Les accidents de la psychiatrie française

Le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) sur les accidents en psychiatrie fait déjà couler beaucoup d’encre et de pixels. Certains brandissent, comme le CCDH, les drames et dysfonctionnements pour les généraliser à l’ensemble de la psychiatrie tandis que d’autres s’insurgent, notamment le Collectif des 39, contre ce qu’ils considèrent comme un appui gouvernemental prônant l’évolution vers une psychiatrie sécuritaire et stigmatisante. Si viser le risque zéro peut effectivement s’avérer préjudiciable à la majorité des patients, proclamer que ces évènements parfois gravissimes, et qualifiés d’exceptionnels, sont un mal nécessaire à l’humanisme et à la liberté de ces mêmes patients relève de la contrevérité la plus abjecte. Entre caricature, stigmatisation, démagogie, manipulation et lâcheté, rares sont les réactions sages et pertinentes.

Je me limiterai donc à sélectionner les données que je considère pertinentes dans ce rapport et qui ont été récoltées sur les cinq dernières années :

DONNÉES

86 % des patients sont suivis en ambulatoires
60 % des lits d’hospitalisation ont été fermés depuis 30 ans
Augmentation du nombre d’hospitalisations sans consentement (HO + HDT = 80 000 par an)
Une vingtaine d’homicides (ou tentatives) et une dizaine d’agressions sexuelles déclarées en cinq ans
Entre 20 et 70 agressions physiques de personnel par an et par établissement ayant entrainé un arrêt maladie
Agressions entre patients fréquentes mais mal recensées
Entre 8 000 et 14 000 fugues par an de patients hospitalisés sans consentement

La dangerosité est mal évaluée (grilles d’évaluation notamment peu utilisées en France), favorisée par le non-respect du droit des patients (confinement, négation de la vie privée et utilisation abusive des chambres d’isolement) et par l’attitude incohérente des hôpitaux vis-à-vis des addictions (dépenses liées au tabac, trafic de cannabis et d’alcool dans les hôpitaux). Les violences sont également favorisées par le fait que les hôpitaux sont mal aménagés et peu surveillés, que les patients sont mélangés de façon inappropriée, que les ruptures thérapeutiques totales ou partielles sont fréquentes après les sorties, tout comme la reprise de consommation de drogue et d’alcool, et que les RDV au CMP sont trop espacés.

Contrairement à une idée répandue, ce ne sont pas les effectifs de personnel qui font défaut, sauf exception localisée : le nombre de médecins employés dans les CHS a régulièrement augmenté au plan national depuis 1989 et si le nombre d’infirmiers a diminué, il l’a fait dans des proportions moindres que la baisse du nombre de lits, ce qui a permis une croissance régulière du nombre de soignants par lits. En revanche, la charge de travail des infirmiers en hospitalisation complète s’est alourdie et surtout le temps de présence des personnels a été réduit. L’IGAS a constaté à plusieurs reprises une présence médicale manifestement insuffisante dans certains établissements. L’absentéisme des personnels soignants atteint parfois des niveaux inquiétants, les accords de réduction du temps de travail ont été négociés dans certains établissements de façon anormalement libérale et réduisent un temps de travail que viennent grignoter les trop nombreuses pauses des fumeurs. Enfin, dans certaines régions, le cumul d’emploi touche certaines catégories du personnel qui travaille de nuit et affaiblit leur vigilance. Par ailleurs, la formation initiale des infirmiers à la prise en charge des malades mentaux est mise en cause, car elle ne prévoit pas de module spécifique à la prévention et à la gestion des situations d’agressivité en psychiatrie. Ce constat est également valable pour les personnels plus expérimentés, qui n’ont toujours pas acquis les bons réflexes pour faire face à une situation difficile ou appris à contrôler leurs émotions envers les patients.

PROPOSITIONS

L’apparente rareté des conséquences graves a tenu lieu d’excuse face aux dysfonctionnements et les propositions d’amélioration ont été critiquées comme abusivement sécuritaires. Or la sécurité et la qualité des soins ne sont pas des notions opposées. Le respect des malades contribue à la prévention de la violence. Il ne faut pas demander à l’hôpital, à son directeur et à ses médecins (obligation de moyens, pas de résultats) plus qu’ils ne peuvent donner.

Créer de véritables sas d’entrée avec emploi de badges électroniques pour un contrôle des accès.
Équiper les personnels des dispositifs de protection du travailleur isolé
Mettre en place des moyens de distraction des patients hospitalisés
Remplacer les chambres collectives par des chambres individuelles, créer les infrastructures de pédopsychiatrie qui manquent, reconstruire les locaux dégradés en conciliant thérapie et sécurité.
Réorganiser les unités hospitalières pour éviter les cohabitations forcées et inappropriées
Élaborer et mettre en œuvre de bonnes pratiques pour les victimes d’agression sexuelle, la contention, les procédures de sortie et le suivi ambulatoire.
Former spécifiquement les nouvelles recrues à prévenir et gérer les situations d’agressivité.
Améliorer la communication avec les malades (information sur les droits, obligations, risques liés à leur conduite et respecter si possible leur choix), leur entourage (recueillir leur avis avant, pendant, après l’hospitalisation et en tenir compte) et d’autres professionnels appelés à intervenir (maires, police, gendarmerie, pompiers…).

Analyse d’accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter (version complète du rapport de l’IGAS)

Un enfant de neuf ans à l’hôpital psychiatrique?

Grand Public, Hospitalisation

Pour ce qui est de la corporation des psychiatres, elle est plutôt scandalisée, au même titre que les soignants et le reste de l’opinion publique. Il s’agit d’une décision de justice, le placement ayant été ordonné par un juge qui laisse ainsi à l’établissement la responsabilité d’accueillir ce jeune enfant dans les meilleures (ou moins mauvaises) conditions.

L’hospitalisation de patients mineurs dans les services pour adultes reste hélas un phénomène fréquent en France, même si en général à un âge plus tardif. La plupart des lits d’hospitalisation pour mineurs ayant été fermés, les enfants ou adolescents dont l’état nécessite un séjour hospitalier temporaire sont souvent placés chez les adultes, faute de moins pire solution. Hélas, une fois admis, la nouvelle solution la moins pire se révèle de les isoler des patients adultes dont on peut imaginer que le contact ne soit pas forcément bénéfique. Ces enfants se retrouvent donc la plupart du temps en chambre d’isolement avec une présence plus ou moins constante d’un membre de l’équipe soignante selon sa disponibilité qui n’est pas garantie dans le service public. Les structures privées sont également amenées à prendre en charge de tels patients mais n’y sont pas obligées et refusent en général les cas les plus difficiles.

Il existe certainement des solutions permettant d’éviter ce genre de dérives. Pour preuve : le garçon sera désormais suivi par une association dans un établissement privé et par cinq personnes à temps plein financées par l’Assistance Publique. Cette résolution aurait certainement pu être mise en place préalablement à son placement chez les adultes plutôt que d’être motivée en grande partie par cette médiatisation.

Marseille : le scandaleux internement d’un enfant de neuf ans (La Provence, 27/05/2011)

Le lithium n’a pas traité ses derniers maux

Revues Pro, Stabilisateurs de l'humeur

Ce bon vieux lithium a encore de l’énergie à revendre. Utilisé classiquement dans la prise en charge du trouble bipolaire, pour traiter les accès maniaques et prévenir les rechutes, celui-ci semble également avoir un effet préventif en matière de démence.

Le taux d’Alzheimer se révélant réduit chez les patients bipolaires sous lithium, des chercheurs ont souhaité évaluer l’effet d’un tel traitement pendant un an chez des sujets souffrant d’un déficit cognitif léger, que l’on peut considérer à mi-chemin entre la simple amnésie liée à l’âge et les pathologies dégénératives de type Alzheimer. Les résultats, comparés à ceux du placebo, se sont révélés positifs autant en matière de performance cognitive qu’au niveau d’un des marqueurs biologiques de dégénérescence. Cette nouvelle piste potentielle gagnerait à être davantage explorée compte tenu de l’intérêt que pourrait présenter un traitement préventif de la maladie d’Alzheimer.

Young AH. More good news about the magic ion: lithium may prevent dementia. Br J Psychiatry. 2011 May;198:336-7.

Forlenza OV and al. Disease-modifying properties of long-term lithium treatment for amnestic mild cognitive impairment: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2011 May;198:351-6.

Par ailleurs, l’effet protecteur du lithium vis-à-vis du suicide, bien connu aux doses qualifiées de thérapeutiques, pourrait bien s’appliquer à des doses plus faibles. Une équipe autrichienne a récemment confronté le taux de suicides et celui du lithium dans l’eau potable dans les 99 départements du pays. La mortalité par suicide apparait alors inversement associée à la concentration de lithium dans l’eau, un résultat troublant qui concorde avec celui d’une étude similaire au Japon mais pas avec celui d’une étude à nouveau similaire menée dans l’Est de l’Angleterre.

Kapusta ND and al. Lithium in drinking water and suicide mortality. Br J Psychiatry. 2011 May;198:346-50.

Ohgami H and al. Lithium levels in drinking water and risk of suicide. Br J Psychiatry. 2009 May;194(5):464-5; discussion 446.

Kabacs N and al. Lithium in drinking water and suicide rates across the East of England. Br J Psychiatry. 2011 May;198:406-7.

Antidépresseurs + anti-inflammatoires = ?

Antidépresseurs, Effets secondaires, Revues Pro

Une étude récente vient appuyer certains soupçons concernant l’interaction des anti-inflammatoires et des antidépresseurs. Du coté des analgésiques sont concernés les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène ou l’aspirine mais également d’autres médicaments comme le paracétamol, et du coté des antidépresseurs, il s’agirait uniquement des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les molécules impliquées sont visiblement les cytokines, des protéines de l’inflammation dont les taux sont retrouvés abaissés dans la dépression et qui semblent être (ré)activées par les antidépresseurs. Les anti-inflammatoires ayant tendance à réguler ces protéines à la baisse, il n’est pas étonnant de constater qu’ils contrarient l’efficacité des antidépresseurs.

Dans un premier temps réalisés chez la souris, les tests ont montré la diminution d’efficacité antidépressive du citalopram et de la fluoxetine, que ce soit sur le plan biochimique (diminution du taux de cytokines dans le sang et certaines régions du cerveau) ou comportemental, lors de l’administration concomitante d’ibuprofène, de naproxène ou d’aspirine.

L’étude a concerné ensuite un panel de 1546 patients humains déprimés traités par citalopram et les résultats sont éloquents : le taux de rémission passe de 55,2 % à 44,5 % en cas de prise d’AINS associée, et de 53,9 % à 37,1 % en cas de prise d’un analgésique non AINS associée.

Il s’avère non seulement nécessaire d’informer les patients traités par ISRS de ce phénomène qui doit être mis en balance avec les bénéfices attendus d’un traitement anti-inflammatoire. Par ailleurs, l’intérêt d’une collaboration étroite entre le médecin traitant et le psychiatre n’en peut être que renforcé, ceux-ci restant volontiers prescripteurs respectifs des AINS et des ISRS.

Warner-Schmidt JL et coll. Antidepressant effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are attenuated by antiinflammatory drugs in mice and humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Apr 25

Sainte-Anne, hôpital psychiatrique

Considérations, Hospitalisation, Vidéo

Pathétique sur de nombreux point, ce film de 90 minutes ne fait pas honneur à la psychiatrie française, d’autant plus qu’il est tourné à Sainte-Anne, un hôpital historique et réputé, que l’on imagine volontiers de pointe mais dont les différentes sections demeurent aussi hétérogènes qu’ailleurs. Il s’agit principalement d’une unité fermée, donc apte à recevoir des patients dont l’état ne permet pas le consentement aux soins. Il serait inutile de revenir sur la façon dont est filmé ou monté le reportage, du fait qu’il insiste sur les éléments les plus lugubres et brutaux et qu’il en délaisse probablement d’autres. Ceci n’empêche pas certaines scènes d’exister, d’être incluses et de ne pas correspondre à une bonne pratique de la psychiatrie.

Un journaliste s’étonne notamment de plusieurs faits sur son blog :

Les « électrochocs » existent encore : oui effectivement et le sujet fait débat. La manière dont la sismothérapie est délivrée dans le film ne pose pas de problème. En revanche, l’obtention du consentement, même s’il ne s’agit probablement pas de la première fois pour ce patient, laisse quelque peu à désirer. Ce recueil du consentement apparait d’ailleurs paradoxal lorsque les patients sont hospitalisés et traités sans leur consentement. Pour plus d’information, rendez-vous dans la section concernée aux ECT.

La contention physique, autrement dit, attacher les malades sur le lit avec des sangles pendant un ou plusieurs jours, et fermer la chambre à double tour, existe encore : oui toujours. Il s’agit d’une mesure adoptée en urgence en cas d’agitation extrême ou de risque majeur de passage à l’acte, et qui ne doit durer que quelques heures, le temps que les médicaments administrés parallèlement agissent. La mise sous contention dans le reportage est discutable : un traitement sédatif et un temps d’isolement auraient peut-être été suffisants. Par ailleurs, la contention ne calme pas les patients pas plus qu’elle ne les rassure. Les soignants affirmant le contraire ne le font que pour se rassurer eux-mêmes. La contention n’est utilisée que pour prévenir le danger, pour le patient ou pour les autres (ce sont les médicaments qui calment).

Par la suite, un soignant visiblement excédé profère des menaces à l’encontre de ce même patient après la levée de la contention, du type « si tu continues tu seras à nouveau attaché ». Ce genre de comportement ne devrait pas être toléré et j’espère bien que ce jeune homme a été rappelé à l’ordre suite au reportage, d’autant plus qu’il cautionne de ce fait la contention en tant que mesure punitive. À ce moment même, le patient n’est pas agité ni agressif mais bruyant et sa chambre et bordélique. Au cours de ce moment de faiblesse, il se met à parler (ou plutôt à hurler) d’un sujet qui le touche profondément mais aucun des deux soignants présents ne saisit hélas cette occasion pour entamer le dialogue. Dans l’idéal, le second soignant aurait pu désamorcer le conflit, prendre le patient à part et discuter avec lui. Pourquoi cela n’a-t-il pas été fait? Est-ce réellement une question de manque de moyen? Une question de manque de formation? Une question de manque d’empathie? Une question d’ambiance au sein du service? Peu importe. Il fallait le faire.

L’enfermement, sans consentement, sur décision unilatérale du psychiatre, existe encore : cela n’est actuellement pas autorisé par la loi. Outre la demande d’un tiers, l’hospitalisation sans consentement nécessite l’avis d’un ou de deux autres psychiatres dans les 24 heures. Dans le reportage, le psychiatre reçoit (ou obtient selon l’interprétation) cette demande de tiers au cours du fameux entretien où il reconnait s’être parfois trompé, mais que les patients ne lui en veulent « jamais vraiment ». Cette citation, surtout tirée hors de son contexte (celui-ci rajoute par la suite qu’il préfère hospitaliser quelqu’un à tort pendant quelques jours que de le retrouver pendu chez lui) constitue un manque de respect profond pour les patients concernés. Si cette crainte du passage à l’acte nous ronge parfois, elle ne doit pas nous empêcher de pouvoir évaluer au mieux la dangerosité d’un patient pour lui-même ou pour les autres, même si cela implique de prendre davantage de temps.

L’utilisation massive de médicaments, qui peut prendre la forme de contention psychique, existe encore : oui hélas des progrès restent à faire en matière de psychotropes même si ceux-ci ont permis à certains patients de sortir des asiles et à d’autres de ne pas subir de contention physique. Les doses sont souvent plus élevées à l’hôpital qu’à l’extérieur, ce qui peut paraitre paradoxal mais qui peut s’expliquer par le fait que les patients sont en général hospitalisés pour des pathologies sévères en phase aiguë. Le vécu douloureux de l’enfermement et ce qu’il implique (ennui, frustration etc.) sont également en cause. La sédation se révèle notamment plus importante en chambre d’isolement et encore davantage lors de l’usage des contentions physiques, du fait de l’état du patient mais aussi pour lui permettre de mieux passer cette période délicate volontiers vécue comme interminable.

Le reste du reportage contient d’autres scènes tragiques notamment celles des réunions d’équipes qui dévoilent un chef de service odieux et qui pourraient s’apparenter à un sketch des Inconnus sans l’humour. Chaque équipe de psychiatrie devrait visionner ce reportage et s’instruire de ces quelques scènes pour progresser.

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