Médicaments

Le trouble bipolaire

Neuroleptiques, Prise en charge, Stabilisateurs de l'humeur, Troubles de l'humeur

Fréquent, le trouble bipolaire concerne environ 1 % de la population (jusqu’à 10 % pour les formes mineures) et de 10 à 15 % des consultations en psychiatrie. Cette pathologie est également invalidante, au point de se révéler la sixième cause de handicap dans le monde entre 15 et 44 ans. La surmortalité associée au trouble bipolaire est due non seulement au suicide, mais également à l’abus d’alcool et de drogues, et enfin à certaines pathologies somatiques associées et volontiers iatro-gènes (obésité, diabète, maladies cardio-vasculaires).

L’âge de début se situe entre 17 et 27 ans, mais le délai moyen entre les premières manifestations et la mise en place d’un traitement adapté est proche de dix ans. Un patient consulte en moyenne trois médecins différents avant que le diagnostic soit posé, ce qui s’avère déplorable compte tenu du risque suicidaire et des complications psychosociales.

Manie, dépression, mais pas seulement

Auparavant, la psychose maniaco-dépressive concernait l’ensemble des troubles de l’humeur à caractère cyclique. Depuis une cinquantaine d’années, les troubles bipolaires, distingués des épisodes dépressifs récurrents (troubles unipolaires), sont grossièrement définis par la répétition ou l’alternance d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomaniaques ou mixtes, séparés par des intervalles plus ou moins sains.

– L’épisode dépressif se caractérise par une tristesse et une anxiété accompagnées de ruminations douloureuses, marquées par des idées d’incapacité, d’inutilité, de culpabilité, voire d’incurabilité, le tout associé à un ralentissement idéique (atteinte notamment des capacités de mémoire et de concentration) et moteur, ainsi qu’à des perturbations du sommeil et de l’appétit.

– L’épisode maniaque associe une hyperréactivité et une instabilité émotionnelle caractérisée par des oscillations rapides et marquées entre euphorie, irritabilité, anxiété et tristesse, le tout accompagné d’une réduction des besoins de sommeil, d’une mégalomanie, d’une désinhibition et d’une nette accélération des processus idéo-moteurs jusqu’à l’hyperactivité stérile et des projets ou comportements inconsidérés.

– L’épisode hypomaniaque représente une forme atténuée de manie caractérisée par une intensité moindre, une durée inférieure, l’absence d’idées délirantes et le moindre retentissement socioprofessionnel.

– L’épisode mixte est défini par la présence simultanée ou l’alternance ultra-rapide de symptômes maniaques, hypomaniaques et dépressifs.

Diagnostic des différents types

Le diagnostic du trouble bipolaire reste clinique. Il sera porté dès la survenue d’un épisode maniaque (type 1), en cas de survenue d’au moins un épisode hypomaniaque chez un patient ayant auparavant présenté des épisodes dépressifs (type 2), ainsi qu’en cas de récurrence d’épisodes dépressifs associés à des antécédents familiaux de troubles bipolaires ou à un virage de l’humeur induit par un antidépresseur (type 3). Les cycles rapides sont définis par la présence d’au moins quatre épisodes thymiques lors des douze derniers mois.

Il existe également des formes atténuées comme la cyclothymie (alternance de symptômes dépressifs et hypomaniaques qui ne peuvent répondre aux critères d’un épisode caractérisé) et des formes « frontières » comme le trouble schizo-bipolaire, dont les manifestations évoquent une position intermédiaire entre trouble bipolaire et schizophrénie.

Traitements stabilisateurs de l’humeur

Lors des accès, la prise en charge vise à réduire l’intensité des symptômes et à prévenir les complications à court terme : suicide, troubles du comportement et conduites à risque, notamment les dépenses inconsidérées qui nécessitent la mise en place de mesures de protection des biens, de type sauvegarde de justice. Dans un second temps, l’objectif demeure la stabilisation de l’humeur et la prévention des rechutes, tout en tentant de préserver au maximum le bon fonctionnement du patient dans les sphères sociale, professionnelle et familiale, ceci sans négliger le dépistage et le traitement des comorbidités médico-psychiatriques. Il appartient au médecin traitant ou au psychiatre de coordonner les professionnels concernés et d’impliquer au mieux l’entourage du patient dans cette prise en charge.

Le traitement médicamenteux des accès maniaques et mixtes repose en première intention sur les sels de lithium, le divalproate de sodium et certains antipsychotiques atypiques en privilégiant la monothérapie. En seconde intention peuvent être envisagés d’autres anticonvulsivants (carbamazépine, valpromide ou oxycarbazépine), les neuroleptiques classiques ou d’autres antipsychotiques atypiques (amisulpride ou clozapine). En cas d’épisode dépressif, les antidépresseurs peuvent être utilisés en association au traitement régulateur de l’humeur, mais avec précaution en raison des risques suicidaires et de virage maniaque qui rendent nécessaire la mise en place d’une surveillance étroite.

La prévention des rechutes repose en premier lieu sur les sels de lithium, le divalproate de sodium et le valpromide, puis en seconde intention sur d’autres anticonvulsivants et certains antipsychotiques atypiques ou conventionnels.

Les médications à visées anxiolytiques ou hypnotiques peuvent se révéler nécessaires, notamment lors des accès, mais leur prescription doit rester limitée dans le temps. Certaines spécialités sont également employées pour lutter contre les effets secondaires, à commencer par les anticholinergiques pour les symptômes extrapyramidaux liés aux neuroleptiques, mais également les correcteurs de la sialorrhée, du transit, de l’hypotension orthostatique, ainsi que certaines molécules indiquées dans les dysfonctions érectiles.

Mesures non médicamenteuses

Les traitements et mesures non médicamenteuses demeurent pour certains incontournables, y compris lors des épisodes aigus, notamment l’hospitalisation qui s’impose en cas de risque suicidaire élevé, de troubles du comportement majeurs, d’un accès sévère ou résistant au traitement, de la nécessité d’une réévaluation diagnostique ou thérapeutique, de comorbidités complexes, d’une situation d’isolement ou encore d’absence de soutien socio-familial adapté. Les soins sous contrainte sont mis en place dans le cas où le patient ne peut y consentir du fait de ses troubles, tout en constituant un danger pour lui-même, pour les autres ou pour l’ordre public.

Le recours à l’électroconvulsivothérapie (ECT ou sismothérapie) est indiqué lorsque le pronostic vital est mis en jeu à court terme en cas d’accès sévère, catatonique, prolongé ou réfractaire aux médicaments, ou lorsque ces derniers sont contre-indiqués.

Dans un second temps, la psychoéducation (autrement nommée éducation thérapeutique du patient) tient une place centrale dans la prise en charge. Elle consiste à informer le patient de manière structurée et personnalisée sur le trouble et les médicaments, à développer sa capacité à détecter les signes précurseurs d’une rechute, notamment par une auto-surveillance, et à encourager un aménagement de son mode de vie : limiter des facteurs de stress, améliorer leur gestion, favoriser l’arrêt des consommations de substances psychoactives, pratiquer une activité physique, favoriser un sommeil suffisant et régulier ou encore lutter contre la désocialisation.

La psychothérapie de soutien, effectuée par le psychiatre ou le médecin traitant, doit être associée au traitement médicamenteux sans pour autant s’y substituer. Il s’agit d’un suivi régulier de l’état clinique, de l’observance, d’une aide à la gestion des symptômes résiduels ou à l’identification des signes de rechute. D’autres psychothérapies plus structurées peuvent également être entreprises, notamment les thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui contribuent à la prévention des rechutes et à l’alliance thérapeutique avec le prescripteur.

Bipolaires mais célèbres

Quels médicaments et quelles indications

Grossesse sous surveillance

Ordonnance commentée

Revue PHARMA – No. 94 – Septembre 2012

Antipsychotiques : plus ou moins extrapyramidaux

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Les symptômes extrapyramidaux figurent parmi les effets secondaires les plus invalidants et stigmatisants causés par les neuroleptiques (je leur consacrais d’ailleurs un billet en novembre dernier). Si les neuroleptiques de seconde génération représentent un véritable progrès à ce niveau, ces effets persistent néanmoins et ne doivent pas être négligés.

Une revue de littérature publiée récemment tente de départager ces antipsychotiques de seconde génération en retenant comme principal critère l’utilisation associée des correcteurs antiparkinsoniens. 54 études concernant des patients schizophrènes ont été incluses dans l’analyse. Il en ressort quelques différences, légères mais notables.

Le plus grand pourvoyeur d’effets secondaires extrapyramidaux serait ainsi la rispéridone (RISPERDAL®) tandis que la quétiapine (XEROQUEL®) se révèlerait la molécule la plus épargnante à ce niveau. L’olanzapine (ZYPREXA®) représenterait un profil intermédiaire qui permettrait de départager les neuroleptiques plutôt pourvoyeurs comme l’aripiprazole (ABILIFY ®), et les molécules plutot épargantes comme la clozapine (LEPONEX®). Il ne semble pas que les auteurs de cette méta-analyse soient parvenus à situer l’amisulpride (SOLIAN®) sur ce continuum, probablement car ce neuroleptique (français) n’est pas souvent pris en compte dans les études américaines.

Les antipsychotiques pourraient donc être approximativement classés selon l’intensité croissante de leurs effets secondaires parkinsoniens comme ceci :

quétiapine → clozapine → olanzapine → aripiprazole → risperidone

Il demeure essentiel de rappeler que le parkinsonisme, aussi délètère soit-il ne représente qu’une partie des effets secondaires causés par les neuroleptiques. Le risque de sédation ou de prise de poids, qui pourraient donner lieu à d’autres classements, doivent également être pris en compte par le médecin lorsqu’il est question de prescrire des neuroleptiques.

Rummel-Kluge C, Komossa K, Schwarz S, et al. Second-generation antipsychotic drugs and extrapyramidal side effects: a systematic review and meta-analysis of head-to-head comparisons. Schizophr Bull 2012;38:167–77.

Corticoïdes et complications neuropsychiatriques

Effets secondaires, Revues Pro, Troubles de l'humeur

La prescription de corticoïdes concernerait une personne sur cent durant la vie entière. Leurs propriétés anti-inflammatoires sont mises à profit pour soigner certaines maladies allergiques, rhumatismales ou auto-immunes, et notamment pour prévenir le rejet après transplantation. Certains effets secondaires sur le système nerveux central sont bien connus, notamment les troubles de l’humeur. Une étude récente nous incite à ne pas les négliger.

Les données concernant plusieurs centaines de milliers de consultants en médecine générale britannique ont été analysées sur 10 ans. Il en ressort que la prescription de corticoïdes est significativement associée à davantage de complications neuropsychiatriques (en comparaison à des patients traités autrement pour la même pathologie).

  • Le risque de passage à l’acte suicidaire est multiplié par 7, et particulièrement prononcé chez les sujets jeunes.
  • Le risque de délirium, confusion ou désorientation est multiplié par 5, et particulièrement présente chez les personnes âgées.
  • Le risque d’épisode maniaque est multiplié par 4, et plus élevé chez les hommes et les personnes âgées.
  • Le risque de dépression est multiplié par 2, et particulièrement prononcé chez la femme.
  • Le risque global est plus élevé chez les patients qui présentent des antécédents neuropsychiatriques et lorsque les doses prescrites sont importantes.

Ce risque ne saurait justifier la contre-indication préventive des corticoïdes, notamment car ces médicaments sauvent de nombreuses vies, mais il est essentiel que les prescripteurs soient bien au fait de ces données et en informent les patients ainsi que leur entourage.

Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Suicidal Behavior and Severe Neuropsychiatric Disorders Following Glucocorticoid Therapy in Primary Care. Am J Psychiatry. 2012 Feb 17.

Vous avez dit « psychose blanche »?

Considérations, Neuroleptiques, Psychanalyse, Troubles psy

Le diagnostic d’une psychose sans présence de délire ou d’hallucinations peut paraître assez déraisonnable pour la plupart des cliniciens les plus pragmatiques. Ces derniers, notamment en France, ne sont pas sans savoir que l’influence psychanalytique permet à certains de ses praticiens de détecter certaines manifestations invisibles de la folie, ou du moins certains éléments très signifiants hélas ignorés par leurs collègues trop réalistes.

La psychose sera ainsi légitimée comme une structure, refroidie ou blanchie grâce à un argumentaire plus ou moins ténébreux selon les références de l’étiqueteur ou selon ses dispositions pédagogiques. Il n’est pas nécessaire d’aller chercher bien loin pour constater à quel point ces concepts extrêmement aléatoires peuvent s’avérer néfastes pour les principaux intéressés, à savoir les patients. Un rapide coup d’œil sur les textes d’André Green (pour la psychose blanche) ou d’Évelyne Kestemberg (pour la psychose froide) permet de prendre conscience, par-delà l’écran de fumée du jargon psychanalytique, du caractère hautement fumeux et de la profonde vacuité de ces théories. Il s’agit tantôt de « psychose potentielle », de « psychopathologie de l’appareil à penser les pensées », de la fameuse « hallucination négative » ou encore de la « non-solution », le tout décrivant de manière assez systématique une sorte de vide de la pensée.

Au final, en pratique, la psychose, qu’elle soit blanche ou froide, est souvent évoquée face à une impression de vacuité ressentie par le clinicien face à son patient.

Il est évident qu’avec une si faible spécificité, un tel diagnostic ne peut qu’être porté à l’excès, ce qui, compte tenu de ce qu’il implique, notamment  en matière de traitement et de stigmatisation, s’avère volontiers désastreux pour les patients concernés. L’étiquetage psychotique est quasiment indélébile et très rarement remis en cause dans la suite du parcours d’un patient, notamment car l’instauration des neuroleptiques et leurs effets secondaires contribuent à renforcer ce diagnostic de psychose, tout comme les manifestations de sevrage lorsque le traitement est interrompu.

Ces cliniciens adeptes de la psychose non délirante ne sont pourtant pas extra-lucides et diagnostiquent comme les autres à partir de signes et de symptômes, la plupart du temps précipitamment, mais parfois plus tardivement, le diagnostic de psychose venant alors sanctionner le patient d’un échec thérapeutique qui n’est pourtant pas le sien.

Voici donc une sélection des principaux symptômes et troubles psychiatriques à rechercher derrière le masque vide d’une psychose blanche, froide, ou d’une « structure » psychotique :

Trouble de la personnalité limite

Autrement appelé borderline, ce trouble de la personnalité est regrettablement ignoré ou méprisé par de nombreuses écoles psychanalytiques, les patients concernés étant alors « rabattus » vers la névrose pour les plus chanceux, et vers la psychose pour les autres. Ce qui peut raisonnablement être considéré comme un désordre émotionnel entraine des manifestations parfois spectaculaires et impulsifs, notamment des passages à l’acte auto-agressifs, des abus de substances, de violentes crises d’angoisse ou de colère, mais également d’autres symptômes tels que le sentiment de vide, d’ennui ou l’alexithymie, le tout étant volontiers assimilé (à tort) à des manifestations psychotiques.

L’alexithymie

Il s’agit de la difficulté à exprimer ses émotions par des mots. Leurs manifestations, y compris corporelles s’accompagnent d’une relative incapacité à identifier la ou les émotions concernées qui sont pourtant bien présentes. L’impression de vide ressenti par l’interlocuteur n’est que le résultat de la perplexité de l’alexithymique devant sa « cécité émotionnelle ». Ce trouble ou symptôme peut être rattaché à des connexions déficientes entre le cerveau émotionnel et les régions plus en rapport avec la conscience, un dysfonctionnement qui proviendrait d’un défaut d’apprentissage émotionnel durant l’enfance. Qui dit défaut d’apprentissage dit possibilité de réapprentissage. L’alexithymie n’est donc pas figée, et certainement pas assimilable à une structure, et notamment à la psychose puisqu’il ne s’agit pas de perte de contact avec la réalité.

L’impulsivité

Il s’agit de l’incapacité à différer un comportement, un symptôme fréquemment retrouvé dans plusieurs troubles de la personnalité (limite et antisociale notamment) mais qui n’est en rien spécifique des troubles psychotiques. Cette impulsivité est volontiers perçue (à tort) comme une manifestation primaire, la conséquence d’une sorte de vacuité caché et intolérable pour l’inconscient, donc retenu comme argument en faveur d’une structure psychotique, ceci sans qu’aucune preuve scientifique ne soit jamais venue étayer ces intuitions.

Déficit intellectuel ou symptomatologie déficitaire

Rien n’évoque davantage le vide qu’un déficit cognitif ou intellectuel dont l’origine reste évidemment très variée. Des patients sont alors considérés comme psychotiques sur la base d’un déficit qui résulte de séquelles d’un accident traumatique, de troubles envahissants du développement mal pris en charge, mais également de maladies neurologiques dégénératives. La symptomatologie déficitaire qui, lorsqu’associée au symptômes positifs et à la désorganisation signe la schizophrénie, suffit parfois à certains pour diagnostiquer la psychose, ce alors même que cette symptomatologie déficitaire peut s’expliquer tout à fait autrement, notamment par des séquelles d’une intoxication alcoolique ou narcotique chronique. Une pauvreté du discours évoquera alors inévitablement le fameux vide de la pensée, et donc la psychose, que cette pauvreté intellectuelle ne soit qu’apparente ou réelle.

D’autres manifestations, moins évocatrices de cette vacuité psychique, sont également retenues en faveur d’une structure psychotique :

La bizarrerie

Il est parfois effarant de constater à quel point la bizarrerie peut être synonyme de psychose pour certains cliniciens, qu’ils soient ou non influencés par la psychanalyse. Or la bizarrerie, tout comme l’excentricité ou encore certaines croyances, n’est pas forcément le signe d’une perte de contact avec la réalité, même si ces manifestations peuvent être source de souffrance ou justifier le diagnostic de schizotypie, un trouble volontiers considérée comme une forme atténuée de schizophrénie.

Les troubles anxieux

Dans leurs formes les plus sévères, et souvent réfractaires aux prises en charge, certains troubles anxieux légitiment une passerelle extraordinaire entre névrose et psychose. Il s’agit notamment de certains troubles obsessionnels compulsifs dont les manifestations sont particulièrement absurdes, dont les rituels sont à la fois critiqués et justifiés par une pensée magique ou superstitieuse. Il s’agit également de certaines formes de phobie sociale dans lesquelles l’isolement et l’angoisse procurent une impression de vacuité chez l’interlocuteur, notamment car ces patients ne parviennent pas à maintenir le contact oculaire et restent parfois quasi-mutiques. Par ailleurs, la survenue d’une attaque de panique (crise d’angoisse) s’accompagne de certaines pensées automatiques extrêmes (peur de mourir, peur de devenir fou) qui sont hélas parfois prises au pied de la lettre pour justifier un diagnostic de psychose blanche.

Les effets secondaires des neuroleptiques

Il n’y a pas plus évocateur de psychose que l’allure schizophrénique ou l’effet zombie du à l’impregnation de neuroleptiques (voir le billet correspondant).

Antidépresseurs et risque suicidaire

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Les préoccupations concernant le risque suicidaire à l’instauration d’un traitement antidépresseur ne datent pas d’hier. Ce phénomène est couramment (et sans véritable preuve) associé à la fameuse levée d’inhibition, qui résulterait d’une action précoce sur certains symptômes dépressifs, notamment psychomoteurs, alors que d’autres, comme les idées suicidaires, persisteraient.

L’inquiétude grandissante à ce sujet, renforcée par plusieurs études chez les jeunes patients, conduisit la FDA à contraindre l’industrie d’avertir les consommateurs et leur entourage aux États-Unis :

Antidepressants increase the risk of suicidal thinking and behaviour (suicidality) in children and adolescents with major depressive disorder (MDD) and other psychiatric disorder. Anyone considering the use of [drug name] or any other antidepressant in a child or adolescent must balance this risk to the clinical need. Patients who are started on therapy should be observed closely for clinical worsening, suicidality, or unusual changes in behaviour. Families and caregivers should be advised of the need for close observation and communication with the prescriber. […]

Les etudes en question, des essais contrôlés de neuf antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent (440 patients au total) indiquaient que la prise d’un antidépresseur était associé à une augmentation des idées et comportements suicidaires dans les premières semaines de traitement (4% contre 2% sous placebo) mais qu’aucun suicide n’était survenu.

Les conséquences de cette mesure furent pour le moins inattendues. Si les prescriptions d’antidépresseurs diminuèrent rapidement dans la population concernée, le taux de suicide, lui, augmenta aux États-Unis, comme l’atteste cette publication :

Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators’ suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 2007;164:1356–63.

En 2007, la FDA rectifia son avertissement comme suit :

Antidepressants increased the risk compared to placebo of suicidal thinking and behavior (suicidality) in children, adolescents, and young adults in short-term studies of major depressive disorder (MDD) and other psychiatric disorders. Anyone considering the use of [Insert established name] or any other antidepressant in a child, adolescent, or young adult must balance this risk with the clinical need. Short-term studies did not show an increase in the risk of suicidality with antidepressants compared to placebo in adults beyond age 24; there was a reduction in risk with antidepressants compared to placebo in adults aged 65 and older. Depression and certain other psychiatric disorders are themselves associated with increases in the risk of suicide.  Patients of all ages who are started on antidepressant therapy should be monitored appropriately and observed closely for clinical worsening, suicidality, or unusual changes in behavior.  Families and caregivers should be advised of the need for close observation and communication with the prescriber.  [Insert Drug Name] is not approved for use in pediatric patients.  [The previous sentence would be replaced with the sentence, below, for the following drugs: Prozac: Prozac is approved for use in pediatric patients with MDD and obsessive compulsive disorder (OCD).   Zoloft: Zoloft is not approved for use in pediatric patients except for patients with obsessive compulsive disorder (OCD). Fluvoxamine: Fluvoxamine is not approved for use in pediatric patients except for patients with obsessive compulsive disorder (OCD).]

La mise en garde s’étend désormais aux jeunes adultes entre 18 et 24 ans chez qui cette fameuse suicidalité augmente également en début de traitement.

Plus récemment, les résultats d’une étude longitudinale et observationnelle se révèlent plutôt rassurants. 757 patients ayant présenté un trouble de l’humeur entre 1979 et 1981 ont été suivis pendant 27 ans, et notamment en ce qui concerne l’exposition aux antidépresseurs, les suicides et les tentatives de suicide. Il en ressort, outre que les antidépresseurs sont plus volontiers prescrits chez ceux qui vont plus mal, que ces antidépresseurs sont associés à une diminution de 20% du risque de suicide ou de comportement suicidaire chez ces patients.

Leon AC, Solomon DA, Li C, Fiedorowicz JG, Coryell WH, Endicott J, Keller MB. Antidepressants and risks of suicide and suicide attempts: a 27-year observational study. J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):580-6.

L’équipe qui pointa l’augmentation du taux de suicide chez les jeunes après l’instauration des avertissements de la FDA s’est lancée dans une nouvelle analyse d’une quarantaine d’essais contrôlés concernant la venlafaxine et la fluoxétine pour un total de 9185 patients. Chez les adultes et les personnes âgées, ces antidépresseurs sont associés à une diminution des idées et comportements suicidaires, un phénomène parallèle à la diminution des symptômes dépressifs. Chez les jeunes patients, ces antidépresseurs ne sont associés à aucun effet significatif sur la suicidalité (qu’il soit positif ou négatif). Chez tous les patients, les antidépresseurs agissent pourtant sur les symptômes dépressifs, eux-mêmes à l’origine des idées ou comportements suicidaires. Ceci laisse à penser que la suicidalité chez les jeunes serait moins en lien avec la dépression que chez les adultes, et que les antidépresseurs seraient donc moins aptes à la faire régresser, sans pour autant forcément l’aggraver.

Gibbons RD, Brown CH, Hur K, Davis JM, Mann JJ. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. Published online February 6, 2012.

Si la prescription d’un médicament, quel qu’il soit, doit s’effectuer en tenant compte de la balance bénéfices/risques, il devrait en être de même pour les démarches d’avertissement de la population. Où qu’en soit cette controverse sur les antidépresseurs et le risque suicidaire, la prudence s’impose et notamment la surveillance renforcée de tout patient lors de l’instauration de ce type de traitement.