Doc? On arrête quand les médocs?

Les psychiatres les plus embarrassés par cette question sont certainement ceux qui savent à quel point la réponse peut déterminer la suite de la prise en charge. Dans le cas d’un premier épisode psychotique, la recherche nécessaire d’un compromis avec le patient doit tenir compte d’une multitude de facteurs dont certains peuvent être difficiles à cerner au moment où la question se pose. Parmi ceux-ci, le risque de rechute tient évidemment une place importante, parfois au point de négliger les effets secondaires invalidants que peuvent procurer les neuroleptiques, ce qui peut avoir des conséquences désastreuses.

La plupart des études sur le sujet se limitent à du court terme, en général 18 mois, et plaident en faveur du maintien de ces neuroleptiques. La plupart des recommandations se basent sur ces données, notamment la HAS qui recommande de poursuivre le traitement pendant au moins deux ans après un premier épisode. Si l’effet de ce maintien systématique est bénéfique sur le taux de rechute pendant les deux premières années, on pourrait aisément en déduire que les patients s’en portent mieux après. Or cette étude néerlandaise récente suggère le contraire.

Elle concerne une centaine de patients parmi les 257 ayant participé à une première étude il y a plus de dix ans suite à un premier épisode psychotique. Ceux pour qui le traitement avait été diminué et/ou interrompu pendant les deux premières années, et qui rechutaient davantage durant cette période, témoignent d’un taux de rémission plus de deux fois supérieur sept ans plus tard. Il semble que pour certains patients, le rapport bénéfices/risques de l’imprégnation neuroleptique s’inverse plus ou moins rapidement après le premier épisode, ce qui pourrait remettre en question le maintien du traitement en prévention des rechutes. Les nombreux biais de cette étude dissuadent logiquement les auteurs de tirer toute conclusion définitive tant que ces résultats n’auront pas été suffisamment répliqués.

 


Lex Wunderink, Roeline M. Nieboer, Durk Wiersma, Sjoerd Sytema, Fokko J. Nienhuis. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy:Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical TrialJAMA Psychiatry. 2013.

Patrick McGorry, Mario Alvarez-Jimenez, Eoin Killackey. Antipsychotic Medication During the Critical Period Following Remission From First-Episode Psychosis:Less Is MoreJAMA Psychiatry. 2013.

Nancy A. Melville. Antipsychotics in First-Episode Psychosis: Less Is More. Medscape. Jul 16, 2013.

23 Comments

  1. […] Pour plus d’informations, cliquer ICI […]

  2. Laurence

    Bonjour,
    je trouve votre article intéressant et nuancé; il est rare pour un psychiatre d’avancer ce genre d’hypothèse; cela prouve que vous êtes engagé et que vous cherchez d’autres solutions que les médicaments pour soigner les patients; la plupart en prescrivent un peu trop systématiquement à mon gout; or, une fois que l’on prend un traitement de longue haleine, il est souvent difficile de savoir si il est bon de l’arrêter et surtout à quel moment l’arrêter; seul un professionnel comme vous peut éventuellement répondre à cette question et on voit bien à travers votre article que certains aspects de la psychiatrie en sont peut être encore au stade expérimental; Cela pose un réel problème, à la fois pour les médecins et pour les patients; les traitements soulagent les patients sans aucun doute mais comment savoir quand les arrêter? le problème est assez complexe et il est très difficile de savoir vers qui se tourner dans ces cas là; certains patients « perdent patience » et arrêtent par eux-mêmes, c’est très risqué car cela peut être bon comme mauvais. Faire « sa petite cuisine » tout seul peut être fatal au patient qui s’expose à des rechutes certaines. Peut être avez vous des petits « trucs », des « indices », qui permettraient aux patients de savoir qu’il peut se risquer à arrêter son traitement progressivement, sans s’exposer inévitablement à une rechute? je sais que cela est un peu scabreux médicalement parlant, mais d’après votre article, il n’y a pas vraiment de moyens fiables pour arrêter des médicaments de ce genre?

    Laurence

    1. Merci.
      Hélas, il n’existe pas à ce jour de méthode infaillible pour prédire une rechute ni pour savoir quand diminuer ou arrêter un traitement neuroleptique.
      Ceci doit dans tous les cas être réalisé dans le cadre de l’alliance entre le psychiatre et son patient, d’où la nécessité pour le psychiatre de ne pas fuir cette éventualité ou la discussion à ce sujet, et d’où la nécessité pour le patient de ne pas faire sa petite cuisine dans son coin comme vous le mentionnez.
      À de très rares exceptions près, c’est la diminution progressive qui est recommandée par le médecin, avec un renforcement de la surveillance.
      Si des symptômes réapparaissent ou réaugmentent lors du franchissement d’un nouveau palier, un retour au palier supérieur peut-être envisagé pendant plus longtemps.
      L’objectif ne doit pas être obligatoirement l’arrêt total mais plutôt la dose optimale : le meilleur compromis entre symptômes et effets secondaires qui permettra le meilleur « fonctionnement » possible du patient.
      Je rappelle que dans tous les cas, la collaboration du médecin et de son patient est indispensable.

  3. michel

    Oublions pas que dans la psychiatrie le soin est palliatif et non curatif. Cela veut dire que les psychiatres ameliore tout ce qui est aux alentours des troubles et non le trouble lui même. La recherche sur l’origine biologique des troubles après maintenant plus de 50 ans de recherches se sont révélés infructueux malgré l insistance des psychiatres sur ce bio modèle. En réalité la psychiatrie est en crise et ce n est pas juste une question de manque de moyen mais plutôt un manque evident d efficacité. Entre 85-90% des patients n ont aucune amélioration de leur troubles. Ces résultats catastrophique ne doivent normalement pas etre évoqué car c est un secret de psychiatre que d admettre qu’il n y a tout simplement pas de guerison possible.

  4. Bonjour,
    Moi j ai vu une amelioration chez un tiers sous neuroleptiques : esprit plus clair. Moins d angoisse.
    Mais bon il y avait 3 a 4 psychotropes (stupides) dans le circuit, a virer en premier lieu.

    Les neuroleptiques oui.. au prix de la marche, de malaises, et peut être de sa sante et de son état general (déjà fragile).
    Il y a d autres méthodes que les neuroleptiques,( ou autre) pour la démence :la musique, le jardinage, le sport, éventuellement le massage et meme l aromathérapie.
    Mais c est gourmand en temps, en patience, formation, et en moyens humains.

    Passer deux mois a l hôpital pour des neuroleptiques, et repartir un mois après la sortie, en médecine aiguë… pour y repasser plusieurs mois, tout ca c est de l argent balance par les fenêtres.

    Je crois sincèrement que les psychotropes aident peu les personnes agees… ils engendrent d autres soucis de sante, qui coutent encore plus chers a la société.

    1. Comment pouvez vous être sur que 1/3 des patients sont améliorés sachant qu ils prennent des neuroleptiques et que cela modifie donc leur façon de percevoir les choses et d interagir ?

      1. L amélioration est toute relative car le prix des effets directs des tranquillisants n est il pas supérieurs aux bénéfices?

        1. Je suis personnellement contre les anxiolytiques. J ai moi même observe les effets paradoxaux d antidépresseurs, anxiolytiques, anti histaminiques…, anti épileptiques et tout le bazar.
          La musique, les massages, le toucher, et l aromathérapie donnent de bons résultats pour la démence. Au niveau des troubles du comportement, je sais, j ai teste.
          L aromathérapie, elle est très efficace. Elle a donc un gros désavantage : elle se combine aux autres médicaments, et il faut une formation pointue. Car c est un medicament, moins lourd, plus intelligent, mais un medicament quand même.

      2. Bonjour,

        « Chez un tiers » : chez une tierce personne.
        (sous entendu, je ne suis ni patient psychotique, ni soignant, ni prescripteur de medicament, ni statisticien, ni labo pharmaceutique… je suis un temoin et un « proche »)

        Ceci dit, maintenant que vous parlez de « tiers » en terme de pourcentage, j ai lu qu un tiers des psychotropes delivres aux personnes âgées sont des neuroleptiques…
        On peut discuter de leurs bienfaits, sachant que les psychotropes (neuroleptiques compris)se combinent avec d autres médicaments (superflus ou carrément vitaux) et je suppose que les combinaisons sont hasardeuses au delà de 4.

  5. Définition psychotrope PSYCHOTROPE, adj. et subst. masc.

    MÉD. (Médicament, substance) qui modifie le psychisme et le comportement.

    Sachant que cela modifie le psychisme et le comportement comment pouvez vous être sur que votre patient va mieux et vont ils réellement mieux sous un produit psychotrope? Votre avis sur le fait que 1/3 des patients vont mieux ne serait il pas au mieux plutot subjectif ?
    N y a t il pas un problème inhérent à la psychiatrie que de soigner avec des psychotropes ?
    Sachant l autoritarisme du système psychiatrique , ce qui est fou c est le manque de remise en cause sachant le nombre faible des personnes rétablies
    et ne parlons même pas du nombre de personne guérie qui alors la relève presque du miracle. La seule chose qui marche encore bien est la fonction carcérale de la psychiatrie la aucun doute cela marche du tonnerre de dieux, quand est il du nombre de décès suite à ces emprisonnements ? De la à dire que la psychiatrie tue plus qu elle ne soigne.. au fait les psychiatres sont des spécialistes en quoi de la pensé humaine? N’y aurait il pas une dissonance cognitive et est ce qu on pourrait arrêter de jouer avec les mots surtout en psychiatrie comme chambre de soin intensif pour dire une chambre d isolement a quand la fin de cette hypocrisie ?

  6. Vous me prêtez une identité que je n ai pas… car vous êtes en colère.
    Si ca ne tenais qu a moi, je virerais les psychotropes, et je remplacerais par une thérapie non medicamenteuse. Mais je n en n ai pas le pouvoir…
    Car oui ce pouvoir est aux mains des psychiatres. Et du corps médical.
    Et seul un autre medecin hospitalier pourrait avoir l autorité de le faire…:epurer une ordonnance (je croise les doigts actuellement ce sujet)

  7. Maintenant, je vais parler de moi.
    J ai déjà pris antidépresseur et anxiolytiques et hypnotique.
    Je me suis trouvée dans une situation paradoxale car ces médicaments ont ete prescrits en urgence par un medecin généraliste. Son argument c est que j ai perdu du poids trop rapidement et j avais besoin de sommeil.
    Ma psychiatre psychothérapeute était contre ces médicaments.
    Bref… j ai pris ces médocs en envisageant des le départ, le sevrage. Avant même d avaler la première pilule.
    C etait une béquille en attendant les effets d une psychothérapie.
    C est tout.

    Certaines personnes n ont pas cette chance :acceder a une psychothérapie, prendre le temps d envisager le sevrage au moment de la rédaction de l ordonnance.

    Et je peux dire, pour nuancer, qu en avalant des anxiolytiques sur 5 jours, en attendant l effet de mes rendez vous en psychothérapie, je ne me suis fait aucun mal… mais surtout du bien.

    Je ne suis dépendante d aucun medoc. Mais cela, c est uniquement grâce a la psychothérapie de mon ancienne psychiatre.

    Maintenant, pour les troubles psychotiques, je n ai pas de compétences… je pense néanmoins que la démence et ses troubles associés, n est pas la schizophrénie…(bref)

  8. En ce qui concerne l aromathérapie…j ai identifie deux plantes efficaces.
    La camomille romaine (angoisse, anxiété), cher et attention au dosage
    La Marjolaine a coquilles (angoisse et troubles psychotiques, parait il), attention au dosage, plus delicat, et aux risques d accoutumance.
    Le reste, c est de la lavande, mais pas n importe laquelle…(!)
    Voire de l encens..

    Pour le sommeil, sans interference pour la sante des personnes âgées polypathologiques, c est des agrumes comme la mandarine. Le soir.

    L avantage de ces plantes c est qu elles s appliquent sur la peau (diluées): nuque, colonne, plexus solaire… et que ce toucher est également réconfortant pour la personne.

    Désavantage, c est cher. Le soignant est aussi médicamente s il touche les he avec les mains…
    Et les médecins ne sont pas formes aux huiles essentielles.

    Il existe néanmoins quelques spécialistes en France, Belgique, Madagascar…. il faut mettre la main dessus et ils proposent des formules spécifiques en tenant du terrain médical (et médicamenteux) du patient. Voire, sous forme de spray…
    Avec de la volonté, ces spécialistes sont très abordables, et intéressants, et mêmes en milieu hospitalier dans lesquels ils font des conférences regulierement.

    Autre avantage : ces he, pour certaines, peuvent provoquer l appétit et aussi des souvenirs d enfance…

    A chaque fois que j en ai parle aux soignants, ils étaient enthousiastes…a ce sujet.
    Sauf un medecin qui a avoue son incompétence et les risques d interactions et de precaution a prendre sans formation specifique et medicale. Dans ce domaine nouveau a explorer…

    Je parle de la démence…
    Je n ai pas d avis pour les autres pathologies classées psychotiques.

  9. Petite précision supplementaire… il s agit de démence vasculaire…
    Si j interroge la HAS, elle me dirait : stop a ce neuroleptique !
    Or, je n ai aucun pouvoir de stopper ce medicament…eventuellement signaler mes doutes aux soignants…
    Comme j en n ai pas eu plus de pouvoir de stopper les précédents psychotropes aux effets paradoxaux…
    Les seules personnes qui stoppaient anxiété et troubles du comportement avaient une patience a toute epreuve (deux personnes: une aide soignante exemplaire, et moi meme)

  10. Maintenant je vais vous donner l avis des soignants de cette personne au sujet de l aromathérapie :
    Nouveau medecin : pour, confiance totale (étant donne que la psychiatrie ne donne rien…)
    Infirmier cadre :aucun avis
    Infirmiers non cadres : pour a 100%
    Psychiatre Chef de service ucc :pour
    Infirmier cadre de l ucc :realiste… il n y qu une seule infirmière formée a l aromathérapie et/ou massages pour couvrir 1500 personnes et 3 hôpitaux.
    Avis du SsR actuel :non demande car les problèmes de sante sont desormais si graves et multiples, que l aromathérapie passe desormais au second plan des conversations médicales…

  11. Au vu de mon observation après application plexus solaire et nuque : réconfort immediat.
    Ca peut stopper crise d angoisse et agitation (voire agressivité)
    Néanmoins pour la plupart des He efficaces, elles ont des effets secondaires efficaces egalement, notamment hypotenseur et sur le rythme cardiaque.
    C est mieux de les utiliser sous contrôle médical et d un pharmacien aromatherapeuthe.
    Surtout sur les personnes âgées qui sont déjà polymedicamentees.
    J encourage donc les médecins et les infirmiers a se former auprès d eux.

    Bien a vous.

  12. Par ailleurs des kinés sont embauches pour des troubles de la marche, alors qu il suffirait de stopper les psychotropes qui occasionnent des symptômes extra pyramidaux iatrogènes. (ici en l occurrence risperidone, fluoxetine anterieurement).
    Je ne connais pas le traitement actuel, je suppose que c est le même, mais l anxiété et les risques de confusion mentale (en situation inconnue ou inhabituelle) ne sont pas elimines (ou prévenus) par son traitement pharmaceutique, quel qu il soit.
    Je pense que la psychiatrie a ses limites en matière de démence. Plutôt que de passer son temps a corriger les effets de medicaments, il serait temps d avouer son impuissance et de passer le relais a d autres spécialités… toutes aussi impuissantes, mais plus simples et moins iatrogènes.
    Je pense notamment au sport et a l alimentation.
    Ma grande crainte :une chute et un escarre…qui coutera très cher a la sécu, au patient, et aux soignants…

  13. Voyons ce que dit la HAS au sujet des neuroleptiques dans :
    « La prise en charge des troubles du comportement dans la maladie d Alzheimer et maladies apparentées »

    « Les NL n ont pas d effet préventif sur la survenue des troubles du comportement

    Des thérapies non médicamenteuses sont efficaces pour diminuer la fréquence et l intensité des troubles du comportement

    La prescription de NL est de durée limitée et régulièrement réévaluée

    L arrêt des NL n entraine ni rebond, ni rechute, ni manque »

    Si l arrêt des NL n entraine rien de special chez ces patients la, en particulier… pourquoi envisager ce traitement en curatif, et pas son arret ?

    ••••

  14. Et je rajouterai qu il y a autre chose que ces médocs. Ces patients la sont « trimbales » de structures en structures… et c est quand ca devient GROS comme une maison et un peu LOURD pour l entourage que les médecins vont tenter de se mouiller pour un diagnostique… plus que tardif.
    Qu en section d urgence psychiatrique ils sont pris en chambre double alors qu ils ont des troubles du comportement évidents.
    Que des soignants epuises (et sans médocs efficaces) les envoient en psychiatrie, ok, mais on oublie que le voisin de chambre subira la confusion mentale (voire agressive) de son voisin !

    Qu ensuite qu un psychiatre explique qu un autre patient a ete agressé et une télé arrachée…
    Et qu on s en emeuve… (!)

    J ai juste envie de lui dire « c est normal », il a ete mal pris en charge par des pseudo spécialistes de A a Z, et son voisin de chambre également… je me demande quels sont leurs qualifications réelles pour ces types de troubles.
    Pas besoin de diplômes, le bon sens suffit…
    Une simple aide soignante attentive est beaucoup plus efficace, qu un psychiatre ou qu un Bac +7 + 9…. etc…

  15. Ce que je reproche a tous ces médicaments, c est aussi la quantité astronomique.
    Qui ne parait pas « baisser… »
    Une somme, notamment, de médicaments anticholinergiques dont certains ne sont pas indispensables a la sante vitale du patient, voire inutiles… (sinon mauvais) d ou viennent ces médocs ?
    De multiples médecins, et ils s ajoutent les uns aux autres….
    Un exemple… les soignants qui ferment les rideaux la journée… il se retrouve dans le noir complet ou dans la semi-penombre. (soi disant pour éviter les troubles du comportement)
    Ce qui fait que, la nuit, pour dormir, il lui faudra un medoc…(qui peut aussi ne pas fonctionner, voire aggraver les troubles)
    Des médicaments anti incontinence maintenus en dépit du bon sens, et qui ne fonctionnent pas puisque ca dépend du cerveau, et de la reeducation de la personne, et pas de la prostate…
    Les médicaments qui masquent aussi le ou les diagnostiques…
    Etc. Etc…. Une spirale medicamenteuse (payée par le contribuable) qui donne un peu le tourni…

  16. Je suis d accord avec ce que vous dites

  17. Tant mieux si on est d accord.
    Si vous cherchez des personnes sérieuses en aromathérapie, c est dur, mais pas impossible.
    J ai mis la main sur un chercheur pharmacologue en aromathérapie, sinon il y a également un pharmacien hospitalier qui propose des formules personnalisées.
    Ils sont tous deux des références dans le domaine. (surtout le premier). Ils forment pharmaciens, médecins, infirmiers, kine, etc…
    Je ne cite pas leurs noms pour ne pas faire de pub a leurs laboratoires.

    Je note juste que j ai vu une nette amelioration, couplée au massage léger avec mes formules perso empiriques pures ou en synergie (1 a 3 min de toucher)
    Je ne peux pas évoquer la durée d effet puisque c est occasionnel et que je m absente de la structure de soin. C est mieux si la structure s en occupe pour évaluer les effets.

    Au niveau des études, l aromathérapie en manque (pour les troubles du comportement dans la démence), notamment du fait qu elles sont rares ces etudes, a petite échelle et surtout que chacun y va de sa formule… ou de sa he…bref. C est pour des problèmes methologiques (Cochrane).
    J invite les professionnels a lancer des études auprès des labo sérieux. (evoques plus haut)
    Ces labo pouvant proposer he pures ou synergies d he.

    Cote toucher -massage (hors he), les études sont déjà concluantes (Cochrane)

    De mon cote, je n ai pas personnellement observe d effet en diffusion atmosphérique d he, mais l application des he, est plus destinée a la peau (diluées).

  18. Maintenant je vais vous donner avantages et désavantages d une hospitalisation en ucc.
    De mon point de vue (famille)
    Avantage: les soignants de l ehpad peu disponibles ou peu expérimentés se « soulagent » en urgence sur l unite psychiatrique.
    Désavantage :sans tenir compte de l aide soignante qui parvient concrètement a des résultats, ou de l avis de la famille.
    Avantage : le patient est ravi qu on occulte sa tension et son cœur
    Désavantage :il ne sait pas encore qu il est en uhr, et que tout cela, c est pour changer de médoc.
    Avantage : on osculte le patient
    Désavantage :c est pour lui donner un neuroleptiques hors amm
    Avantage :la psychogeriatre dit tout haut ce que je pense tout bas… « ses psychotropes sont une aberration ».
    Avantage : un diagnostique commence a être pose
    Désavantage :pas besoin de médecin pour le poser, puisque je l ai pose avant tout le monde (médecins et famille compris)
    Avantage :le chef de service reçoit « l aidant principal ». Oui, il habite a 2000km…cet aidant la…
    (moi j habite a 1km a peine)…
    Avantage : la musique est acceptée dans la chambre de l ucc
    Avantage :un aide soignant donne des responsabilités au patient : le jardin therapeutique
    Avantage : on apprend que le patient ferait de la danse…
    Désavantage : au vu de sa marche et de ses malaises, on peut émettre des doutes
    Avantage : le patient a faim, il reçoit un pain special nutrition
    Désavantage : le dentier a ete perdu cette hospitalisation… les fruits manquent… les repas de famille sont comptes, et le frigo de l hôpital est trop petit.
    Avantage : le chef de service se vante de nourrir cet homme
    Désavantage :il partira 30 jours après son service dans un autre hosto aux urgences (un mois) notamment pour carences graves en fer… et chute….(transfusion sanguine)
    Avantage :la famille est tranquille en ucc puisqu elle n est pas la bienvenue.
    Désavantage : dentier perdu, 3 lunettes cassés ou perdues, linge non lave….. aucune communication avec l équipe soignante.
    Avantage :la psychogeriatre de l uhr parle de risperidone a j -10 de la sortie.
    Désavantage : aucun info sur effets indésirables… et surtout motus chez le chef de service de l ucc.
    Avantage : la famille est tranquille avec l ucc…puisque par définition elle n a pas sa place.
    Désavantage : tout est programme pour que le patient reste suffisamment longtemps, mais pas trop, sinon la famille risquerait de tout leur « lâcher »…

    Ucc :systeme subventionne, sympa, ET hypocrite.
    Coute cher a la sécu.
    Zéro avantage… un enfant de 10 ans parviendrait a plus de résultats…

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