Diminuons les doses, mais pas trop…

Effets secondaires, Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Une équipe s’est penchée récemment sur l’efficacité des antipsychotiques en prévention des rechutes dans la schizophrénie, et plus particulièrement sur l’intérêt éventuel de diminuer les doses après la phase aiguë. Il n’existe en effet pas de réel consensus à ce sujet. L’APA, tout comme l’HAS en France, recommande la fameuse « dose minimale efficace » dont la définition reste floue (une sorte de meilleur compromis entre effets secondaires et efficacité), et qui s’avère certainement plus facile à réclamer qu’à repérer. D’autres experts n’hésitent pas à préconiser la conservation des doses administrées durant la phase aiguë. Au final, patients et cliniciens sont souvent livrés à eux-mêmes, jonglant entre instinct, expérience et divers arguments d’autorité.

Cette méta-analyse inclut 1395 patients eux-mêmes auparavant inclus dans 13 études comparant au moins les effets de deux doses différentes d’antipsychotique. Au terme d’extractions et de combinaisons statistiques forcément sources de nombreux biais, il s’avère que les chercheurs ne peuvent formellement généraliser leurs conclusions en raison d’une quantité insuffisante de données. Les résultats tendent cependant à montrer qu’une dose moindre, mais au moins égale à la moitié de la dose initiale, se révèle aussi efficace que cette dernière.

Les patients ont été répartis en trois groupes :

  1. Ceux conservant la dose initiale standard
  2. Ceux pour qui la dose est « faible », mais au moins supérieure à la moitié de la dose initiale standard
  3. Ceux pour qui la dose est « minimale », c’est-à-dire inférieure à la moitié de la dose initiale standard

La dose « faible » (2) ne semble donc pas conduire à davantage de réhospitalisations que la dose standard (1). La dose « minimale » (3) est en revanche associée à une efficacité significativement inférieure. Si une dose plus faible s’avère bénéfique en ce qui concerne certains effets secondaires comme la somnolence, aucune différence n’est retrouvée entre les trois groupes pour ce qui est des interruptions de traitement.

Il n’est pas certains que ces données puisse convaincre les plus réticents d’entre nous… N’oublions pas que les patients restent les mieux placés pour évaluer le caractère invalidant des effets secondaires mais aussi pour juger de l’efficacité d’un traitement. En attendant des résultats plus solides, la meilleure solution reste (et restera) l’incontournable alliance thérapeutique.

Hiroyuki Uchida, Takefumi Suzuki, Hiroyoshi Takeuchi, Tamara Arenovich and David C. Mamo. Low Dose vs Standard Dose of Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: Meta-analysis. Schizophr Bull (2011) 37(4): 788-799

Article disponible intégralement sur Medscape

ISRS et grossesse

Antidépresseurs, Effets secondaires, Revues Pro

La dépression toucherait 20% des femmes enceintes si bien que la prescription d’antidépresseurs de type ISRS, réputés pour leur relative innocuité, progresse au sein de cette population. Si aucun effet tératogène direct n’est encore établi, ces ISRS semblent associés à une augmentation d’anomalies congénitales, notamment de type cardiovasculaires. Le risque est certes faible mais à prendre en compte.

Une étude finlandaise disponible en ligne met en garde contre les prescriptions de fluoxétine et de paroxétine chez la femme enceinte, la première étant associée à des anomalies du septum ventriculaire chez le nouveau-né tandis que la seconde semble associé à des problèmes d’éjection du ventricule droit. Les données concernant plus de 600 000 naissances ont été analysées, dont presque 7000 (1,1%) correspondaient à une exposition aux ISRS durant le premier trimestre. Ces antidépresseurs semblent de plus potentialiser les effets de l’alcool sur le fœtus durant la grossesse.

Malm H, Artama M, Gissler M, Ritvanen A. Selective serotonin reuptake inhibitorsandriskformajorcongenital anomalies. Obstet Gynecol. 2011 Jul;118(1):111-20.

Pour mémoire, une étude danoise analysant près de 500 000 naissances retrouvait il y a deux ans cette association entre anomalies septales et exposition aux ISRS en début de grossesse (particulièrement la sertraline et le citalopram).

Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M, Olsen J, Bech BH. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations:populationbasedcohort study. BMJ. 2009 Sep 23;339:b3569.

L’Express et les psychothérapies

Grand Public, Prise en charge

L’Express propose cette semaine un dossier sur les psychothérapies que je ne retiendrai pas comme un modèle de vulgarisation. Les différents courants y sont représentés sans grande clarté, que ce soit dans leur démarche ou dans les indications respectives. Le lecteur, qu’il soit client, patient, souffrant, sceptique ou récalcitrant, n’y trouvera certainement pas les réponses idéales.

La psychothérapie au sens large concerne 9,5% de la population selon l’INPES et dure moins d’un an dans 60% des cas. L’approche psychanalytique est toujours privilégiée en France (30%), ce malgré le vécu persécutif bruyant de ses représentants, et une « amélioration » est rapportée dans 58% des cas.

Nous avons donc le droit à une énième définition des différents représentants psy (chiatres, chanalystes, chologues, chothérapeutes), une description approximative des branches psychothérapeutiques divisées de manière contestable (TCC, psychanalyse, humaniste, interpersonnelle, développement personnel), une mise en garde contre les dérives potentielles, notamment sectaires, et enfin une présentation de la psychologie positive appliquée au domaine de l’entreprise (j’entends déjà hurler les éternelles sirènes). Des suppléments sont disponibles sur internet, notamment un article sur le succès des magazines psy et une tribune qui permet à Jean Cottraux de répondre aux internautes ainsi que de faire la promotion de son dernier livre.

Psys: sauveurs ou imposteurs?

Psychologue, psychiatre… qui fait quoi?

Trouver la bonne thérapie

Les dérapages des psys

Ces entreprises qui po-si-tivent

Le boom des magazines psy

Le Pr Jean Cottraux, psychiatre, répond aux questions des internautes

De la dangerosité psychiatrique à la stigmatisation

Grand Public, Revues Pro, Troubles psy

La Haute Autorité de Santé vient de communiquer son rapport sur la dangerosité psychiatrique, fort de 84 recommandations pour mieux identifier le risque de violence et mieux prévenir les passages à l’acte.

D’après leur revue de littérature, les personnes souffrant de troubles mentaux graves sont 4 à 7 fois plus violentes que les autres mais rarement auteurs de violences graves (environ un homicide sur 20). Elles sont également 7 à 17 fois plus souvent victimes de violences que les autres.

Quelques facteurs de risques (associés à la violence causée et/ou subie?) sont avancés :

  • les antécédents de violence commise ou subie, notamment dans l’enfance ;
  • la précarisation, les difficultés d’insertion sociale, l’isolement ;
  • l’abus ou la dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives ;
  • un trouble de la personnalité de type antisocial ;
  • l’âge (inférieur à 40 ans) ;
  • une rupture des soins ou un défaut d’adhésion au traitement.

Les mauvaises langues psychiatriques signaleront que la majeure partie des malades mentaux sévères sont concernés par ces critères mais il me semble que c’est leur association qui doit alerter les équipes de soins. La plupart d’entre-elles sont déjà bien au fait des risques de passage à l’acte de ces patients et de leur grande fragilité lorsque ces critères sont réunis.

L’HAS nous offre également ce qu’elle appelle des signes d’alerte, que l’on peut considérer comme des facteurs de risque imminent.

Il s’agit chez les patients schizophrènes de :

  • un délire paranoïde avec injonction hallucinatoire ;
  • des idées délirantes de persécution avec dénonciation d’une personne considérée comme persécutant le malade ;
  • des idées délirantes de grandeur, passionnelles ou de filiation ;
  • des menaces écrites ou verbales pouvant évoquer un scénario de passage à l’acte contre le persécuteur supposé ;
  • une consommation importante d’alcool ou de substances psychoactives.

Il s’agit chez les patients présentant un trouble de l’humeur de :

  • l’importance de la douleur morale ;
  • des idées de ruine, d’indignité ou d’incurabilité notamment quand elles s’élargissent aux proches ;
  • un sentiment d’injustice ou de blessure narcissique.

Bien que tout bon professionnel de santé mentale devrait déjà connaitre les risques de passage à l’acte associés à certains symptômes, un petit rappel ne peut pas faire de mal, ou presque…

Presque, car l’opinion publique demeure facétieuse si l’on en croit les réactions à un article de Libération qui présente ce rapport. Bien que les intentions du journaliste soient la dénonciation de cette fameuse stigmatisation subie par les malades mentaux, les lecteurs relèvent davantage ce qui pourrait les concerner, ce qui leur fait peur, à savoir que les personnes souffrant de troubles mentaux graves sont plus violentes que les autres…

Dangerosité psychiatrique : repérer les signes d’alerte pour prévenir les actes de violence (HAS, le 07/07/2011)

Des fous pas si furieux (Libération, le 09/07/2011)

Cartel de Psychanalyse Préélectorale

Actualité, Grand Public, Prise en charge, Psychanalyse, Publications

Oyez, oyez! Vous qui souhaitez que soit dite la bonne aventure, approchez et appréciez un numéro de jonglage parmi les plus spectaculaires de la saison! En échange d’un simple lapsus ou d’un qu’en dira-t-on, nos saltimbanques vous offrent la vérité profondément inconsciente de vos politiciens favoris!

A l’instar du grand Stephane Rotenberg qui osa démystifier quelques-uns des plus grands numéros d’illusionnisme pour se mettre à dos l’ensemble de la profession, je consens aujourd’hui à vous livrer certains trucages utilisés depuis plus d’un siècle par nos divanateurs. Que ceux-ci se rassurent, la révélation de ces subterfuges a déjà eu lieu et ne les empêche guère de prospérer, à l’instar de leurs cousins astrologues ou voyants.

Pour commencer, il est indispensable d’établir une théorie « générale » de l’éclosion du politicien. Celle-ci doit être suffisamment vague et malléable pour concerner une bonne moitié de la population, et surtout s’en référer au saint complexe d’Œdipe dont le pouvoir d’inversion lui fournira son invincibilité par extension à l’autre moitié du peuple. Enfin, ce précepte doit atteindre, après de multiples détours de diversion, une opinion très répandue et incontestable : les politiciens sont narcissiques et avides de pouvoir.

Jean-Pierre Friedman y parvient avec brio en formulant : « Une relation fusionnelle avec la mère, qui accroit le narcissisme naturel de l’enfant, et une relation conflictuelle avec le père, qui crée un important désir d’exister ». Dans sa forme franche, cette rivalité paternelle s’encastre parfaitement dans les biographies de Martine Aubry et Marine Le Pen dont les pères sont bien connus, mais aussi chez Ségolène Royal dont la réactance légitime une partie de son action politique. La « narcissisation » paternelle fonctionne également lorsque ce père n’apparait pas comme un rival, comme chez François Bayrou dont la relation fusionnelle avec son père agriculteur lui permet de développer son estime de soi jusqu’au complexe de supériorité (la rivalité est ailleurs). Lorsque le fameux père est absent ou inconsistant, il faut le trouver ailleurs, dans une forme symbolique ou personnifiée. Dans le cas de Dominique de Villepin, nous parlerons de rivalité généalogique diffuse compte tenu du prestige familial disséminé. La fusion maternelle est également vérifiée, que cette mère soit réelle, ailleurs ou symbolique : si Nicolas Sarkozy n’a toujours pas réussi à se détacher du sein, il s’agit de celui du peuple et donc, d’une fusion avec les français.

Une fois l’autorité psychanalytique ainsi installée, les théories plus spectaculaires et farfelues peuvent fleurir en toute sécurité, notamment car derrière cette façade sexualisée, il ne s’agit que d’enfoncer des portes ouvertes :

Nicolas Sarkozy est bloqué au stade oral du nourrisson, et n’en sortira qu’à condition que son futur enfant soit une fille. En voulant tuer sa mère (symboliquement évidemment) par amour pour son père, celle-ci apaisera enfin les attitudes de séduction de son père face à la population (ce que confirmeront peut-être un jour les sondages).

Au sujet de François Hollande, j’apprends que : « Être normal, c’est être un antihéros, un homme sans qualités spécifiques, mais du même coup un homme moyen proche des autres hommes moyens. Le président normal, c’est à la fois un président qui ne se ferait pas remarquer et le président qui resterait, malgré sa fonction, un citoyen comme les autres ». Merci à vous Clotilde Leguil pour ces considérations ravissantes sur un candidat bien discipliné dans sa névrose.

François Bayrou délire : « son désir de pouvoir l’aveugle tellement que le principe de réalité n’a plus aucune prise sur lui ». Cette assertion de Jean-Pierre Friedman aurait pu concerner n’importe lequel des politiciens du moment, mais il aurait été regrettable d’en priver ce bon souffre-douleur qu’est Bayrou.

La psychologie de comptoir culmine avec Martine Aubry. Selon Michel Schneider : « Elle donne plutôt l’impression d’avoir envie d’avoir envie, ce qui s’appelle en psychanalyse l’inhibition ». L’inénarrable Serge Hefez se demande quant à lui si cette femme qui « a toujours l’air en colère, ne l’est pas contre elle-même ». Se blesser à l’œil avec un crayon de maquillage est à considérer comme un véritable acte manqué, notamment de la part d’une femme qui « ne déploie jamais aucun effort de séduction »…

Jean-Pierre Friedman voit en Ségolène Royal « un homme dans un corps de femme » : « Physiquement, elle joue la féminité en portant des jupes et des chaussures à talon, mais psychiquement, elle est beaucoup plus virile que la plupart des hommes : autoritaire, cassante, brutale, combative. C’est une guerriere! ». Voici encore une considération que l’on aurait pu appliquer à n’importe quelle politicienne et qui laisse encore et toujours entrevoir la grande misogynie de la pensée freudienne.

Le même Jean-Pierre Friedman signale au sujet de Dominique de Villepin : « le narcissique est très sensible à la flatterie et donc facile à illusionner. Si on lui répète qu’il a toutes ses chances, puisqu’il est le plus intelligent des candidats, il peut se mettre à y croire alors même que la réalité lui prouve le contraire ».

Jean-Pierre Winter signale l’attitude sadique de Jean-Luc Mélenchon à l’égard des journalistes : « il affirme que les journalistes jouissent d’être des laquais et se présente, lui, comme leur maître ». La cause est pourtant évidente : « il retourne contre les autres sa grande violence intérieure ». Coincé, ou plutôt devrais-je dire constipé au stade anal, « on lui parle de sexe, il répond scatologie » : à la question d’un journaliste sur la prostitution, il répond qu’il s’agit d’un sujet de merde (effectivement, c’est évident).

Il y aurait tellement à dire, sur la mythomanie de Jean-Louis Borloo, sur les personnalités multiples d’Eva Joly, sur les clivages de Christine Boutin ou les caprices de Nicolas Dupont-Aignan. Je conseille à ceux qui veulent en savoir plus de vous procurer ce fabuleux divertissement disponible dans le numéro 741 de Marianne sorti le 02 juillet 2011 : Ces névrosés qui veulent nous gouverner.