Doc? On arrête quand les médocs?

Les psychiatres les plus embarrassés par cette question sont certainement ceux qui savent à quel point la réponse peut déterminer la suite de la prise en charge. Dans le cas d’un premier épisode psychotique, la recherche nécessaire d’un compromis avec le patient doit tenir compte d’une multitude de facteurs dont certains peuvent être difficiles à cerner au moment où la question se pose. Parmi ceux-ci, le risque de rechute tient évidemment une place importante, parfois au point de négliger les effets secondaires invalidants que peuvent procurer les neuroleptiques, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses.

La plupart des études sur le sujet se limitent à du court terme, en général 18 mois, et plaident en faveur du maintien de ces neuroleptiques. La plupart des recommandations se basent sur ces données, notamment la HAS qui recommande de poursuivre le traitement pendant au moins deux ans après un premier épisode. Si l’effet de ce maintien systématique est bénéfique sur le taux de rechute pendant les deux premières années, on pourrait aisément en déduire que les patients s’en portent mieux après. Or cette étude néerlandaise récente suggère le contraire.

Elle concerne une centaine de patients parmi les 257 ayant participé à une première étude il y a plus de dix ans suite à un premier épisode psychotique. Ceux pour qui le traitement avait été diminué et/ou interrompu pendant les deux premières années, et qui rechutaient davantage durant cette période, témoignent d’un taux de rémission plus de deux fois supérieur sept ans plus tard. Il semble que pour certains patients, le rapport bénéfices/risques de l’imprégnation neuroleptique s’inverse plus ou moins rapidement après le premier épisode, ce qui pourrait remettre en question le maintien du traitement en prévention des rechutes. Les nombreux biais de cette étude dissuadent logiquement les auteurs de tirer toute conclusion définitive tant que ces résultats n’auront pas été suffisamment répliqués.

 


Lex Wunderink, Roeline M. Nieboer, Durk Wiersma, Sjoerd Sytema, Fokko J. Nienhuis. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy:Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical TrialJAMA Psychiatry. 2013.

Patrick McGorry, Mario Alvarez-Jimenez, Eoin Killackey. Antipsychotic Medication During the Critical Period Following Remission From First-Episode Psychosis:Less Is MoreJAMA Psychiatry. 2013.

Nancy A. Melville. Antipsychotics in First-Episode Psychosis: Less Is More. Medscape. Jul 16, 2013.

3 Comments

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  2. Laurence

    Bonjour,
    je trouve votre article intéressant et nuancé; il est rare pour un psychiatre d’avancer ce genre d’hypothèse; cela prouve que vous êtes engagé et que vous cherchez d’autres solutions que les médicaments pour soigner les patients; la plupart en prescrivent un peu trop systématiquement à mon gout; or, une fois que l’on prend un traitement de longue haleine, il est souvent difficile de savoir si il est bon de l’arrêter et surtout à quel moment l’arrêter; seul un professionnel comme vous peut éventuellement répondre à cette question et on voit bien à travers votre article que certains aspects de la psychiatrie en sont peut être encore au stade expérimental; Cela pose un réel problème, à la fois pour les médecins et pour les patients; les traitements soulagent les patients sans aucun doute mais comment savoir quand les arrêter? le problème est assez complexe et il est très difficile de savoir vers qui se tourner dans ces cas là; certains patients « perdent patience » et arrêtent par eux-mêmes, c’est très risqué car cela peut être bon comme mauvais. Faire « sa petite cuisine » tout seul peut être fatal au patient qui s’expose à des rechutes certaines. Peut être avez vous des petits « trucs », des « indices », qui permettraient aux patients de savoir qu’il peut se risquer à arrêter son traitement progressivement, sans s’exposer inévitablement à une rechute? je sais que cela est un peu scabreux médicalement parlant, mais d’après votre article, il n’y a pas vraiment de moyens fiables pour arrêter des médicaments de ce genre?

    Laurence

    1. Merci.
      Hélas, il n’existe pas à ce jour de méthode infaillible pour prédire une rechute ni pour savoir quand diminuer ou arrêter un traitement neuroleptique.
      Ceci doit dans tous les cas être réalisé dans le cadre de l’alliance entre le psychiatre et son patient, d’où la nécessité pour le psychiatre de ne pas fuir cette éventualité ou la discussion à ce sujet, et d’où la nécessité pour le patient de ne pas faire sa petite cuisine dans son coin comme vous le mentionnez.
      À de très rares exceptions près, c’est la diminution progressive qui est recommandée par le médecin, avec un renforcement de la surveillance.
      Si des symptômes réapparaissent ou réaugmentent lors du franchissement d’un nouveau palier, un retour au palier supérieur peut-être envisagé pendant plus longtemps.
      L’objectif ne doit pas être obligatoirement l’arrêt total mais plutôt la dose optimale : le meilleur compromis entre symptômes et effets secondaires qui permettra le meilleur « fonctionnement » possible du patient.
      Je rappelle que dans tous les cas, la collaboration du médecin et de son patient est indispensable.

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