Prise en charge

Non médicamenteuse

La contention (mécanique) en psychiatrie

Hospitalisation

Résumé

La contention mécanique consiste à restreindre ou maitriser directement les mouvements d’un patient à l’aide d’un dispositif de bracelets et de ceintures le plus fréquemment fixé sur un lit. Il s’agit de la forme la plus coercitive de contention et de la plus grande restriction de liberté imposable à un patient. Cette pratique reste courante malgré l’évolution des soins psychiatriques et se révèle souvent variable d’un lieu de soin à un autre. Le sujet n’est que très discrètement abordé dans la littérature et les recommandations demeurent peu explicites. Les équipes soignantes qui doivent déjà faire face à des préoccupations thérapeutiques, éthiques et sécuritaires se retrouvent régulièrement en difficulté lorsqu’il s’agit d’établir un rapport bénéfices/risques adapté à chaque patient. Les indications les plus fréquemment retenues sont l’imminence d’un passage à l’acte auto ou hétéro-agressif, l’imminence d’une rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins, la dégradation de l’environnement, la contre-indication d’autres formes de contention moins coercitives (pharmacologiques notamment), la prise en charge comportementale de la violence et la demande du patient. Les contre-indications rassemblent les dérogations au principe de dernier recours, les démarches punitives, l’instabilité organique nécessitant une surveillance étroite mais également certains antécédents traumatiques (notamment sexuels) et des populations particulières (âges extrêmes, surdité ou trouble envahissant du développement avec ou sans retard mental). Il semble que la seule attitude réellement appropriée revienne à considérer la contention mécanique comme une mesure préventive et non thérapeutique, ainsi qu’à réduire son utilisation, sa durée et sa nocivité.

Introduction

Pratique ancestrale et controversée, la contention vise aussi bien à protéger les malades mentaux qu’à les exclure d’une société pour laquelle ils représenteraient un danger. Si Pinel libère les aliénés de quelques unes leurs chaînes il y a plus de deux siècles, les formes les plus extrêmes de contention ne sont pas pour autant abolies et deviennent même des éléments centraux du traitement moral au sein des structures asilaires. Depuis, malgré les progrès technologiques, scientifiques, institutionnels, psychothérapeutiques et pharmacologiques, les soins psychiatriques ne semblent guère pouvoir s’effectuer sans certaines formes de contention dont les pratiques sont aussi variables que répandues. Les soignants se retrouvent souvent cernés par l’apparence contradictoire des préoccupations thérapeutiques, éthiques et sécuritaires. L’évaluation délicate du rapport bénéfices/risques, la nécessité d’un respect maximal des libertés individuelles d’un patient tout en assurant sa protection et celle d’autrui doivent pourtant conduire au meilleur compromis pour la santé mentale de ce même patient.

Définitions

La contention vise globalement à restreindre la liberté de mouvement d’un patient et peut se concevoir selon trois domaines :

  1. La contention environnementale : elle consiste à imposer un périmètre limité à l’hôpital (ex. clôture), à une unité (ex. service fermé) ou à une pièce (ex. chambre d’isolement). L’isolement se caractérise alors par le verrouillage de la porte d’une chambre dans laquelle le patient est séparé de l’équipe de soins et des autres patients.
  2. La contention physique : elle consiste à restreindre ou maitriser directement les mouvements d’un patient. Cette contention peut être manuelle ou mécanique, alors effectuée à l’aide d’un dispositif, soit fixé sur un lit ou sur un siège (bracelets et ceintures), soit mobile (camisole de force).
  3. Contention chimique : elle consiste en l’administration d’un médicament aux vertus tranquillisantes qui résultent d’une action sédative et/ou des effets plus spécifiques aux neuroleptiques (indifférence psychomotrice et parkinsonisme = la fameuse « camisole chimique »).

Pratiques de contention mécanique

La contention mécanique demeure à ce jour la plus grande restriction de liberté imposable à un patient. Pour la plupart peu à l’aise avec le sujet, les soignants peinent à communiquer sur leurs pratiques. Les réflexions et débats sont souvent motivés par des poursuites judiciaires ou des accidents, notamment aux États-Unis où cette mesure est davantage utilisée mais avec plus de transparence qu’en Europe. Le manque de données exploitables aboutit à des recommandations peu explicites qui ne démarquent que rarement la contention physique et l’isolement dans leurs spécificités respectives (les deux méthodes ne sont pas interchangeables). La contention mécanique n’est que très discrètement abordée dans la littérature ainsi que dans les formations psychiatriques initiales ou continues. La réalisation d’études contrôlées se heurte volontiers à des problèmes d’éthique et de méthodologie si bien que la plupart des travaux restent cantonnés à une analyse rétrospective de corrélations entre la fréquence d’utilisation de ces mesures coercitives et des facteurs sociodémographiques, cliniques et environnementaux.

Ainsi, les diagnostics les plus fréquemment associés à l’isolement et à la contention mécanique sont la schizophrénie paranoïde décompensée, les troubles de la personnalité. La fréquence d’utilisation de ces mesures est plus élevée lorsque le séjour est inférieur à 15 jours ou supérieur à 3 mois, mais aussi lorsque le taux d’occupation est faible et l’unité surchargée. Les facteurs conduisant le plus à isoler et à contenir physiquement sont l’agitation, l’opposition massive, la perturbation du milieu thérapeutique, l’agression de patients ou du personnel, les menaces ainsi que les conduites auto-agressives ou suicidaires.

L’absence de réel consensus concernant la contention mécanique se traduit par une utilisation extrêmement variable, notamment selon le type d’unité (ex. ouverte ou fermée), le type de pathologies prises en charge, la mixité des modes d’hospitalisation, la durée moyenne de séjour, l’orientation des équipes, les infrastructures (ex. présence ou non de chambre d’isolement) et les moyens disponibles (matériels ou humains). Il devient alors légitime de s’interroger sur la pertinence de chacun de ces facteurs pour déterminer un usage approprié.

Des bénéfices aux risques

Le seul effet considéré comme thérapeutique et propre à l’isolement reste sujet à débat : il s’agit d’une diminution de l’agitation associée à une réduction des stimulations sensorielles. Si le niveau de preuve s’avère convaincant pour l’agitation dans son ensemble, et particulièrement lorsqu’il s’agit d’une manifestation purement maniaque, la réduction des stimulations sensorielles est parfois également associée à une exacerbation de l’agitation et des troubles du comportement lorsqu’ils s’accompagnent d’une désorganisation et d’un envahissement hallucinatoire massif. Il est par ailleurs intéressant de rappeler que la privation sensorielle à visée expérimentale est associée, entre autres, à la survenue d’hallucinations chez le sujet sain.

La contention mécanique n’a quant à elle aucune valeur thérapeutique propre prouvée à ce jour. Certaines idées dérivées de théories psychanalytiques circulent encore sur un effet apaisant qui serait lié à la restauration d’une enveloppe psychique considérée comme défaillante dans la psychose. Plus ou moins superposables à celles qui entourent la pratique du packing chez l’enfant, ces élucubrations n’ont jamais dépassé le stade de la spéculation et semblent avoir pour principales fonctions de déculpabiliser les soignants tout en banalisant les pratiques de contention physique. Si celle-ci n’est pas à considérer parmi les soins, elle peut constituer un moyen de les mettre en œuvre ou de contrecarrer leur rupture, tout comme elle peut assurer un rôle préventif des blessures physiques.

Les risques associés à la contention mécanique sont nombreux et globalement plus importants chez l’enfant et la personne âgée. Des complications physiques surviennent dans 6,7 % des cas. Il s’agit le plus souvent de lésions des extrémités (osseuses, articulaires, musculaires ou ischémiques) mais également de strangulations accidentelles ou volontaires pouvant conduire au décès après libération d’une ou plusieurs entraves. À ceci s’ajoutent les complications liées au décubitus prolongé, notamment thromboemboliques et respiratoires. Le risque de suffocation ou d’asphyxie augmente si la tête est trop surélevée par rapport au reste du corps tandis que le risque d’inhalation bronchique augmente si elle l’est insuffisamment. Les risques infectieux, de déshydratation, de troubles du rythme cardiaque et de la thermorégulation sont aussi à prendre en compte tenu de l’administration fréquente de doses importantes de neuroleptiques. Les complications psychiatriques ne sont pas rares et pour la plupart associées à l’angoisse provoquée ou aggravée par cette mesure qui reste la plus coercitive des pratiques psychiatriques. Il s’agit en premier lieu de la survenue ou de l’aggravation de troubles anxieux, notamment du syndrome de stress post-traumatique, mais également de la recrudescence de symptômes délirants, notamment persécutifs volontiers ponctués par la peur de mourir ou d’être tué, le tout probablement potentialisé par une relative perte des repères spatio-temporels. Les diverses données relatives au vécu des patients ayant subi la contention physique nous révèlent des sentiments évidemment très négatifs et variés tels que l’angoisse, la colère, la honte, l’incompréhension. Les vécus d’humiliation sont au premier plan et associés au non respect de la volonté, de la liberté de mouvement, la perte de dignité (notamment par rapport à l’élimination et l’hygiène) et le viol de l’intimité (sentiment d’être traité comme un animal). Viennent ensuite le vécu de rejet, d’exclusion, de séparation, le manque de contact humain, la douleur physique et l’environnement négatif.

Les conséquences négatives sur l’alliance thérapeutique sont également à prendre en compte et notamment l’impact des mesures coercitives sur le recours ultérieur aux soins psychiatriques.

Indications

  1. Imminence d’un passage à l’acte auto ou hétéro-agressif : il s’agit de l’indication la moins controversée. Le critère d’imminence n’est pourtant que rarement précisé et les avis divergent parfois sur le caractère de « dernier recours », certains préconisant une mise en place précoce de la contention physique chez les patients considérés « violents ».
  2. Imminence d’une rupture thérapeutique alors que l’état de santé impose les soins : cette indication est parfois retenue lorsque des mesures moins coercitives (service fermé, isolement) ne peuvent pas être mises en place du fait de moyens défaillants (personnel ou infrastructure), ce qui ne la rend pas moins contestable (ex. certains services d’urgence).
  3. Dégradation de l’environnement : il est nécessaire d’agir préalablement sur l’environnement lui-même, en privilégiant notamment la contention environnementale. La sécurisation des chambres d’isolement n’étant pas infaillible, certaines dégradations dangereuses pour le patient peuvent conduire à sa contention mécanique.
  4. Contre-indication du traitement pharmacologique sédatif chez un patient auto ou hétéro-agressif : malgré l’abondante pharmacopée de la psychiatrie moderne, certains patients ne peuvent pas bénéficier d’une sédation suffisante, notamment en raison de certaines pathologies somatiques, interactions médicamenteuses ou d’une grossesse évolutive.
  5. Prise en charge comportementale de la violence : le risque de glisser de l’isolement par rapport au renforcement à la pratique purement aversive est important, tout comme celui de banaliser l’usage de la contention et de négliger les critères cliniques.
  6. Demande formulée par le patient : il s’agit d’un argument fréquemment avancé pour justifier des bienfaits supposés de la contention. Une telle demande ne doit pourtant pas être acceptée d’emblée sans en mesurer les effets potentiels. Il existe un risque non négligeable de renforcement de la violence, notamment lorsqu’il s’agit pour un patient de sonder les limites de tolérance du personnel, ou lorsque des soignants se laissent aller à des interprétations abusives sur ce qui pourrait s’apparenter à une demande de la part du patient.

Contre-indications

  1. Non recours préalable à des interventions moins coercitives : il s’agit des méthodes verbales et des formes moins restrictives de contention (médicamenteuses et environnementales).
  2. Substitution à un autre traitement possible : il s’agit d’une dérogation au principe de dernier recours.
  3. Absence d’indication clinique : la contention mécanique ne doit pas être utilisée dans le but de soulager une équipe exaspérée, de maintenir l’homéostasie d’un service, ni dans une démarche punitive ou pour sanctionner une opposition passive aux soins, au traitement médicamenteux, aux activités ou aux examens complémentaires.
  4. Instabilité organique nécessitant une surveillance étroite des paramètres neurovégétatifs : il peut s’agir d’une cardiopathie, d’un désordre de la thermorégulation, d’une infection grave etc.
  5. Antécédents traumatiques (abus sexuels, guerre, tortures etc.) : le risque élevé de « retraumatisation » peut conduire à aménager si possible les mesures de contention physique. Il est notamment recommandé de ne pas attacher les membres inférieurs des femmes ayant été violées et de privilégier l’intervention de soignantes.
  6. Populations particulières : les complications sont plus fréquentes chez les enfants, les personnes âgées, les patients présentant un retard mental, un trouble envahissant du développement ou une surdité, ce qui conduit certaine recommandations à une contre-indication relative pour ces populations.

Conclusion

Si la contention mécanique en psychiatrie permet certainement d’éviter de graves complications voire de sauver des vies, elle pose de sérieux problèmes éthiques et expose le patient à d’importants risques physiques et psychiques. Il semble que la seule attitude réellement appropriée vis-à-vis de cette pratique revienne à réduire son utilisation, sa durée, et sa nocivité.

L’information des patients, la psychoéducation, tout comme la formation adéquate des équipes contribuent à réduire la survenue des accidents et des blessures mais également à réduire l’utilisation de l’isolement et de la contention physique. Il peut s’agir de formations à la gestion des situations de crises, de la violence ou même de simples cours d’auto-défense et de prévention de la violence. La seule utilisation d’une technique simple telle que la désescalade verbale permet de réduire significativement l’utilisation des méthodes coercitives, tout comme une bonne connaissance et une évaluation précoce des facteurs de risques de dangerosité.

La prescription de la contention mécanique, obligatoirement médicale, doit passer par une analyse rigoureuse et personnalisée du rapport bénéfices/risques et s’effectuer en dernier recours, après échec de toutes les interventions non ou moins coercitives. La douleur qui, faut il encore le rappeler, n’a aucun effet thérapeutique, doit être évitée et les préférences du patient respectées au mieux, de même que sa dignité (hygiène, alimentation, élimination, intimité, environnement etc.). Ce dernier doit être clairement informé des justifications d’une telle mesure et du comportement requis pour l’interrompre. Le conseil, la réassurance et le soutien ne doivent non seulement pas s’interrompre mais s’intensifier durant la mesure, tout comme la surveillance et la prévention des risques physiques. La nécessité de poursuivre la contention doit être réévaluée le plus souvent possible par un médecin (selon des intervalles maximum de 4 à 12 heures selon les recommandations) et la mesure interrompue dès que des alternatives moins restrictives deviennent envisageables.

Références

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  • Palazzolo J, Favre P, Vittini P, Bougerol T. Isolement thérapeutique et contention en psychiatrie : bilan et perspectives. Encephale. 2001 Nov-Dec ; 27(6) : 570-7.
  • Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J, Fraher DM, Hardy P, Jones S, Gournay K, Johnston S, Pereira S, Pratt P, Tucker R, Tsuchiya A. A systematic review of the safety and effectiveness of restraint and seclusion as interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric inpatient settings and emergency departments. Worldviews Evid Based Nurs. 2006 ; 3(1) : 8-18.
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  • Booth JS, Edwards AR. Four-Point Restraint. Medscape. 2011 Oct.
  • Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, Rifai MA, Ng AT. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012 Feb ; 13(1) : 17-25.
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Évaluer les psychoses avec la COP 13 (2011) ♥½

Livres, Prise en charge, Troubles psychotiques

Les états psychotiques posent aux équipes soignantes et à la société des problèmes de grande ampleur : problème de leur description, de leur compréhension, de leur traitement, de leur évolution, et de l’évaluation des méthodes de soin. Les troubles psychotiques sévères durables nécessitent de longues périodes de soins. Prises dans l’action quotidienne, les équipes de soins ne peuvent que difficilement se faire une idée globale du « point » où en est chaque patient. Afin de mieux connaître le malade, de préciser la clinique, d’enrichir les perspectives de traitement, de procéder à des évaluations, voire de réévaluer le pronostic, les auteurs ont mis au point une méthode de description et d’évaluation clinique et psychopathologique des états psychotiques, la COP 13 (Clinique Organisée des Psychoses). Intuitive et accessible à tous les soignants tout en étant très complète, elle conjugue les ressources de la clinique psychiatrique, de la psychopathologie psychanalytique, et les enseignements de la psychiatrie de secteur.

L’exception psychiatrique française a encore frappé! Les trois auteurs sont psychiatres, psychanalystes, médecins à responsabilités (mentionné dans cet ordre sur le site) et semblent en mesure de rectifier la trajectoire pour le moins déviante empruntée par la psychiatrie du reste du monde, une psychiatrie que l’impérialisme américano-pharmaceutique mène par le bout du nez et dont ils pointent comme souvent admirablement les limites actuelles. Ils proposent une approche à la fois singulière et globale de la chronicité psychotique sous la forme d’un outil d’évaluation. Cette démarche aux allures de compromis avec l’envahisseur anglo-saxon est initialement présentée comme une voie possible vers la réconciliation mais le lecteur s’apercevra rapidement que cette réconciliation passe obligatoirement par le retour à une « base psychopathologique commune » (Laquelle? Vous plaisantez?) qui ne peut être autre que psychanalytique. Autrement dit : nous acceptons de nous plier à l’évaluation à condition que cette dernière soit éclairée par les lumières de la sagesse psychanalytique. Les plus optimistes y verront l’embryon d’un premier pas vers une réconciliation, d’autres, plus lucides, un serpent qui se mord encore un peu plus la queue tant cet instrument ne pourra finalement servir qu’à légitimer l’approche irréfutable qui le guide.

Pour exemple, parmi les conclusions les plus fréquentes rencontrées à la fin de la cotation, les auteurs retrouvent : « le traitement se déroule bien et rien ne doit être changé », « on doit inciter le patient à entrer dans une institution », « l’équipe a peur », « l’équipe est trop proche », « on peut penser à une psychothérapie familiale », « il faudrait infléchir le traitement médicamenteux », « il est opportun de proposer une séparation progressive du milieu familial », « le choix le plus dynamique est de proposer une séparation nette d’avec le milieu familial », « favoriser la sortie d’une institution », « mettre en place un cadre légal au traitement ». Il s’agit effectivement des grandes lignes de l’approche PSI (psychanalytique, sectorielle et institutionnelle) qui sévit en France depuis un demi-siècle. Pour un autre exemple, les considérations du patient et de la famille sur la prise en charge ne seront traitées qu’à travers le prisme freudien, soit comme autant de points à coter qui confirmeront son bienfondé : la disqualification du milieu soignant et la recherche de traitements parallèles à ceux proposés deviennent notamment des indices de sévérité alors qu’ils devraient en premier lieu amener à se questionner sur la prise en charge actuelle.

La cotation concerne donc bien sûr le patient mais sans sa présence. Elle est logiquement effectuée par le psychiatre responsable de la prise en charge, de préférence aidé par le reste de l’équipe « pluridisciplinaire » au cours de réunions cliniques. Si les auteurs promettent une fiabilité croissante avec le nombre d’intervenants, ils passent sous silence les nombreux biais occasionnés par ce type de méthode, ce qui aurait mérité au moins un chapitre supplémentaire.

Les différents items à coter (26 au total) sont regroupés au sein des six groupes suivants :

1. La destructivité

Il s’agit des troubles du comportement dans leur ensemble qui sont réunis ici sous la bannière de l’agressivité (de la consommation excessive de tabac à la violence physique en passant par ne pas donner de nouvelles). Les auteurs tentent de se prémunir d’éventuelles critiques en nous rappelant que l’agressivité est partout (chez tous les humains et dans tous les troubles psychiatriques) mais que la psychose détruit tout sur son passage : le corps, l’entourage, les soignants, le lieu de vie et les biens.

En guise d’éclairage psychanalytique, ils nous proposent évidemment un petit rappel sur la pulsion de mort freudienne et quelques conceptions sur la notion d’attaque dans la psychose émanant d’auteurs très variés. On y (ré) découvrira à quel point la conception médiatique d’une schizophrénie comme double personnalité reste d’actualité (la partie de la mort, narcissique et toute-puissante attaque la partie de la vie, douloureuse et consciente du mal qui la ronge etc.) et à quel point le psychotique a besoin de détruire ceux qui l’aiment et laisse ainsi entrevoir un certain sadisme. Tout cela reste bien sûr extrêmement libidineux, enfin libidinal, on se comprend. Et oui, sinon pourquoi le psychotique s’opposerait tant à ceux qui veulent l’aider? Le sadisme on vous dit… Inconscient? évidemment. D’autres hypothèses? Non. Bon OK.

2. Les modalités d’investissement et de désinvestissement

On retrouve ici les principaux symptômes schizophréniques (positifs, négatifs et en rapport avec la désorganisation) mais répartis sous les bannières de l’investissement ou du désinvestissement. Les auteurs tentent de se prémunir de nouvelles critiques en nous rappelant que les mauvais (dés)investissements sont partout (notamment dans le secteur bancaire et dans tous les troubles psychiatriques) mais qu’ils sont particulièrement foireux dans la psychose.

L’éclairage psychanalytique nous rappelle que la psychose, c’est d’abord se désinvestir du monde pour mieux le réinvestir, mais très mal en fait. Tout commence donc avec le désinvestissement, apparemment « muet cliniquement » durant lequel le patient détourne sa libido du monde (lui retire son amour) pour la retourner sur lui-même. C’est la fin de son monde, son apocaplypse, mais le bon point (plutôt le mauvais, enfin on ne sait pas), c’est qu’il aura accumulé suffisamment de vilain narcissisme pour en reconstruire un nouveau. Ce nouveau monde, c’est le délire du schizophrène dans lequel il est tout puissant et forcément menacé. Ce délire est donc une reconstruction et donc une tentative de guérison, mais carrément foireuse. Donc finalement, plutôt que d’aller essayer de bricoler son nouveau monde délirant, ce bel édifice qu’il a construit et qu’il aime, mieux vaudrait agir à la source du mal et chercher à réorienter sa libido. C’est magnifique, mais où suis-je déjà?

3. États du moi

Il s’agit là d’un beau fourre-tout qui trouve sa justification dans le fait qu’il contient tout un tas d’indices permettant d’évaluer ce que l’on pourrait désigner comme la solidité globale du patient. On y trouve des items relatifs à la dépendance et à l’autonomie (vis-à-vis de l’entourage principalement), à la sensibilité aux changements, à la survenue de crises psychiatriques dans les mois précédents, à la présence de troubles de l’humeur, d’angoisse, de symptômes « névrotique » ou autres, et enfin à la conscience que la patient peut avoir de ses troubles.

Cette fois, les lumières psychanalytiques sont plutôt timides et pour cause : il serait certainement bien difficile d’aborder le délicat sujet des rapports intra-familiaux sans évoquer, ne serait-ce qu’à demi-mot, certaines causalités qui ne sont pas bonnes à dire, mais qui doivent rester bonnes à penser (hum ça enregistre là?). Sinon pour changer de sujet, il paraît que la notion d’alliance thérapeutique « émane de la littérature psychanalytique ». Par ailleurs les phobies ou le TOC sont considérés comme « des éléments relativement favorables » au patient psychotique, et qu’ils protègent notamment des angoisses de néantisation, de dissolution ou de putréfaction (non pas celle-là), alors qu’on se le dise!

4. Description de la situation sociale

Ce groupe très pertinent rassemble des items qui permettent d’évaluer globalement la situation sociale. On y trouvera les items relatifs à la gestion des biens, à l’hébergement, à l’activité professionnelle, à la vie domestique ou encore aux loisirs, le tout permettant entre autres de faciliter le travail des assistantes sociales.

5. Équilibres interactifs patient-famille-dispositif de soin

Cette partie concerne les relations triangulaires entre le patient, son entourage et les soignants. Les interactions entre le patient et sa famille y sont finalement approfondies, notamment dans leurs aspects les plus destructeurs avec quatre possibilités de cotation dont la terrible intrusion « tyrannique ». Quand ça se passe bien, c’est moins intéressant et ça se limite à deux possibilités. Mais c’est surtout plus rare, tellement rare qu’on en viendrait à se demander si ça ne cache pas quelque chose de mauvais : la « bonne distance » restera donc seulement « apparente ». L’une de mes notions psychanalytiques fétiches, à savoir « l’effort pour rendre l’autre fou », trouve sa place dans la « paradoxalité » qui décrit un mode de communication parental discordant longtemps envisagé comme causal dans la survenue des troubles (injonction paradoxale, double lien etc.). Les auteurs restent bien entendu très prudents à ce sujet mais n’iront certainement pas jusqu’à remettre en cause cette croyance. Concernant, les rapports au dispositif de soins, les auteurs ne résistent pas à dénigrer l’éducation thérapeutique qu’ils considèrent impossible à mettre en place sans une alliance déjà « largement obtenue ». Il serait selon eux naïf de rechercher cette alliance thérapeutique par l’éducation des malades. Nombreux de leurs coreligionnaires auraient par ailleurs « montré qu’une valence hostile fait toujours partie du transfert psychotique ». Non, l’alliance thérapeutique doit se conquérir, mais passivement, par l’écoute et l’attente, point.

6. Repérage bi-axial et données complémentaires

Il est alors venu le temps de préciser le diagnostic, selon deux axes : la relation à autrui et l’expression symptomatique. La psychose pourra donc se révéler autistique, symbiotique, paranoïde, schizoïde, paranoïaque, sensitive, fétichique ou anaclitique, et s’exprimer sous la forme d’une paraphrénisation, d’une position persécutive, d’une panphobie, se révéler déficitaire, ritualisée, pseudo-psychopathique, dysthymique ou encore sombrer dans l’athymormie, la caractérose ou la discordance. Le DSM et la CIM n’ont qu’à bien se tenir, et n’auraient jamais du abandonner Freud comme ils l’ont fait voilà des décennies. Pour finir, des données qualifiées de « complémentaires » mais qui selon moi seraient plutôt primordiales apparaissent enfin : les pathologies ou complications somatiques (non psychiatriques) et le traitement médicamenteux. Il était effectivement temps d’aborder certains phénomènes d’importance tels que le syndrome métabolique, la détérioration buccodentaire ou encore les conséquences des abus d’alcool et de tabac, de même qu’il aurait été regrettable de ne pas mentionner les psychotropes administrés au patient. Ouf, tout y est.

Conclusion

Je suis trop fatigué pour fournir une conclusion digne de ce nom. D’ailleurs peu importe puisque dans quelques années, la COP 13 aura convaincu l’ensemble de la profession en France et à l’étranger. Les patients s’en porteront d’autant mieux. Allez donc visiter le site officiel, ultra-complet et régulièrement mis à jour, mais par pitié, pour le moment, laissez moi penser à autre chose.

Vous avez dit « totalitarisme »?

Affaire Le MUR, Autisme, Considérations, Psychanalyse, Vidéo

Il s’agit actuellement du mot-clef le plus en vogue chez les défenseurs de la psychanalyse. Plus ces derniers se sentiront cernés, plus ils le brandiront au sein d’éléments de langage parfaitement calibrés pour l’accueillir. Se proclamer dernier garant d’une certaine forme d’humanisme, de la liberté de choix des « méthodes » ou encore du respect de la singularité du « sujet » revient à se considérer comme le dernier rempart face au totalitarisme, ceci incitant logiquement à considérer toute critique, toute opposition ou tout rejet comme relevant de ce même totalitarisme.

Les psychanalystes ont longtemps bénéficié (pour ne pas dire joui) d’une certaine immunité auprès des classes politique et scientifique, ce qui, conjugué à l’absence d’instance régulatrice, disciplinaire, centrale et spécifique (type conseil de l’ordre psychanalytique) a laissé libre cours à certaines dérives, notamment dans le champ de l’autisme. Le phénomène le plus stable et caractéristique de la nébuleuse psychanalytique reste la tendance à jeter le discrédit sur les différents groupes d’opposants. Les premiers à remettre en cause la discipline n’étaient ni les scientifiques, ni même les philosophes mais les patients. Il s’agit d’une population plutôt facile à discréditer : ils sont malades, souffrants, influençables, ne comprennent pas ce qui leur arrive et ne savent forcément pas ce qu’ils disent. Viennent ensuite les membres de l’entourage, notamment familial dont on a découvert qu’ils étaient également malades, influençables mais aussi toxiques, à commencer par les mères. Les scientifiques ont ensuite été répartis en deux catégories : les « scientistes » qui rejettent plus ou moins activement la psychanalyse guidés par des fantasmes totalitaires, et les autres qui ne savent pas vraiment ce qu’ils font mais dont certains (rares donc précieux) ont le mérite d’essayer de malaxer les progrès scientifiques pour les mettre en adéquation avec les bonnes vieilles théories freudiennes. Plus récemment, certains acteurs politiques se sont positionnés en défaveur de la psychanalyse : lorsque la critique vient de la droite, elle viendrait en réalité de l’extrême droite (totalitaire) tandis que les opposants de gauche sont considérés comme poursuivant naïvement ou lâchement la politique antérieure de droite (et donc d’extrême droite).

Voici les propos tenus récemment par un membre du gouvernement :

« En France depuis quarante ans, l’approche psychanalytique est partout et aujourd’hui elle concentre tous les moyens. Il est temps de laisser la place à d’autres méthodes pour une raison simple : ce sont celles qui marchent et qui sont recommandées par la Haute Autorité à la Santé. […] N’auront les moyens pour agir que les établissements qui travailleront dans le sens où nous leur demanderons de travailler. »

Le professionnel très certainement naïf et perverti que je suis les interprète ainsi : L’approche psychanalytique fonctionne de manière totalitaire depuis 40 ans. Le gouvernement rappelle que les recommandations officielles (Haute Autorité de Santé) doivent être respectées, ce qui implique, non pas d’éradiquer la psychanalyse, mais seulement de laisser la place à d’autres méthodes. Le gouvernement ne soutiendra financièrement que les établissements qui suivent ces recommandations.

Une bonne partie des professionnels visés les interprète ainsi : Le gouvernement impose l’éradication de nos méthodes « pluridisciplinaires » au profit d’une méthode « unique ». Le gouvernement s’appuie sur des experts qui n’en sont plus vraiment depuis qu’ils remettent en question « nos approches », probablement à cause de l’influence des associations de parents, de patients, de l’industrie pharmaceutique et des scientistes. Il s’agit d’ingérence et de totalitarisme, notamment car les patients ne pourront plus choisir ce qu’ils veulent (ou ce que nous voulons).

Pour ceux qui osent encore imaginer que la vérité se situe « entre les deux », et qu’il s’agirait finalement de remplacer un totalitarisme par un autre, le professionnel naïf et perverti que je suis vous propose d’écouter (et d’observer) une grande spécialiste de la prise en charge de l’autisme, une psychanalyste de pointe. L’association dont elle se réclame a déposé un recours contre les recommandations de la HAS en matière d’autisme qui rangent la psychanalyse au rayon des approches « non consensuelles ».

Plus le mouvement psychanalytique sera mis face à ses contradictions, ses limites, ses dérives, plus il mettra en avant ces thématiques messianique (sauvons l’humanisme) et persécutive (opposants totalitaires). La cause a beau prendre des proportions délirantes, elle n’en reste pas moins noble, mais je crains qu’à force de déceler le totalitarisme chez tous ses opposants, le mouvement psychanalytique ait fini par oublier de se préoccuper du sien. Or, paraît-il, certains psychanalystes s’en soucient…

Risque suicidaire à la sortie de l’hôpital

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Le risque suicidaire est globalement élevé dans l’année qui suit une hospitalisation en psychiatrie mais il semble que la période la plus délicate à ce niveau se situe juste après la sortie, et notamment dans l’intervalle qui la sépare de la reprise des soins ambulatoires.

Une petite étude rétrospective anglaise publiée le 1er avril (sans poisson) compare 100 patients décédés par suicide dans les 15 premiers jours après l’hospitalisation à 100 patients sortis dans les mêmes conditions mais qui n’ont pas commis l’irréparable.

Les principaux types de passage à l’acte sont la pendaison, l’intoxication volontaire et la défenestration. Sur les 100 suicides, 55 sont survenus dans la première semaine suivant la sortie (13 le deuxième jour).

Les facteurs de risques identifiés sont :

  • âge > 40 ans
  • antécédents de passage à l’acte auto-agressifs ou suicidaires
  • début des troubles < 1 an
  • comorbidité psychiatrique
  • évènements de vie douloureux < 3 mois
  • hospitalisation < 1 semaine

Le meilleur facteur protecteur (psychiatrique) reste la reprise rapide d’un contact, en face à face ou par téléphone.

Les auteurs de l’étude mentionnent que les services hospitaliers devraient se révéler particulièrement soucieux des conditions de sortie après une courte hospitalisation. La présence de l’entourage est d’une importance capitale, mais la reprise rapide du suivi l’est également.

Harriet Bickley et al. Suicide Within Two Weeks of Discharge From Psychiatric Inpatient Care: A Case-Control Study. Psychiatric Services 2013

Les distorsions cognitives

TCC

Certaines pensées automatiques peuvent révéler des défaillances dans le traitement de l’information. Ces distorsions cognitives sont fréquemment associées à la dépression, à l’anxiété ainsi qu’à la plupart des troubles mentaux. Voici les dix plus courantes :

La pensée dichotomique : tout ou rien

Lorsque le raisonnement est privé de nuances, tout ce qui n’est pas une victoire devient une défaite, tout ce qui n’est pas sans risque devient dangereux, etc. Ce type de pensée se retrouve logiquement associé au perfectionnisme, aux sentiments dépressifs d’incapacité, de culpabilité, d’autodévalorisation mais également à certains traits de personnalités pathologiques.

« Si vous n’êtes pas avec moi, vous êtes contre moi »

« J’ai fait un écart, ça ne vaut plus la peine de continuer le régime »

« L’employeur ne m’a pas recruté, je ne suis pas fait pour ce boulot »

L’abstraction sélective : filtrage mental

D’un événement ou d’une expérience ne seront retenus que les détails les plus déplaisants. Ceux-ci viennent souvent confirmer une croyance négative préalable. Cette opération conduit la plupart du temps à une fixation et à des ruminations anxieuses, dépressives, obsédantes en rapport avec ces fameux détails.

« J’ai gâché mon RDV avec lui car en l’embrassant, je lui ai marché sur le pied »

« Mon exposé est raté, j’ai vu quelqu’un rire dans le public »

« Ce médecin a consulté le Vidal pendant la consultation, il n’est pas compétent »

La disqualification du positif : pas pour moi

Plus que d’un à priori négatif, il s’agit d’un rejet systématique du caractère positif d’un événement et de sa transformation neutre ou négative. Un événement négatif sera en revanche bien mérité. Ce genre de raisonnement constitue un puissant renforçateur de la dépression tant il a tendance à priver des conséquences positives de l’action.

« Oui j’ai eu mon diplôme cette année, mais c’est un coup de chance »

« Elle m’a fait un compliment sur ma cuisine, mais c’est parce qu’elle a pitié de moi »

« Le patron m’a offert une promotion mais c’est parce qu’il n’avait personne d’autre à qui la donner »

La surgénéralisation : toujours et partout

L’extrapolation peut devenir outrancière, notamment lorsqu’un ou quelques évènements négatifs suffisent à résumer l’ensemble des expériences et/ou des performances d’un individu. Cette surgénéralisation peut aussi bien concerner le passé, le présent ou l’avenir (verticale ou chronologique) qu’elle peut s’étendre à d’autres domaines plus ou moins en rapport avec l’événement.

« J’ai été licencié, j’ai toujours été incapable de garder un boulot »

« Aucune fille ne m’a invité à danser hier, et de toute façon personne ne s’intéresse à moi »

« Je suis encore tombé sur un homme marié, c’est sûr, je resterai seule toute ma vie »

L’étiquetage : jugement définitif

Coller sur soi ou les autres des étiquettes négatives procure volontiers des émotions toutes aussi négatives et contrarie parallèlement toute idée d’évolution positive. Cataloguer renforce notamment le sentiment d’incapacité et le désespoir caractéristiques de la dépression.

« J’ai oublié mon RDV, je ne suis pas quelqu’un de fiable »

« Il m’a doublé par la droite, c’est un chauffard! »

« Je me suis énervé contre lui, je ne sais pas garder mon sang froid »

L’inférence arbitraire : boule de cristal

Lorsque ce qui devrait rester une intuition devient une conviction, la conclusion se tire souvent trop hâtivement et sans preuve. Lire dans la pensée d’autrui ou prédire l’avenir restent deux pratiques divinatoires fréquemment associées à la souffrance émotionnelle et à la renonciation anxieuse ou dépressive.

« Ça ne sert à rien de lui demander une augmentation car si je la méritais, il me l’aurait donnée »

« Je ne serai jamais suffisamment solide pour pouvoir me passer des médicaments »

« Si elle ne m’a pas rappelé, c’est qu’elle n’a pas envie de me voir ».

La pensée catastrophique : pire du pire

Des scénarios désastreux peuvent se construire sur la base d’un simple incident sans gravité, et conduire à « s’en faire une montagne ». Assimiler ce qui devrait rester des pensées à des faits, toujours sans preuve, favorise l’escalade d’émotions négatives associées à ces prédictions funestes.

« Ma fille n’est toujours pas rentrée, elle a du se faire kidnapper, violer, assassiner… »

« J’ai laissé ma braguette ouverte toute la matinée, ils doivent tous se moquer de moi, ma réputation est fichue, je n’ai plus qu’à changer de boulot, à déménager, loin… »

« Ma femme rigole en lisant le SMS d’un collègue, elle me trompe, elle ne m’aime plus, nous allons devoir divorcer et je me retrouverai seul, personne ne voudra d’un cocu comme moi… »

Le raisonnement émotif : preuve par le sentiment

Lorsque l’importance accordée à une émotion devient excessive, celle-ci peut être assimilée à une véritable preuve, voire à un fait et aboutir à un jugement erroné. Les émotions fortes contrarient ainsi la prise en compte d’éléments contradictoires et donc l’analyse rationnelle d’une situation.

« S’il a réussi à m’énerver à ce point, c’est qu’il cherche les problèmes »

« Le patron m’a convoqué dans son bureau, je ne suis pas tranquille, il a certainement quelque chose à me reprocher »

« J’étais mal à l’aise au diner, je suis sûr qu’ils m’ont trouvé ridicule ».

La personnalisation : auto-flagellation

L’interprétation d’un événement peut conduire à surestimer sa responsabilité voire à la créer de toutes pièces, ceci favorisant logiquement l’émergence d’un sentiment de culpabilité. Ce phénomène se répète et s’intensifie au cours de la dépression jusqu’à parfois se sentir la cause de tous les malheurs du Monde.

« Mon fils a encore raté ses examens, je n’ai jamais réussi à lui donner le gout des études »

« Ma femme semble contrariée, j’ai forcément dit quelque chose de mal »

« Mon père fait une dépression, c’est de ma faute, je n’ai pas été à la hauteur de ses attentes »

Les fausses obligations : musturbation

Les règles fixées de façon arbitraire, les exigences rigides de soi-même ou des autres favorisent volontiers l’émergence de sentiments douloureux tels que la déception, la frustration, la culpabilité ou la colère. Les « je souhaiterais », « j’aurais préféré » laissent la place aux « je dois », « il faut ».

« Il faut toujours aider ses amis, je ne peux donc pas refuser de lui prêter de l’argent »

« Il est indispensable d’être apprécié de ses voisins, je ne dois donc pas leur faire de reproches quand ils font du bruit »

« Après tout ce que j’ai fait pour elle, comment ose-t-elle refuser de me confier sa voiture? »