Corticoïdes et complications neuropsychiatriques

Effets secondaires, Revues Pro, Troubles de l'humeur

La prescription de corticoïdes concernerait une personne sur cent durant la vie entière. Leurs propriétés anti-inflammatoires sont mises à profit pour soigner certaines maladies allergiques, rhumatismales ou auto-immunes, et notamment pour prévenir le rejet après transplantation. Certains effets secondaires sur le système nerveux central sont bien connus, notamment les troubles de l’humeur. Une étude récente nous incite à ne pas les négliger.

Les données concernant plusieurs centaines de milliers de consultants en médecine générale britannique ont été analysées sur 10 ans. Il en ressort que la prescription de corticoïdes est significativement associée à davantage de complications neuropsychiatriques (en comparaison à des patients traités autrement pour la même pathologie).

  • Le risque de passage à l’acte suicidaire est multiplié par 7, et particulièrement prononcé chez les sujets jeunes.
  • Le risque de délirium, confusion ou désorientation est multiplié par 5, et particulièrement présente chez les personnes âgées.
  • Le risque d’épisode maniaque est multiplié par 4, et plus élevé chez les hommes et les personnes âgées.
  • Le risque de dépression est multiplié par 2, et particulièrement prononcé chez la femme.
  • Le risque global est plus élevé chez les patients qui présentent des antécédents neuropsychiatriques et lorsque les doses prescrites sont importantes.

Ce risque ne saurait justifier la contre-indication préventive des corticoïdes, notamment car ces médicaments sauvent de nombreuses vies, mais il est essentiel que les prescripteurs soient bien au fait de ces données et en informent les patients ainsi que leur entourage.

Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Suicidal Behavior and Severe Neuropsychiatric Disorders Following Glucocorticoid Therapy in Primary Care. Am J Psychiatry. 2012 Feb 17.

Un meilleur antidépresseur ?

Antidépresseurs, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Au vu de l’enjeu que représente aujourd’hui le traitement de la dépression, et notamment des dizaines, voire des centaines de millions de personnes traités par antidépresseurs dans le monde, il n’est pas surprenant de voir régulièrement fleurir des revues comparatives. La plus célèbre de ces récentes publications, surnommé MANGA et réalisée à partir de 117 études comparatives (essais randomisés contrôlés) en 2009 désignait l’escitalopram et la sertraline comme offrant le meilleur rapport efficacité/tolérance. Massivement promue par les laboratoires concernés, oubliée par les autres, cette revue est aujourd’hui remise en question par une autre qui semble plus complète et fiable sans pourtant figurer dans une revue aussi prestigieuse que le Lancet.

Le nombre d’études incluses s’élève cette fois à 234 et donne lieu à des comparaisons directes et indirectes (donc moins fiables) entre antidépresseurs de seconde génération, à savoir les ISRS, les IRSNA, et à peu tous ceux ce qui ne sont ni tricycliques, ni IMAO. Les résultats sont aussi décevants que finalement rassurants : aucune différence n’est retrouvée en ce qui concerne leur efficacité, et ce quelque soit le type de dépression, les comorbidités, l’âge, le sexe ou encore l’ethnie des patients.

Quelques disparités apparaissent en revanche au second plan, notamment en ce qui concerne les effets secondaires :

  • La mirtazapine agit plus rapidement, mais fait également prendre plus de poids
  • Le bupropion provoque moins d’effets secondaires sexuels
  • La paroxétine entraîne davantage d’effets secondaires sexuels
  • La sertraline provoque plus de diarrhée
  • La trazodone entraîne davantage de somnolence
  • La venlafaxine provoque plus de nausées et de vomissements

 Le choix d’un antidépresseur de seconde génération devrait donc à priori se réaliser en tenant compte de ces derniers éléments plutôt que selon des préjugés au sujet de l’efficacité.

Gartlehner G and al. Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85.

New meta-analysis shows no substantial differences between second generation antidepressants for depression

 En guise de rappel :

  • Bupropion : ZYBAN®
  • Escitalopram : SEROPLEX®
  • Mirtazapine : NORSET®
  • Paroxétine : DEROXAT®
  • Sertraline : ZOLOFT®
  • Trazodone : non commercialisée en France
  • Venlafaxine : EFFEXOR®

Un diagnostic docteur?

Revues Pro, Troubles psy

Poser un diagnostic, qu’il s’agisse d’un épisode aigu ou d’une maladie chronique, reste une tâche délicate et soumise à un écart de conduite notable entre psychiatres. D’autant plus délicate demeure l’annonce de ce diagnostic au patient et à sa famille, redoutée par certains d’entre nous au point de voir adopter des positions parfois extrêmes, aussi bien dans le refus et le manque de communication que dans la brutalité d’un diagnostic péremptoire. Il n’existe pas à mon sens de raison valable d’exempter un psychiatre d’un devoir qui revient à tout médecin, ce même si certains prétextes régulièrement avancés méritent d’être pris en considération : un diagnostic, psychiatrique ou non, peut être mal accueilli, d’autant plus en période de crise ou de grande fragilité psychique, et certaines maladies psychiatriques, comme d’autres, peuvent évoluer avec le temps.

Une étude de cohorte publiée récemment concerne justement la stabilité des diagnostics psychiatriques sur une période de dix ans. 470 patients admis pour un premier épisode psychotique ont été réévalués sur un plan diagnostic six mois, deux ans et enfin dix ans plus tard.

La répartition initiale est la suivante :

  • Schizophrénie : 29,6 %
  • Trouble bipolaire : 21,1 %
  • Dépression avec caractéristiques psychotiques : 17,0 %
  • Trouble psychotique induit par une substance : 2,4 %
  • Autres troubles psychotiques : 27,9 %

Et dix ans plus tard :

  • Schizophrénie : 49,8 %
  • Trouble bipolaire : 24,0 %
  • Dépression avec caractéristiques psychotiques : 11,1 %
  • Trouble psychotique induit par une substance : 7,0 %
  • Autres troubles psychotiques : 8,1 %

Au final, le diagnostic change au moins une fois pour un peu plus de la moitié des patients. La majorité des patients initialement diagnostiqués schizophrènes ou bipolaires le restent (89,2 % et 77,8 %). Par ailleurs, 32,0 % des patients qui ne sont pas diagnostiqués schizophrènes le sont dix ans plus tard, les éléments les plus déterminants restant les troubles cognitifs, les symptômes négatifs et délirants. 10,2 % des patients non diagnostiqués bipolaires le sont dix ans plus tard, les éléments déterminants étant alors le meilleur fonctionnement cognitif, la moindre symptomatologie négative et dépressive.

Outre la piètre fiabilité des diagnostics posés lors d’un premier épisode psychotique, ces données nous montrent qu’il est essentiel de les réévaluer régulièrement. Lorsqu’il s’agit de schizophrénie ou de trouble bipolaire, il semble beaucoup plus facile de coller une étiquette que de la décoller, même si le fameux marketing bipolaire régulièrement dénoncé ne parait pas tant influencer les psychiatres dans leurs diverses opérations diagnostiques.

Evelyn J. Bromet & al. Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis. Am J. Psychiatry 2011; 168-11: 1186-1194.

Maladie mentale et créativité

Grand Public, Revues Pro, Troubles psy

Les rapports entre créativité et les maladies psychiatriques alimentent un nombre impressionnant de fantasmes et d’idées reçues aussi bien chez les professionnels de la santé mentale que dans la population générale, sans parler évidemment des principaux concernés. Pour certains, il s’agirait d’un mythe en grande partie entretenu par des professionnels qui collectionnent les œuvres d’art de patients comme des trophées, et n’hésitent pas à vanter leurs poulains comme de véritables phénomènes de foire. Pour d’autres, le malade mental est un génie en puissance dont le potentiel artistique ne demande qu’à être exploité et aurait même des vertus thérapeutiques.

Il semble que certaines études scientifiques puissent aujourd’hui corriger ces images caricaturales et stigmatisantes, notamment une publiée récemment dans le British Journal of Psychiatry par une équipe suédoise. Les dossiers d’environ 300 000 patients hospitalisés entre 1973 et 2003, traités pour schizophrénie, trouble bipolaire ou dépression, ont été analysés avant que ceux-ci et leurs apparentés sains soient comparés à un groupe contrôle en ce qui concerne les activités créatives (emploi ou loisirs). Les sujets atteints de trouble bipolaire sont ainsi surreprésentés dans les professions considérées comme créatives. La fratrie « saine » des sujets atteints de trouble bipolaire et de schizophrénie l’est également. Les sujets atteints de schizophrénie sont eux uniquement surreprésentés au sein des occupations créatives. Aucune différence n’est en revanche retrouvée dans la troisième catégorie, à savoir celle de la dépression.

La créativité semble donc bien associée aux deux maladies mentales que sont la schizophrénie et le trouble bipolaire, qu’il s’agisse des formes avérées ou des formes à priori atténuées (comme la schizotypie) que peuvent présenter certains apparentés. Cette créativité ne semble pas proportionnelle à l’intensité des troubles. Au-delà d’un certain seuil, probablement variable selon les individus, leur expression devient contreproductive et invalidante. Par ailleurs, certains effets des médicaments prescrits nuisent également à la créativité. Il s’agit donc pour le psychiatre de trouver la dose idéale qui permet de stabiliser la maladie tout en permettant de maintenir cette créativité, et donc de prendre le risque de ne pas « surdoser »…

Simon Kyaga, Paul Lichtenstein, Marcus Boman, Christina Hultman, Niklas Långström, and Mikael Landén. Creativity and mental disorder: family study of 300 000 people with severe mental disorder. Br J Psychiatry. November 2011;199:373-379; doi:10.1192/bjp.bp.110.085316

No Myth: Creativity and Mental Disorders Are Linked (Medscape)

Je vous propose également de parcourir cet article de vulgarisation abordant les rapports plus ou moins obscurs entre créativité et schizotypie (le reste du dossier, tout aussi intéressant, n’est pas disponible gratuitement) : La créativité est-elle une maladie mentale ?

Vous avez dit « mise en échec »?

Considérations, Prise en charge, Troubles psy

Il n’est pas rare d’entendre un « psy » proclamer qu’un patient ne cherche qu’à mettre son travail, ou celui d’une institution, en échec. Cette déclaration solennelle est alors reprise en cœur par l’assistance soignante puis relayée parmi ses différents acteurs. Ceux-ci finissent par se liguer contre ce mauvais patient qui, non seulement refuse d’aller mieux, mais prendrait également un malin plaisir à saboter un travail au moins respectable, au mieux sacré. L’absence d’amélioration, voire l’aggravation de l’état de ce patient ne fera donc que vérifier cette théorie.

L’inconscient a bon dos

Celui qui remontera jusqu’à la proclamation initiale et cherchera des explications n’oubliera pas de mettre en lumière cet étrange paradoxe du sabotage d’un soin dont on fait soi-même la demande auparavant. Au sein des nombreuses et plus ou moins vaseuses justifications données par le « psy », l’inconscient tiendra une place fondamentale puisqu’il peut rendre viable tout paradoxe à priori insurmontable. Tantôt la demande de soin sera consciente, authentique, et la mise en échec inconsciente, liée à des conflits psychiques aussi obscurs que profondément refoulés. Tantôt la demande de soins sera inconsciente, indirectement formulée à travers un passage à l’acte, et la mise en échec également. Si la « conscience » ne peut fournir à la fois une demande de soin et une mise en échec de celui-ci, l’inconscient semble pouvoir supporter cette contradiction. Certains « psys » l’assumeront sans faiblir tandis que d’autres iront jusqu’à proposer la juxtaposition, superposition ou coexistence de plusieurs couches d’inconscience, chacune annulant la précédente. Cet échafaudage plus ou moins stable pourra donc tout expliquer, de l’amélioration inopinée à la dégradation tragique, en passant par la disparition inexpliquée.

Ambivalence, bénéfices secondaires et jouissance

D’autres « psys », certainement moins radicaux, recyclent (mal) cette notion d’ambivalence pour décrire un patient hésitant, tiraillé entre volonté et refus d’aller mieux. Interpellés sur les motivations plus ou moins conscientes d’un refus de guérir ou de se soigner, ces « psys » invoquent invariablement les bénéfices secondaires, ces fameux « avantages » liés à la maladie qui pousseraient un patient à se conforter dans la souffrance. Il peut alors s’agit de l’assistance de proches, de soignants, de gains plus matériels, donc de processus que l’on imaginait plutôt favoriser les soins mais qui finalement les entraveraient. Les plus extrémistes de ces « psys » n’hésitent pas à envisager que le patient puisse de ce fait jouir de son symptôme, et s’offusqueront que cette notion de jouissance soit mal interprétée par des soignants qui n’y connaissent rien. Au final, le patient concerné finit légitimement par rejeter, cette fois consciemment, des soins qu’on ne lui propose plus vraiment puisqu’il est considéré comme incapable de vouloir guérir par des soignants rejetants.

Mais qui sont donc ces patients?

La plupart ont longtemps été rangés dans la catégorie désuète de la névrose d’échec et considérés au moins comme des intolérants au bonheur, au pire comme des profonds masochistes. Il n’en est rien puisque dans tous les cas, ces « mises en échec » surviennent dans le cadre de stratégies défaillantes que les patients mettent en place pour soulager une souffrance.

Il s’agit souvent de problèmes d’addiction. Un alcoolique qui rechute, y compris en milieu hospitalier, n’est pas un patient qui refuse d’aller mieux mais un patient qui souffre du manque d’alcool et qui n’est pas parvenu à la soulager autrement qu’en buvant.

Il s’agit souvent d’une dépression, une maladie qui conjugue la souffrance morale à un pessimisme envahissant, au point de faire envisager la mort comme seule et unique solution pour se soulager. De ce fait, le patient refusera volontiers des soins qu’il considère comme vains.

Il s’agit encore plus volontiers de troubles de la personnalité, notamment borderline ou état limite dont la souffrance émotionnelle est intense et dont l’un des modes de pensée les plus typique est la dichotomisation (tout ou rien, tout blanc tout noir). Souvent accusé de cliver les équipes, voire de monter les membres du personnels les uns contre les autres, ces patients ne font que céder à cette distorsion (parfois caricaturale) de la pensée qui leur fera percevoir certains soignants comme dangereux et d’autres comme des messies.

Les passages à l’acte autoagressifs, qu’il s’agisse de suicide ou d’automutilations, sont avant tout mis en œuvre pour soulager une souffrance si intense qu’elle élimine toute autre solution, bien plus que pour défier, faire chanter ou saboter.

Mais qui faut-il alors blâmer?

Certainement pas le patient, encore moins son entourage familial. L’échec est avant tout celui du « psy ». Celui-ci devrait non seulement l’assumer mais surtout s’atteler à trouver de meilleures solutions plutôt que de chercher à se déresponsabiliser à travers des théories fumeuses. Il n’est pourtant pas scandaleux d’interrompre une prise en charge inefficace. Le vrai scandale demeure de nier cette impuissance en prétendant qu’un patient refuse d’aller mieux.