Poser un diagnostic, qu’il s’agisse d’un épisode aigu ou d’une maladie chronique, reste une tâche délicate et soumise à un écart de conduite notable entre psychiatres. D’autant plus délicate demeure l’annonce de ce diagnostic au patient et à sa famille, redoutée par certains d’entre nous au point de voir adopter des positions parfois extrêmes, aussi bien dans le refus et le manque de communication que dans la brutalité d’un diagnostic péremptoire. Il n’existe pas à mon sens de raison valable d’exempter un psychiatre d’un devoir qui revient à tout médecin, ce même si certains prétextes régulièrement avancés méritent d’être pris en considération : un diagnostic, psychiatrique ou non, peut être mal accueilli, d’autant plus en période de crise ou de grande fragilité psychique, et certaines maladies psychiatriques, comme d’autres, peuvent évoluer avec le temps.
Une étude de cohorte publiée récemment concerne justement la stabilité des diagnostics psychiatriques sur une période de dix ans. 470 patients admis pour un premier épisode psychotique ont été réévalués sur un plan diagnostic six mois, deux ans et enfin dix ans plus tard.
La répartition initiale est la suivante :
Schizophrénie : 29,6 %
Trouble bipolaire : 21,1 %
Dépression avec caractéristiques psychotiques : 17,0 %
Trouble psychotique induit par une substance : 2,4 %
Autres troubles psychotiques : 27,9 %
Et dix ans plus tard :
Schizophrénie : 49,8 %
Trouble bipolaire : 24,0 %
Dépression avec caractéristiques psychotiques : 11,1 %
Trouble psychotique induit par une substance : 7,0 %
Autres troubles psychotiques : 8,1 %
Au final, le diagnostic change au moins une fois pour un peu plus de la moitié des patients. La majorité des patients initialement diagnostiqués schizophrènes ou bipolaires le restent (89,2 % et 77,8 %). Par ailleurs, 32,0 % des patients qui ne sont pas diagnostiqués schizophrènes le sont dix ans plus tard, les éléments les plus déterminants restant les troubles cognitifs, les symptômes négatifs et délirants. 10,2 % des patients non diagnostiqués bipolaires le sont dix ans plus tard, les éléments déterminants étant alors le meilleur fonctionnement cognitif, la moindre symptomatologie négative et dépressive.
Outre la piètre fiabilité des diagnostics posés lors d’un premier épisode psychotique, ces données nous montrent qu’il est essentiel de les réévaluer régulièrement. Lorsqu’il s’agit de schizophrénie ou de trouble bipolaire, il semble beaucoup plus facile de coller une étiquette que de la décoller, même si le fameux marketing bipolaire régulièrement dénoncé ne parait pas tant influencer les psychiatres dans leurs diverses opérations diagnostiques.
Ces trois lacaniens savent bien que « les écrits restent », d’où l’incroyable hermétisme de leurs publications, mais n’ont ils pas un instant oublié que les paroles ne s’envolent pas toujours ? Ces trois plaignants se sont effectivement fait piéger, et le regrettent amèrement. Or piéger n’est pas forcément tricher. Ces fameuses phrases, qu’elles soient ou non dans le désordre, qu’elles soient ou non précédées de questions rajoutées à posteriori, n’en restent pas moins très révélatrices du mode de pensée lacanien, des croyances qui apparaissent enfin délestées de leur masque d’impénétrabilité. Je ne m’étendrai pas davantage sur le sujet si ce n’est pour renouveler mon soutien à Sophie Robert et sa juste cause qui n’est certainement pas freudienne.
Le Religionnaire lui offre quant à lui l’un de ses plus beau titres : Lacanien
Lacanien
Refouler du Signifiant
l’Entonnoir Délirant
Lacanien (Reprise)
La Pratique Sexuelle de l’Homme Parlant
Contamination
Paroles :
Lacanien, un présage, un mirage au lointain
Lacanien, ainsi soit l’antimoine tibétain
Lacanien, bienveillant, transférant, magicien
Lacanien, vieux brigand, sacripant, haut les mains
Pourquoi mépriser l’astrologie, ne pas vanter la graphologie
Pour dissimuler dans l’inconscient, son ignorance dans le signifiant
Au diable la numérologie, et toute la parapsychologie
Quand on dit savoir la vérité, sans jamais vouloir la regarder
Comment sauver tous ces gens, de l’entonnoir délirant
Tout ce temps tout cet argent, pour n’en faire que des perdants
Je ne serai jamais envahi, par ce mépris de l’invisible
Par l’inconscience collective, de la contamination
Les manifestations neurologiques regroupées sous le terme parkinsonisme demeurent les effets secondaires les plus fréquents, les plus invalidants, et les plus stigmatisants causés par les neuroleptiques. Il n’est hélas pas rare que certains cliniciens associent leur survenue et l’efficacité du traitement, alors qu’il s’agit plutôt d’un signe de surdosage. Ils proviennent, comme dans la maladie de parkinson, de la diminution de l’activité dopaminergique dans le cerveau, un phénomène qui permet autant la régression de certains symptômes (agitation, hallucinations etc.) qu’il peut entraver un fonctionnement neurologique normal. Si les antipsychotiques les plus récents semblent moins néfastes à ce niveau, ils n’épargnent pas pour autant les patients de ce parkinsonisme qui survient volontiers sous des formes plus discrètes et insidieuses. Ces effets extrapyramidaux demeurent par ailleurs les plus grands pourvoyeurs de la fameuse « allure schizophrénique ». Il suffit souvent d’une simple dose de neuroleptique pour transformer n’importe quel sujet en « zombie », d’où l’importance de ne pas les prescrire à la légère au risque d’un étiquetage diagnostique erroné et durable.
Ces effets extrapyramidaux peuvent très approximativement être classés dans trois catégories :
L’akinésie
Il s’agit d’une atteinte de l’initiation des mouvements volontaires. Ces derniers ralentissent (bradykinésie) et se font d’autant plus rares que l’effet est prononcé. À la difficulté de cette mise en route s’associe la peur de ne pas pouvoir interrompre la séquence de mouvement entamée, avec pour résultat la fameuse marche à petits pas, volontiers ponctuée de ralentissements et de piétinements, et privée du balancement des bras. La coordination peut également s’en trouver altérée, ceci se traduisant par la difficulté à réaliser des mouvements alternatifs des membres supérieurs (les marionnettes). Les mouvements faciaux sont aussi concernés, avec une augmentation de latence des réponses verbales, un visage peu expressif jusqu’au faciès figé et peu réactif à la production de salive. Cette akinésie est volontiers décrite par les patients comme une véritable contrainte motrice assimilable à une sorte de « camisole chimique ».
Les dyskinésies
Il s’agit de mouvements anormaux et involontaires, qui surviennent le plus souvent sous la forme de tremblements de repos au niveau de l’extrémité des membres et dont l’intensité reste évidemment variable : d’une trémulation à peine perceptible à des secousses extrêmement invalidantes. La manifestation la plus classique reste le fameux tremblement du pouce qui donne l’impression de rouler de la mie de pain ou de compter de la monnaie. En cas de localisation bucco-faciale, un mâchonnement peut s’associer à des mouvements incessants de la langue (protrusion/retrusion) et des lèvres (succion) ou encore à un bruxisme (grincement des dents). Il est également possible d’observer une atteinte au niveau du tronc (oscillations, hochements rythmés de la tête etc.) ainsi que des muscles respiratoires (sifflement, souffle court).
La dystonie
Il s’agit d’une atteinte de la tonicité musculaire, qui entraine des contractions involontaires et prolongées, parfois jusqu’à la contracture. L’atteinte oculaire peut aller du blépharospasme (fermetures répétitives des paupières) à l’impressionnante mais beaucoup plus rare crise oculogyre (yeux révulsés vers le haut). Au niveau de la sphère bucco-laryngée, les complications peuvent concerner l’élocution (dysarthrie), la déglutition ou la respiration (trismus ou spasme du larynx) sans parler des douleurs musculaires occasionnées, notamment au niveau cervical (torticolis). Dans les formes aigues les plus graves, le pronostic vital est parfois engagé et nécessite des mesures d’urgence.
Les correcteurs
Il s’agit des molécules utilisées pour atténuer certains effets secondaires des neuroleptiques, les plus couramment prescrites demeurant les spécialités anticholinergiques (Lepticur®, Akineton®, Artane®, Parkinane®). Celles-ci sont indiquées en urgence dans les formes aigues de dystonie mais peuvent également être indiquées au long cours en association aux neuroleptiques pour lutter contre certains effets extrapyramidaux. Autrefois prescrites de façon systématique, elles ne devraient plus l’être aujourd’hui, notamment car les neuroleptiques les plus récents sont globalement mieux tolérés sur le plan psychomoteur. Par ailleurs, ces anticholinergiques n’ont jamais été miraculeux : leur efficacité ne concerne pas tous les effets secondaires (surtout la rigidité, les tremblements et les spasmes) et ils provoquent eux-mêmes des effets indésirables (sècheresse buccale, constipation, vertiges, troubles visuels, amnésie antérograde, confusion pour les plus fréquents). Les benzodiazépines peuvent également être employées, leurs propriétés myorelaxantes se révélant efficaces sur certaines dystonies.
Le meilleur moyen de chasser des effets secondaires reste de supprimer ou de diminuer le médicament qui en est à l’origine, ou ceux qui peuvent les aggraver. Les tremblements peuvent notamment augmenter lorsque les neuroleptiques sont associés à certains antidépresseurs (tricycliques) ou quelques régulateurs de l’humeur (valproate, lithium). La mise en place d’un correcteur, quel qu’il soit ne doit être envisagée qu’après avoir éliminé toute possibilité d’agir sur la cause des effets secondaires. Les neuroleptiques les moins pourvoyeurs d’effets extrapyramidaux en France sont la clozapine (Leponex®), la quétiapine (Xeroquel®) et l’aripiprazole (Abilify®).
Les dyskinésies tardives
Celles-ci n’apparaissent que plusieurs mois au moins après l’introduction ou l’interruption des neuroleptiques. Il s’agit la plupart du temps de mouvements involontaires de la région bucco-linguo-masticatrice, rythmiques et stéréotypés, tantôt lents et continus (athétoïdes), tantôt rapides et non répétitifs (choreiformes). Ces symptômes concernent entre 5 et 20 % des patients ayant reçu des antipsychotiques au long cours, surviennent plus volontiers chez les femmes ou les personnes âgées, avec certains neuroleptiques plutôt que d’autres, et plus souvent lorsque les doses reçues sont élevées. À la différence des autres effets extrapyramidaux, les dyskinésies tardives persistent des mois, voire des années après l’arrêt du traitement et ne sont guère sensibles aux correcteurs classiques anticholinergiques.
Les rapports entre créativité et les maladies psychiatriques alimentent un nombre impressionnant de fantasmes et d’idées reçues aussi bien chez les professionnels de la santé mentale que dans la population générale, sans parler évidemment des principaux concernés. Pour certains, il s’agirait d’un mythe en grande partie entretenu par des professionnels qui collectionnent les œuvres d’art de patients comme des trophées, et n’hésitent pas à vanter leurs poulains comme de véritables phénomènes de foire. Pour d’autres, le malade mental est un génie en puissance dont le potentiel artistique ne demande qu’à être exploité et aurait même des vertus thérapeutiques.
Il semble que certaines études scientifiques puissent aujourd’hui corriger ces images caricaturales et stigmatisantes, notamment une publiée récemment dans le British Journal of Psychiatry par une équipe suédoise. Les dossiers d’environ 300 000 patients hospitalisés entre 1973 et 2003, traités pour schizophrénie, trouble bipolaire ou dépression, ont été analysés avant que ceux-ci et leurs apparentés sains soient comparés à un groupe contrôle en ce qui concerne les activités créatives (emploi ou loisirs). Les sujets atteints de trouble bipolaire sont ainsi surreprésentés dans les professions considérées comme créatives. La fratrie « saine » des sujets atteints de trouble bipolaire et de schizophrénie l’est également. Les sujets atteints de schizophrénie sont eux uniquement surreprésentés au sein des occupations créatives. Aucune différence n’est en revanche retrouvée dans la troisième catégorie, à savoir celle de la dépression.
La créativité semble donc bien associée aux deux maladies mentales que sont la schizophrénie et le trouble bipolaire, qu’il s’agisse des formes avérées ou des formes à priori atténuées (comme la schizotypie) que peuvent présenter certains apparentés. Cette créativité ne semble pas proportionnelle à l’intensité des troubles. Au-delà d’un certain seuil, probablement variable selon les individus, leur expression devient contreproductive et invalidante. Par ailleurs, certains effets des médicaments prescrits nuisent également à la créativité. Il s’agit donc pour le psychiatre de trouver la dose idéale qui permet de stabiliser la maladie tout en permettant de maintenir cette créativité, et donc de prendre le risque de ne pas « surdoser »…
Je vous propose également de parcourir cet article de vulgarisation abordant les rapports plus ou moins obscurs entre créativité et schizotypie (le reste du dossier, tout aussi intéressant, n’est pas disponible gratuitement) : La créativité est-elle une maladie mentale ?
ALIÉNISTE & ROCKOLOGUE 