Épisode maniaque : les meilleurs traitements

Neuroleptiques, Revues Pro, Stabilisateurs de l'humeur, Troubles de l'humeur

Une publication de la revue The Lancet, relayée par Medpage et Medscape, encourage la prescription d’antipsychotiques pour traiter un épisode maniaque, ceux-ci se révélant visiblement plus efficaces que les autres médicaments, notamment les anticonvulsivants.

Cette revue de littérature aboutit par ailleurs à un classement des molécules selon un compromis efficacité/tolérance :

  • Risperidone (Risperdal®): 87
  • Olanzapine (Zyprexa®): 79
  • Haloperidol (Haldol®): 75
  • Quetiapine (Xeroquel®): 68
  • Carbamazepine (Tegretol®): 62
  • Aripiprazole (Abilify®): 59
  • Valproate (Depa-kote-kine-mide®): 50
  • Lithium (Teralithe®): 43
  • Ziprasidone (non disponible en France): 41
  • Asenapine (non disponible en France): 39
  • PLACEBO: 23
  • Lamotrigine (Lamictal®): 21
  • Topiramate (Epitomax®): 7
  • Gabapentin (Neurontin®): 3

Il est à noter que le lithium pourrait faire partie du tiercé gagnant car parmi les plus efficaces, si son taux d’interruption n’était pas si élevé. Il reste par ailleurs le meilleur en prévention des rechutes (Lithium Trumps Valproate for Bipolar Disorder, Maintenance treatments for bipolar disorder)

Lorsque la phase maniaque est contrôlée, l’objectif devient cette fameuse prévention des rechutes pour laquelle les rapports efficacité tolérance ne sont pas les mêmes : ce classement n’applique donc pas au traitement de fond du trouble bipolaire. Poursuivre le traitement efficace en phase aiguë reste une conduite fréquente et rassurante pour le médecin mais pas forcément optimale pour le patient.

Cipriani A, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: A multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2011; DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60873-8.

Nouveau n’est pas toujours meilleur…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Modernité n’est toujours synonyme de supériorité. Voici quelques études qui plairont aux plus réactionnaires d’entre nous.

La rispéridone à libération prolongée est tout d’abord comparée aux neuroleptiques conventionnels de forme retard chez 8310 patients schizophrènes (2712 contre 6523). Les résultats sont plutôt en faveur des vieux traitements dont l’interruption, quelle qu’en soit la cause, est beaucoup plus tardive (792 jours contre 433). Chez les 969 patients initialement sous neuroleptique retard dont le traitement est remplacé par la rispéridone LP, le nombre de réadmission et de journées d’hospitalisation augmente significativement. N’oublions pas que le prix constitue aussi un argument en faveur des anciens traitements…

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Older antipsychotics trump newer agents for schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Dans une autre étude, l’efficacité des antipsychotiques sur les symptômes dépressifs dans la schizophrénie est évaluée chez 1460 patients après 18 mois de traitement. Aucune différence n’est retrouvée entre les patients traités par la perphénazine (ancien neuroleptique de la classe des phénothiazines) et ceux traités par les antispychotiques de deuxième génération suivants : olanzapine, quétiapine, risperidone et ziprazidone. Si les vertus antidépressives de ces derniers sont souvent vantés par les laboratoires qui les commercialisent, elles ne semblent pas surpasser celles de leurs ancêtres. En revanche la quétiapine se montre visiblement plus efficace que la rispéridone chez les patients présentant un épisode dépressif caractérisé, ce qui confirmerait presque une promesse du laboratoire concerné.

Addington DE and al. Impact of second-generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2011 Jan;72(1):75-80.

La clozapine est le plus ancien des antipsychotiques de deuxième génération mais aussi le plus efficace. En raison d’un effet secondaire parfois grave (neutropénie), sa mise en place nécessite de grande précaution, notamment une surveillance biologique hebdomadaire puis mensuelle, et il n’est réservé qu’aux pathologies schizophréniques réfractaires, soit après l’échec de deux traitements bien conduits. Si certains auteurs estiment que 30 % des schizophrènes sont des candidats potentiels à la clozapine, seuls 2 à 3% en bénéficient réellement aux États-Unis. Sur un échantillon de 7035 patients récemment diagnostiqués, les antipsychotiques les plus prescrits sont dans l’ordre : l’aripiprazole (1175), la quétiapine (1161), la rispéridone (1127), les formes à libération prolongée (1078), l’olanzapine (663), l’halopéridol (559), la ziprazidone (333), la palipéridone (253), la fluphénazine (199) et enfin la clozapine (144 soit 2%). Le patient typiquement mis sous clozapine est un jeune homme blanc avec des dépenses de santé plus élevées. Selon les auteurs, la réticence à instaurer ce traitement pourrait bien constituer une perte de chance pour de nombreux patients.

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Clozapine rarely prescribed for refractory schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Enfin, une étude compare le lithium et le valproate chez 4000 patients bipolaires danois entre 1995 et 2006. Les résultats sont en faveur du lithium, moins interrompu, moins remplacé, moins associé à d’autres psychotropes et associé à un taux d’hospitalisation plus bas. Les risques d’intoxication ou d’atteinte rénale nécessite une surveillance accrue lors de la prescription de lithium, ce qui incite beaucoup de praticiens à préférer le valproate pourtant moins efficace. Le rapport bénéfice/risque doit évidemment être évalué au cas par cas.

Kessing LV and al. Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br J Psychiatry. 2011 May 18.

Un psychotrope vaut mieux que deux (de la même classe).

Effets secondaires, Médicaments, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Quelques publications récentes plaident en faveur de la bonne vieille monothérapie, que ce soit en matière de dépression, de trouble bipolaire ou de schizophrénie.

Pour commencer, plus de six cent patients déprimés ont été répartis en trois groupes : le premier destiné à une monothérapie antidépressive par escitalopram (Seroplex), le deuxième à une bithérapie associant escitalopram et bupropion (Zyban), le troisième à une autre bithérapie associant venlafaxine et mirtazapine (Norset). Aucune différence n’a été retrouvée en matière de rémission ou de réponse à 12 et à 24 semaines de traitement tandis que le risque d’effet secondaires semble accru avec l’association venlafaxine/mirtazapine.

Rush A, et al. Combining Medications to Enhance Depression Outcomes (CO-MED): acute and long-term outcomes of a single-blind randomized study. Am J Psych 2011 May 2; DOI: 10.1176/appi.ajp.2011.10111645.

Une centaine de patients schizophènes traités par plusieurs antipsychotiques ont été répartis en deux groupes : le premier visait à réduire le traitement à une monothérapie, le second à conserver cette polythérapie. Six mois plus tard, les interruptions de traitement étaient plus fréquentes dans le premier groupe (31 % contre 14 %). En revanche, aucune différence n’a été retrouvée quant aux symptômes de la maladie. Sur le plan des effets secondaires, une perte de poids a été constatée dans le premier groupe et une prise de poids dans le second.

Essock SM et al. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psychiatry Am J Psychiatry 2011; 168:702-708.

Enfin, 283 patients bipolaires traités par des régulateurs de l’humeur (anticonvulsivants ou antipsychotiques) ont été répartis en deux groupes : les patients du premier bénéficiaient d’une adjonction de lithium tandis que ceux du second groupe conservaient leur traitement tel quel. Aucune différence n’a été retrouvée au niveau des symptômes mais les effets secondaires se sont révélés plus importants dans le premier groupe.

Calabrese JR. Lithium treatment moderate dose use study — A randomized comparative effectiveness trial of the adjunctive use of lithium. APA 2011.

Le trouble bipolaire serait donc une vraie maladie…

Revues Pro, Troubles de l'humeur

Pour certains, la maladie mentale n’existe pas. Il s’agirait d’une création conjointe des laboratoires pharmaceutiques et du gouvernement, motivés respectivement par l’appât du gain et par le contrôle de la population. Je suggère à ces nososceptiques de prêter attention à une étude menée récemment par l’OMS dans le cadre d’une enquête mondiale sur la santé mentale (le fameux World Mental Health Survey Initiative). L’article concerné rend compte de l’étude de la prévalence, de l’impact et des comorbidités du trouble bipolaire (anciennement maladie maniacodépressive) à travers onze pays, ceci concernant au total 61 392 adultes. Les scientologues y découvriront notamment que la dépression n’est en aucun cas l’apanage des pays riches, que cette maladie existe aussi bien dans le tiers monde que dans les pays industrialisés, avec la même sévérité et le même retentissement sur la qualité de vie. Ces données sont clairement en faveur de la prédominance des facteurs génétiques sur les facteurs culturels dans la survenue de cette pathologie.

Trois-quarts des sujets bipolaires présentent également un autre trouble psychiatriques, les plus fréquents restant les troubles anxieux et les addictions ou abus de substances, et seulement la moitié d’entre eux recevront un traitement psychiatrique approprié (encore moins dans les pays les plus pauvres). La prévalence sur la vie du trouble bipolaire se situe globalement entre 1% et 2% selon le type d’expression d’une maladie qui compromet davantage l’espérance de vie que les cancers ou les maladies neurologiques comme Alzheimer ou Parkinson, ce en raison de son apparition précoce, du risque suicidaire et des troubles associés, notamment l’alcoolisme.

Merikangas KR et coll. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry 2011 ; 68 (3) : 241-251.

JIM – Vision de l’OMS sur la maladie bipolaire