Antidépresseur + neuroleptique dans la dépression?

Effets secondaires, Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles de l'humeur

L’efficacité insuffisante des antidépresseurs (dans environ 2/3 des épisodes dépressifs) incite de plus en plus de psychiatres à la prescription complémentaire de neuroleptiques. En France, la seule molécule officiellement autorisée à ces fins reste la quétiapine (Xeroquel®) mais certains n’hésitent pas à s’inspirer de ce qui se fait aux États-Unis où d’autres spécialités sont approuvées : la rispéridone (Risperdal®), l’aripiprazole (Abilify®) et l’OFC qui consiste en une combinaison de fluoxétine (Prozac®) et d’olanzapine (Zyprexa®).

Une équipe américaine a récemment compilé 14 études évaluant cette démarche thérapeutique sur un total de 3549 patients, et sur des durées de traitement s’étalant de 4 à 12 semaines.

Les quatre neuroleptiques améliorent la réponse aux antidépresseurs avec lesquels ils sont prescrits. Si les symptômes et la sévérité de la dépression s’en trouvent réduits, la qualité de vie des patients n’est pas améliorée. La raison principale réside dans la survenue d’effets secondaires parmi lesquels les plus fréquemment rapportés sont la prise de poids, les anomalies métaboliques et la sédation.

Le bilan reste donc contrasté et incite une fois de plus à évaluer en profondeur le rapport bénéfices/risques plutôt que de se livrer à des prescriptions hâtives, et à ne pas oublier que des psychothérapies efficaces existent pour la dépression, à priori sans effets secondaires.

Spielmans, G.L. et al. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Medicine, 10(3), 2013.

Risque suicidaire à la sortie de l’hôpital

Consultation, Hospitalisation, Publications, Revues Pro

Le risque suicidaire est globalement élevé dans l’année qui suit une hospitalisation en psychiatrie mais il semble que la période la plus délicate à ce niveau se situe juste après la sortie, et notamment dans l’intervalle qui la sépare de la reprise des soins ambulatoires.

Une petite étude rétrospective anglaise publiée le 1er avril (sans poisson) compare 100 patients décédés par suicide dans les 15 premiers jours après l’hospitalisation à 100 patients sortis dans les mêmes conditions mais qui n’ont pas commis l’irréparable.

Les principaux types de passage à l’acte sont la pendaison, l’intoxication volontaire et la défenestration. Sur les 100 suicides, 55 sont survenus dans la première semaine suivant la sortie (13 le deuxième jour).

Les facteurs de risques identifiés sont :

  • âge > 40 ans
  • antécédents de passage à l’acte auto-agressifs ou suicidaires
  • début des troubles < 1 an
  • comorbidité psychiatrique
  • évènements de vie douloureux < 3 mois
  • hospitalisation < 1 semaine

Le meilleur facteur protecteur (psychiatrique) reste la reprise rapide d’un contact, en face à face ou par téléphone.

Les auteurs de l’étude mentionnent que les services hospitaliers devraient se révéler particulièrement soucieux des conditions de sortie après une courte hospitalisation. La présence de l’entourage est d’une importance capitale, mais la reprise rapide du suivi l’est également.

Harriet Bickley et al. Suicide Within Two Weeks of Discharge From Psychiatric Inpatient Care: A Case-Control Study. Psychiatric Services 2013

Sycrestory

Neuroleptiques

Il y maintenant plus d’un an, les « missionnaires » d’un laboratoire pharmaceutique nous vantaient les mérites de cette nouvelle molécule dont le nom (asénapine) réjouissait déjà mes confrères lacaniens amateurs de calembours phalliques (pléonasme?). Or ces derniers pourront constater qu’à ce jour et à leur grand regret, le médicament n’est toujours pas disponible. Je suis actuellement en mesure d’affirmer qu’ils n’en sont pas responsables mais qu’il s’agit certainement, et une fois de plus, d’une affaire d’argent. Selon les informations probablement très partielles qui m’ont été confiées, les négociations concernant le prix de ce traitement se seraient enlisées…

Qu’est-ce que l’asénapine?

Il s’agit d’un neuroleptique, d’un nouvel antipsychotique atypique (ceci n’est pas un pléonasme) pour lequel une autorisation de mise sur le marché a été obtenue, mais uniquement dans le traitement des épisodes maniaques modérés à sévères associés au troubles bipolaires de type I chez l’adulte. Autrement dit, en France, l’asénapine ne peut être utilisée que pour la phase maniaque, seule ou en association avec un autre thymorégulateur. Elle n’est en revanche indiquée ni dans la prévention des rechutes du trouble bipolaire, ni dans la schizophrénie comme c’est le cas notamment aux États-Unis.

Quels sont ses avantages?

À priori, aucun bien que cela dépende de la molécule à laquelle on la compare. Son efficacité n’est pas supérieure à celle des autres neuroleptiques mais sa tolérance, notamment métabolique, pourrait l’être, bien que ceci ne soit pas (encore) certain, les preuves restent à ce jour insuffisantes. Si cette tolérance métabolique est effectivement supérieure (et la molécule commercialisée en France), peu de patients en bénéficieront puisqu’elle ne peut être officiellement prescrite qu’à court terme pour la manie. La forme sublinguale présente par ailleurs quelques avantages. La rapidité de la dissolution du comprimé empêche à priori de le recracher après coup, et la rapidité de l’absorption entraîne logiquement une rapidité d’action très recherchée, notamment en cas d’agitation.

Quels sont ses inconvénients?

Cette fameuse forme sublinguale n’est pourtant pas sans inconvénients. Il est indispensable d’avoir les mains bien sèches pour manipuler les comprimés. Ceux-ci ne doivent ni être mâchés, ni avalés, et il faut éviter de manger et de boire pendant 10 minutes après administration, sous peine de diminuer voire d’annuler les effets du traitement. Un patient en pleine phase maniaque, c’est à dire exalté, instable, logorrhéique, désinhibé et présentant des tendances ludiques respectera difficilement ces consignes.

Serait-ce une grosse perte s’il ne sortait pas en France?

Oui pour le laboratoire, non pour la sécurité sociale, oui et non pour les patients et les psychiatres prescripteurs. La réponse et la tolérance aux neuroleptiques restent très variables selon les individus, sans que l’on ne sache vraiment pourquoi. Il ne fait aucun doute que l’asénapine pourrait devenir le meilleur traitement (ou le moins mauvais) pour certains patients, mais il faudrait alors pouvoir le poursuivre à long terme, ce qui serait théoriquement impossible en respectant l’AMM.


Haute Autorité de Santé : Avis de la commission de transparence

Prescrire : Trouble bipolaire : non à l’asénapine

Pour ceux qui veulent en savoir plus, et qui lisent l’anglais : Critical Appraisal of the Most Recently Approved Pharmacotherapies for Schizophrenia in Adults

NightmarZ: Asylum ♥♥♥♥

Livres

« I was not crazy–what happened to me was crazy but did happen »

Voici une pensée à inscrire à l’entrée des hôpitaux psychiatriques tant elle illustre à merveille la plupart des vécus délirants. À l’instar de nombreux patients, cette héroïne de 17 ans est soumise à une sorte de double peine : la « matérialisation » d’un cauchemar suivi d’un second, tout aussi réel et bien pire encore, à savoir son internement. La caricature de l’hôpital psychiatrique, aussi outrancière que nécessaire, est à considérer parmi les grandes réussites de ce premier épisode. La froideur extrême des locaux, du personnel et notamment du psychiatre qui ne lève jamais les yeux de son dossier devient presque plus saisissante que les scènes de violence plus directes, aussi sexuelles ou sanglantes soient-elles. L’angoisse de la jeune fille est par ailleurs admirablement retranscrite, particulièrement dans ses aspects les plus physiques tout comme l’est sa vaine lutte contre un sommeil dont les effets se révèleront pour le moins inattendus.

Il s’agit donc du premier épisode d’une série de six (NightmareZ), disponible à un prix très abordable exclusivement en version numérique et en anglais sur différentes plateformes. Dirigez vous tranquillement sur le site d’Irma Geddon pour vous le procurer.

NightmarZ: Asylum

« Don’t worry, I’m a trained nurse, I’m used to see naked people. And I won’t look, promise! »

Les distorsions cognitives

TCC

Certaines pensées automatiques peuvent révéler des défaillances dans le traitement de l’information. Ces distorsions cognitives sont fréquemment associées à la dépression, à l’anxiété ainsi qu’à la plupart des troubles mentaux. Voici les dix plus courantes :

La pensée dichotomique : tout ou rien

Lorsque le raisonnement est privé de nuances, tout ce qui n’est pas une victoire devient une défaite, tout ce qui n’est pas sans risque devient dangereux, etc. Ce type de pensée se retrouve logiquement associé au perfectionnisme, aux sentiments dépressifs d’incapacité, de culpabilité, d’autodévalorisation mais également à certains traits de personnalités pathologiques.

« Si vous n’êtes pas avec moi, vous êtes contre moi »

« J’ai fait un écart, ça ne vaut plus la peine de continuer le régime »

« L’employeur ne m’a pas recruté, je ne suis pas fait pour ce boulot »

L’abstraction sélective : filtrage mental

D’un événement ou d’une expérience ne seront retenus que les détails les plus déplaisants. Ceux-ci viennent souvent confirmer une croyance négative préalable. Cette opération conduit la plupart du temps à une fixation et à des ruminations anxieuses, dépressives, obsédantes en rapport avec ces fameux détails.

« J’ai gâché mon RDV avec lui car en l’embrassant, je lui ai marché sur le pied »

« Mon exposé est raté, j’ai vu quelqu’un rire dans le public »

« Ce médecin a consulté le Vidal pendant la consultation, il n’est pas compétent »

La disqualification du positif : pas pour moi

Plus que d’un à priori négatif, il s’agit d’un rejet systématique du caractère positif d’un événement et de sa transformation neutre ou négative. Un événement négatif sera en revanche bien mérité. Ce genre de raisonnement constitue un puissant renforçateur de la dépression tant il a tendance à priver des conséquences positives de l’action.

« Oui j’ai eu mon diplôme cette année, mais c’est un coup de chance »

« Elle m’a fait un compliment sur ma cuisine, mais c’est parce qu’elle a pitié de moi »

« Le patron m’a offert une promotion mais c’est parce qu’il n’avait personne d’autre à qui la donner »

La surgénéralisation : toujours et partout

L’extrapolation peut devenir outrancière, notamment lorsqu’un ou quelques évènements négatifs suffisent à résumer l’ensemble des expériences et/ou des performances d’un individu. Cette surgénéralisation peut aussi bien concerner le passé, le présent ou l’avenir (verticale ou chronologique) qu’elle peut s’étendre à d’autres domaines plus ou moins en rapport avec l’événement.

« J’ai été licencié, j’ai toujours été incapable de garder un boulot »

« Aucune fille ne m’a invité à danser hier, et de toute façon personne ne s’intéresse à moi »

« Je suis encore tombé sur un homme marié, c’est sûr, je resterai seule toute ma vie »

L’étiquetage : jugement définitif

Coller sur soi ou les autres des étiquettes négatives procure volontiers des émotions toutes aussi négatives et contrarie parallèlement toute idée d’évolution positive. Cataloguer renforce notamment le sentiment d’incapacité et le désespoir caractéristiques de la dépression.

« J’ai oublié mon RDV, je ne suis pas quelqu’un de fiable »

« Il m’a doublé par la droite, c’est un chauffard! »

« Je me suis énervé contre lui, je ne sais pas garder mon sang froid »

L’inférence arbitraire : boule de cristal

Lorsque ce qui devrait rester une intuition devient une conviction, la conclusion se tire souvent trop hâtivement et sans preuve. Lire dans la pensée d’autrui ou prédire l’avenir restent deux pratiques divinatoires fréquemment associées à la souffrance émotionnelle et à la renonciation anxieuse ou dépressive.

« Ça ne sert à rien de lui demander une augmentation car si je la méritais, il me l’aurait donnée »

« Je ne serai jamais suffisamment solide pour pouvoir me passer des médicaments »

« Si elle ne m’a pas rappelé, c’est qu’elle n’a pas envie de me voir ».

La pensée catastrophique : pire du pire

Des scénarios désastreux peuvent se construire sur la base d’un simple incident sans gravité, et conduire à « s’en faire une montagne ». Assimiler ce qui devrait rester des pensées à des faits, toujours sans preuve, favorise l’escalade d’émotions négatives associées à ces prédictions funestes.

« Ma fille n’est toujours pas rentrée, elle a du se faire kidnapper, violer, assassiner… »

« J’ai laissé ma braguette ouverte toute la matinée, ils doivent tous se moquer de moi, ma réputation est fichue, je n’ai plus qu’à changer de boulot, à déménager, loin… »

« Ma femme rigole en lisant le SMS d’un collègue, elle me trompe, elle ne m’aime plus, nous allons devoir divorcer et je me retrouverai seul, personne ne voudra d’un cocu comme moi… »

Le raisonnement émotif : preuve par le sentiment

Lorsque l’importance accordée à une émotion devient excessive, celle-ci peut être assimilée à une véritable preuve, voire à un fait et aboutir à un jugement erroné. Les émotions fortes contrarient ainsi la prise en compte d’éléments contradictoires et donc l’analyse rationnelle d’une situation.

« S’il a réussi à m’énerver à ce point, c’est qu’il cherche les problèmes »

« Le patron m’a convoqué dans son bureau, je ne suis pas tranquille, il a certainement quelque chose à me reprocher »

« J’étais mal à l’aise au diner, je suis sûr qu’ils m’ont trouvé ridicule ».

La personnalisation : auto-flagellation

L’interprétation d’un événement peut conduire à surestimer sa responsabilité voire à la créer de toutes pièces, ceci favorisant logiquement l’émergence d’un sentiment de culpabilité. Ce phénomène se répète et s’intensifie au cours de la dépression jusqu’à parfois se sentir la cause de tous les malheurs du Monde.

« Mon fils a encore raté ses examens, je n’ai jamais réussi à lui donner le gout des études »

« Ma femme semble contrariée, j’ai forcément dit quelque chose de mal »

« Mon père fait une dépression, c’est de ma faute, je n’ai pas été à la hauteur de ses attentes »

Les fausses obligations : musturbation

Les règles fixées de façon arbitraire, les exigences rigides de soi-même ou des autres favorisent volontiers l’émergence de sentiments douloureux tels que la déception, la frustration, la culpabilité ou la colère. Les « je souhaiterais », « j’aurais préféré » laissent la place aux « je dois », « il faut ».

« Il faut toujours aider ses amis, je ne peux donc pas refuser de lui prêter de l’argent »

« Il est indispensable d’être apprécié de ses voisins, je ne dois donc pas leur faire de reproches quand ils font du bruit »

« Après tout ce que j’ai fait pour elle, comment ose-t-elle refuser de me confier sa voiture? »