médical. Il n’est pas rare de constater la persistance d’hallucinations auditives sous traitement étant donné qu’un antipsychotique n’est, en moyenne, efficace que sur deux tiers des symptômes. Il est du ressort du psychiatre d’évaluer la dangerosité et le caractère invalidant de ces symptômes résiduels et d’adapter la prise en charge en conséquence. Il pourra modifier le traitement, convenir d’une hospitalisation, orienter le patient vers une psychothérapie complémentaire adaptée ou renforcer le suivi psychiatrique extrahospitalier (visites à domicile, hôpital de jour, etc.).

Que faire en cas de refus de prise du traitement ?

A l’instar de la plupart des maladies chroniques, la schizophrénie expose au risque de rechute et à la difficulté d’accepter un traitement au long cours. Si le nombre de rechutes et leur gravité semblent avoir un effet sur la reconnaissance de la maladie chez un diabétique, ce phénomène survient plus rarement chez le schizophrène. Il demeure essentiel d’informer l’entourage sur le fait que cette absence de conscience des troubles fait partie des symptômes, qu’il s’agit avant tout d’une altération du jugement, et non d’une simple mauvaise foi. La famille se révèle en effet souvent frustrée, voire découragée, face à un patient qui ne se considère toujours pas malade après plusieurs années d’évolution, de rechutes et hospitalisations. Chez certains, le refus du traitement est motivé par l’intégration de celui-ci dans le délire de persécution, avec la conviction que les médicaments sont responsables de la maladie ou qu’ils constituent l’instrument d’un complot. Enfin, les effets secondaires représentent une cause très fréquente d’interruption du traitement. Nombreux sont les patients qui peinent à en informer leur médecin, alors que celui-ci peut proposer quelques solutions efficaces parmi lesquelles l’adjonction de médicaments correcteurs (sécheresse buccale, hypotension artérielle, effets secondaires parkinsoniens), l’adaptation ou la modification du traitement de fond. Dans tous les cas, il convient d’avertir le patient des risques importants de rechute inhérents à l’arrêt de son traitement et de l’inciter à en informer son médecin. Il est déconseillé de recourir au chantage ou à la menace, notamment vis-à-vis de l’hospitalisation, et formellement contre-indiqué de lui administrer le traitement à son insu, notamment de le dissimuler dans les aliments. Si nécessaire, le médecin pourra instaurer un traitement neuroleptique retard (libération prolongée), administré sous forme injectable tous les 15 jours, toutes les 3 semaines ou tous les mois par un infirmier. Si ce mode thérapeutique présente des atouts, notamment d’assurer la prise du médicament à la dose prescrite et d’épargner le souci d’une ou de plusieurs prises journalières de comprimés, les inconvénients ne doivent pas être négligés. L’injection dans le muscle fessier est ainsi souvent vécue comme une humiliation, renforce le sentiment de perte de contrôle du patient et détériore parfois l’alliance thérapeutique. Or il est indispensable que le malade se rende au centre de consultation pour bénéficier de cette injection retard. Si le traitement est en revanche bien accepté mais difficile à gérer, sujet à des erreurs ou des oublis, le pilulier peut s’avérer judicieux. Il sera rempli chaque semaine avec l’aide d’un membre de l’entourage ou du personnel soignant.

Comment gérer la rechute et/ou la crise ?

Les causes sont nombreuses mais l’arrêt du traitement reste impliqué dans les trois quarts des rechutes. Les signes sont en général les mêmes que ceux ayant précédé le premier épisode et sont souvent en rapport avec la réactivation d’un délire. Ainsi, des modifications importantes de comportement en rapport avec des hallucinations, le repli sur soi, les troubles du sommeil, la désorganisation du discours doivent amener le patient à consulter rapidement son psychiatre, qui prendra les mesures nécessaires. La crise survient en général en cas de grosse perte de contact avec la réalité et se caractérise par une angoisse massive et une activité hallucinatoire importante, sources d’agitation et de troubles du comportement parfois dangereux. L’entourage familial se trouve alors souvent démuni, d’autant que les pompiers ou le Samu ne se déplacent que rarement si le pronostic vital n’est pas engagé à court terme. Il est fréquemment conseillé de conduire le patient aux urgences, ce qui se révèle difficile si celui-ci s’y oppose activement. Les services de police deviennent alors le seul recours, notamment si le risque de violence se confirme ; une solution traumatisante mais à même de préserver patient et famille du danger. En attendant l’intervention, il est essentiel de ne pas rompre le contact avec le patient et de privilégier un seul interlocuteur, de préférence une personne de confiance. Celle-ci s’efforcera de maintenir une distance suffisante pour ne pas menacer son espace vital, d’éliminer les sources potentielles de nuisances, à commencer par la télévision, et de s’exprimer calmement. L’hypersensibilité du patient nécessite d’éviter les attitudes autoritaires, les cris, les critiques, l’expression de la peur ou de la colère, et de privilégier les propos rassurants, empathiques et les conseils.

Mon enfant doit-il arrêter l’alcool et le cannabis ?

Le soulagement à court terme provoqué par ces substances incite souvent les patients à les utiliser comme automédication. Or elles précipitent le déclenchement de la maladie, des rechutes, et perturbent l’efficacité des traitements. Le cannabis aggrave notamment la plupart des symptômes, qu’ils soient positifs (hallucinations, angoisse, délire de persécution, etc.) ou négatifs (troubles de la mémoire, de la concentration, baisse d’initiative et de motivation, etc.) et constitue un facteur non négligeable de dépression. Il convient d’informer le patient sur l’ensemble des risques inhérents à la consommation de drogue et d’alcool, qu’ils soient spécifiques ou non de la maladie, de l’inciter à en parler à son psychiatre, qui pourra le renseigner et l’orienter vers les différents modes de prise en charge des addictions.

Revue PHARMA – No. 69 – Oct 2010

La schizophrénie

Neuroleptiques, Prise en charge, Troubles psychotiques

La schizophrénie est une maladie psychiatrique chronique caractérisée par la déstructuration de la pensée et la perte du contact avec la réalité, et dont les premières descriptions remontent à la seconde moitié du XIXème siècle. Longtemps freinée par le dogmatisme idéologique, la recherche a énormément progressé et propose aujourd’hui une approche plus globale, postulant que l’expression clinique d’une vulnérabilité génétique se fait à la faveur d’un environnement pathogène. La prise en charge s’est également améliorée, tout comme le regard porté par la société sur la pathologie, même si des progrès sont encore nécessaires dans tous ces domaines.

1. Symptômes, diagnostic et évolution

Selon les critères du DSM-IV, qui restent les plus utilisés dans le monde, le diagnostic de schizophrénie est basé sur un ensemble de signes jugés caractéristiques ( idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, symptômes négatifs tels qu’émoussement affectif ou perte de volonté), répondant à des critères de durée et d’exclusion tout en entraînant des perturbations sociales et occupationnelles marquées. L’individualisation de cinq sous-types (paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié et résiduel) permet de rendre compte de l’hétérogénéité clinique de la maladie. Les modes évolutifs se partagent entre une chronicité épisodique avec ou sans rémission complète et une chronicité continue.

Cette approche catégorielle délimite la Schizophrénie de façon plus ou moins arbitraire. Mais si elle permet d’aboutir à un dénominateur commun indispensable aux travaux de recherche, elle ne rend pas compte de tous les modes d’expression de la maladie, regroupés aujourd’hui au sein du spectre de la Schizophrénie.

Une nouvelle approche, dimensionnelle, se développe depuis les années quatre-vingt et regroupe les symptômes en plusieurs dimensions cliniques indépendantes, et coexistant à des degrés variables d’un patient à l’autre. Les trois principales dimensions individualisées dans la Schizophrénie sont : la symptomatologie positive, la symptomatologie négative et la désorganisation.

Les symptômes positifs correspondent au syndrome délirant. Les idées délirantes sont des idées fausses, sans fondement, auxquelles le sujet attache une foi absolue, non soumise à la preuve et à la démonstration, non rectifiables par le raisonnement. Elles peuvent être centrées sur un ou plusieurs thèmes (persécution, influence ou idées mystiques) et sous-tendues par un ou plusieurs mécanismes (interprétation, intuition, imagination, hallucination). Le délire du schizophrène est typiquement construit de façon floue et polymorphe sur plusieurs thèmes et mécanismes. Les hallucinations peuvent concerner toutes les modalités sensorielles mais les hallucinations auditives sont de loin les plus courantes, éprouvées généralement comme des voix familières ou étrangères et sources de modifications notables du comportement (attitudes d’écoute, dialogue avec les voix, obturation des oreilles ou couverture par un son plus intense comme la musique au casque).

Les symptômes négatifs correspondent aux aspects déficitaires de la maladie. L’émoussement affectif est fréquent, se traduisant par une réduction importante du langage corporel et de la gamme d’expressions émotionnelles, le visage apparaissant volontiers immobile, impassible avec peu de contacts oculaires. L’appauvrissement de la pensée aboutit à une diminution de la fluence et de la productivité du discours. Les réponses sont souvent brèves, laconiques voire vides. À ceci s’ajoute l’incapacité à initier et à préserver des activités dirigées vers un but. Cette perte de volonté peut aboutir à de longues périodes d’inactivité, d’immobilité, et à une nette diminution de l’intérêt porté aux activités sociales et professionnelles.

La désorganisation des pensées correspond à un relâchement des processus associatifs qui permettent le fonctionnement mental. Cette dissociation entraîne des troubles du cours et du contenu de la pensée révélés par le discours et le comportement du patient. Le discours est désorganisé, fait d’élaborations stériles, inadaptées, de raisonnements abstraits, hermétiques, incohérents, d’interruptions subites inexpliquées, et parfois d’un langage propre composé de mots nouveaux (néologismes) ou d’autres utilisés de façon inadéquate. Le comportement du patient schizophrène est caractérisé par l’incompatibilité entre les idées, les sentiments et les actes, ce qui donne un aspect de contradiction, de paradoxe et d’incohérence. Ce phénomène est désigné par le terme discordance et se traduit par un comportement désorganisé, bizarre et imprévisible. La catatonie en est une des manifestations les plus extrêmes et associe stupeur, agitation paroxystique et postures inappropriées, rigides, et résistantes à la mobilisation.

L’âge moyen du premier épisode de la maladie se situe au cours de la deuxième décennie. Si le début des troubles peut-être brusque ou insidieux, la majorité des patients présente une phase prodromique se manifestant par l’apparition lente et graduelle de symptômes variés, souvent rapportés ou confirmés par l’entourage (ex. retrait social, perte des intérêts, détérioration de l’hygiène et du contact, comportements inhabituels et accès de colère). La schizophrénie évolue par la suite vers la chronicité de façon variable. Certains patients présentent une alternance d’exacerbations et de rémissions plus ou moins partielles, alors que d’autres restent malades de façon continue. À long terme, l’évolution peut-être stable ou se caractériser par une aggravation progressive associée à une incapacité sévère. L’espérance de vie des patients schizophrènes est inférieure à celle de la population générale, ce pour diverses raisons. Entre 20 et 40 % des patients font au moins une tentative de suicide au cours de l’évolution de la maladie, le taux de suicide est de 10%. Par ailleurs, la comorbidité avec les troubles liés à l’utilisation de substances est importante (alcool, cannabis ou autres drogues). 80 à 90 % des patients présentant une schizophrénie sont des fumeurs réguliers de cigarettes. Les troubles anxieux, notamment le trouble panique et le trouble obsessionnel-compulsif sont également fréquents chez les patients schizophrènes.

2. Épidémiologie, facteurs de risque et étiopathogénie

La prévalence moyenne de la Schizophrénie est généralement située autour de 1%. L’incidence est habituellement calculée à partir des admissions hospitalières, et ne permet donc pas d’évaluer les formes insidieuses ni les patients traités en ambulatoire.

Les facteurs de risques sont nombreux, à la fois génétiques et environnementaux. Les gènes impliqués sont nombreux, leurs interactions sont complexes, et leur expression est probablement perturbée dans la schizophrénie en réponse à des fluctuations de l’environnement (modèle stress-vulnérabilité). L’essentiel de ces interactions surviendraient au cours du second trimestre du développement anténatal, une période correspondant à la neurogenèse et à l’organisation corticale. Les facteurs environnementaux commencent à être cernés, et se situent dans les champs de l’infectiologie (grippe, Borna virus, toxoplasmose), de la nutrition et de l’obstétrique (mauvaise croissance fœtale, prématurité, complications de la délivrance), mais aussi au niveau de divers éléments susceptibles de générer un stress maternel et fœtal. À ces éléments s’ajoutent des facteurs de risque environnementaux sociodémographiques et psychologiques. La schizophrénie est ainsi associée à un bas niveau socioéconomique, à un statut familial de célibat, à un pauvre statut occupationnel, aux milieux urbains ainsi qu’à des antécédents familiaux migratoires. Le stress maternel (ex. grossesse non désirée, mort du père), aigu ou chronique, est également associé à un risque plus élevé de survenue de la maladie, de même qu’un stress infantile prolongé (ex. perte, séparation) dont les effets sont d’autant plus importants qu’ils surviennent précocement.

L’existence de perturbations périnatales et infantiles du développement cérébral à l’origine de la schizophrénie est aujourd’hui un fait et non une hypothèse. Les diverses anomalies macroscopiques, histologiques et moléculaires relevées au niveau cérébral découlent vraisemblablement d’une anomalie de la plasticité synaptique, entraînant des perturbations secondaires des systèmes neuromédiateurs. Toutefois, cette phase développementale périnatale, aboutissant à une dysplasie des réseaux neuronaux, ne serait que la première étape d’une cascade d’évènements aboutissant à la schizophrénie. Le développement cérébral se poursuit normalement durant la période infantile qui reste peu symptomatique. En revanche, durant la puberté surviennent des perturbations de la maturation cérébrale en relation avec l’augmentation physiologique des corticostéroïdes et des androgènes conduisant à la déficience des réseaux neuronaux. Cette phase précède l’apparition de manifestations cliniques et comportementales d’intensité variable, en rapport avec la phase prodromique de la maladie. Ladécompensation survient au seuil de l’âge adulte : chez les individus prédisposés, soumis à des facteurs de stress, la destruction des neurones et l’élimination massive des synapses induit un déséquilibre de la transmission dopaminergique responsable du premier épisode aigu de la maladie. S’en suivrait une authentique dégénérescence des tissus cérébraux, en relation avec des phénomènes excitotoxiques enclenchés par le déséquilibre des systèmes neuromédiateurs. L’évolution ultérieure est surtout marquée par les conséquences fonctionnelles du handicap acquis, avec généralement une moindre fréquence et une moindre intensité des épisodes psychotiques aigus.

3. Thérapeutique

La prise en charge de la Schizophrénie doit être multidisciplinaire et initiée le plus tôt possible. Initialement curative, puis préventive des récidives, elle doit être adaptée au tableau clinique et au sujet. Cette prise en charge ne doit pas être centrée uniquement sur la réduction des symptômes, mais également viser l’amélioration de la qualité de vie et du fonctionnement social. L’approche bio-psycho-sociale doit ainsi aborder le sujet dans son intégralité en associant une approche pharmacologique, psychologique et sociale.

Le traitement médicamenteux repose sur les neuroleptiques atypiques qui doivent être utilisés en première intention. Au moins aussi efficaces que les neuroleptiques (ou antipsychotiques) classiques sur les symptômes positifs, ils s’en distinguent par leur action sur la symptomatologie négative et certains troubles cognitifs. Les antipsychotiques atypiques induisent également moins d’effets indésirables neurologiques, ce qui favorise l’observance thérapeutique et réduit le risque de rechute. Les principales molécules disponibles en France sont la risperidone (Risperdal), l’olanzapine (Zyprexa), l’amisulpride (Solian), l’aripiprazole (Abilify) et la clozapine (Leponex). Si l’efficacité de ces molécules parait équivalente au vu des données disponibles, les profils d’effets secondaires sont différents et interviennent donc pour une large part dans le choix d’une molécule selon la logique du rapport bénéfice/risque. Les effets indésirables extrapyramidaux des neuroleptiques (dystonies aigues, parkinsonisme, akathisie, dyskinésies tardives), bien qu’ici moins fréquents et moins intenses que pour les NL classiques, restent impliqués dans la non compliance au traitement chez un tiers des patients. Les troubles psychiatriques chroniques sont associés de manière intrinsèque à un risque élevé de survenue d’un syndrome métabolique, retrouvé chez plus d’un tiers des patients schizophrènes. Les antipsychotiques en constituent un facteur aggravant car ils peuvent entraîner prise de poids, diabète ou anomalies lipidiques. Une hyperprolactinémie et des troubles du rythme cardiaque sont également relevés.

Bien que leur utilisation tende à décroître, certains neuroleptiques classiques présentent un intérêt, par leur effet sédatif dans le cadre de l’urgence (loxapine : Loxapac, cyamémazine : Tercian, chlorpromazine : Largactil, lévomépronazine : Nozinan) ou par leur action prolongée dans le cadre d’une mauvaise observance thérapeutique (halopéridol : Haldol Décanos, flupentixol : Fluanxol, fluphénazine : Modecate…).

Fréquemment associés, certains médicaments visent à contrer les effets indésirables des neuroleptiques. Les anticholinergiques (Artane, Lepticur, Akineton ou Parkinane) contre les syndromes parkinsoniens (dyskinésies précoces et syndrome akinéto-hypertonique) ; Hept-a-myl, Praxinor ou Gutron contre les hypotensions orthostatiques ; Artisial ou Sulfarlem pour corriger les hyposialies…

La prise en charge psychosociale repose sur les thérapies comportementales et cognitives (TCC) et la psychoéducation. Les TCC reposent sur l’analyse des pensées, des croyances, et des comportements qu’elles provoquent. Face à un comportement inadapté à la vie en société, on va donc remonter à la pensée ou à la croyance qui en est à l’origine. Puis remplacer ce comportement inadapté, appris dans certaines situations puis maintenu, par celui que souhaite le patient. L’efficacité des TCC est démontrée à court et moyen termes sur le taux de rechute, la réduction des symptômes et la réadaptation sociale des schizophrènes. La psychoéducation vise à mieux informer les patients et leur famille sur la maladie et les traitements, à réduire la culpabilité et l’isolement des familles, à adapter leurs attentes et attitudes à l’égard du malade et à améliorer les communications intrafamiliales. Elle peut se dérouler en groupe et faire appel à différents supports (écrits, vidéo). L’effet bénéfique est confirmé sur la compliance thérapeutique, sur le taux de rechutes et sur le fonctionnement social du patient.

4. Quelques dées reçues

Dédoublement de personnalité : il existe une tendance nette du grand public, souvent relayée par les médias, à confondre la Schizophrénie et le Trouble dissociatif de l’identité, autrefois appelé Personnalité multiple. Ce trouble, caractérisé par la présence de deux ou plusieurs identités distinctes qui prennent tour à tour le contrôle du comportement du sujet, est très rare et très éloigné des manifestations caractéristiques de la Schizophrénie.

Cannabis et Schizophrénie : le cannabis n’est pas un facteur causal de Schizophrénie, mais ses propriétés psychodysleptiques et hallucinogènes en font un dangereux facteur précipitant de la maladie chez des sujets prédisposés. La consommation de cannabis est particulièrement répandue chez les patients schizophrènes, certains de ses effets (ex. euphorie, désinhibition) leur permettant de combattre la symptomatologie négative.

Schizophrénie et dangerosité : la Schizophrénie représente avant tout un danger pour le patient lui-même. Les patients atteints sont plus souvent victimes qu’auteurs de violences, et le taux de suicide est très élevé. Les comportements violents ne sont pas plus fréquents chez les schizophrènes que dans la population générale. Les troubles du comportement surviennent en général chez certains patients non traités ou certains ayant consommé des substances psychoactives.

Responsabilité maternelle : de même que pour l’autisme, certaines théories psychanalytiques avancent que la Schizophrénie résulte des interactions plus ou moins précoces entre la mère et son enfant. Ces idées auparavant répandues, sources d’une culpabilité maternelle inutile et néfaste, sont aujourd’hui réfutées par les travaux scientifiques. Si le stress maternel périnatal est un facteur de risque non négligeable, la mère ne peut-être considérée pour autant comme directement responsable de la maladie de son enfant.

Schizophrénie et incurabilité : la prise en charge des patients schizophrènes a fait d’énormes progrès si bien qu’un diagnostic et un traitement précoces permettent de conserver une autonomie au moins partielle et une vie quasiment normale. Le Schizophrénie n’est aujourd’hui plus une maladie incurable.

5. Ordonnances commentées

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6. Délire et désorganisation de la pensée : l’étrange discours du schizophrène

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Revue PHARMA – No. 38 – Nov 2008