prévention des rechutes

Les psychiatres les plus embarrassés par cette question sont certainement ceux qui savent à quel point la réponse peut déterminer la suite de la prise en charge. Dans le cas d’un premier épisode psychotique, la recherche nécessaire d’un compromis avec le patient doit tenir compte d’une multitude de facteurs dont certains peuvent être difficiles à cerner au moment où la question se pose. Parmi ceux-ci, le risque de rechute tient évidemment une place importante, parfois au point de négliger les effets secondaires invalidants que peuvent procurer les neuroleptiques, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses.

La plupart des études sur le sujet se limitent à du court terme, en général 18 mois, et plaident en faveur du maintien de ces neuroleptiques. La plupart des recommandations se basent sur ces données, notamment la HAS qui recommande de poursuivre le traitement pendant au moins deux ans après un premier épisode. Si l’effet de ce maintien systématique est bénéfique sur le taux de rechute pendant les deux premières années, on pourrait aisément en déduire que les patients s’en portent mieux après. Or cette étude néerlandaise récente suggère le contraire.

Elle concerne une centaine de patients parmi les 257 ayant participé à une première étude il y a plus de dix ans suite à un premier épisode psychotique. Ceux pour qui le traitement avait été diminué et/ou interrompu pendant les deux premières années, et qui rechutaient davantage durant cette période, témoignent d’un taux de rémission plus de deux fois supérieur sept ans plus tard. Il semble que pour certains patients, le rapport bénéfices/risques de l’imprégnation neuroleptique s’inverse plus ou moins rapidement après le premier épisode, ce qui pourrait remettre en question le maintien du traitement en prévention des rechutes. Les nombreux biais de cette étude dissuadent logiquement les auteurs de tirer toute conclusion définitive tant que ces résultats n’auront pas été suffisamment répliqués.

Lex Wunderink, Roeline M. Nieboer, Durk Wiersma, Sjoerd Sytema, Fokko J. Nienhuis. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy:Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2013.

Patrick McGorry, Mario Alvarez-Jimenez, Eoin Killackey. Antipsychotic Medication During the Critical Period Following Remission From First-Episode Psychosis:Less Is More. JAMA Psychiatry. 2013.

Nancy A. Melville. Antipsychotics in First-Episode Psychosis: Less Is More. Medscape. Jul 16, 2013.

Une équipe s’est penchée récemment sur l’efficacité des antipsychotiques en prévention des rechutes dans la schizophrénie, et plus particulièrement sur l’intérêt éventuel de diminuer les doses après la phase aiguë. Il n’existe en effet pas de réel consensus à ce sujet. L’APA, tout comme l’HAS en France, recommande la fameuse « dose minimale efficace » dont la définition reste floue (une sorte de meilleur compromis entre effets secondaires et efficacité), et qui s’avère certainement plus facile à réclamer qu’à repérer. D’autres experts n’hésitent pas à préconiser la conservation des doses administrées durant la phase aiguë. Au final, patients et cliniciens sont souvent livrés à eux-mêmes, jonglant entre instinct, expérience et divers arguments d’autorité.

Cette méta-analyse inclut 1395 patients eux-mêmes auparavant inclus dans 13 études comparant au moins les effets de deux doses différentes d’antipsychotique. Au terme d’extractions et de combinaisons statistiques forcément sources de nombreux biais, il s’avère que les chercheurs ne peuvent formellement généraliser leurs conclusions en raison d’une quantité insuffisante de données. Les résultats tendent cependant à montrer qu’une dose moindre, mais au moins égale à la moitié de la dose initiale, se révèle aussi efficace que cette dernière.

Les patients ont été répartis en trois groupes :

Ceux conservant la dose initiale standard
Ceux pour qui la dose est « faible », mais au moins supérieure à la moitié de la dose initiale standard
Ceux pour qui la dose est « minimale », c’est-à-dire inférieure à la moitié de la dose initiale standard

La dose « faible » (2) ne semble donc pas conduire à davantage de réhospitalisations que la dose standard (1). La dose « minimale » (3) est en revanche associée à une efficacité significativement inférieure. Si une dose plus faible s’avère bénéfique en ce qui concerne certains effets secondaires comme la somnolence, aucune différence n’est retrouvée entre les trois groupes pour ce qui est des interruptions de traitement.

Il n’est pas certains que ces données puisse convaincre les plus réticents d’entre nous… N’oublions pas que les patients restent les mieux placés pour évaluer le caractère invalidant des effets secondaires mais aussi pour juger de l’efficacité d’un traitement. En attendant des résultats plus solides, la meilleure solution reste (et restera) l’incontournable alliance thérapeutique.

Hiroyuki Uchida, Takefumi Suzuki, Hiroyoshi Takeuchi, Tamara Arenovich and David C. Mamo. Low Dose vs Standard Dose of Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: Meta-analysis. Schizophr Bull (2011) 37(4): 788-799

Article disponible intégralement sur Medscape