La dépression : 2 à 3 millions de personnes seraient touchées chaque année en France. Sa fréquence et son caractère invalidant en ont fait, pour l’OMS, l’une des priorités de santé publique. Pourtant, la dépression reste mal connue et sujette à de nombreuses idées reçues. Etat des lieux avec un spécialiste.

Comment reconnaître une vraie dépression?

Dans sa forme classique, l’épisode dépressif dit majeur ou caractérisé se manifeste par un ralentissement global des fonctionnements psychique et moteur associé à des perturbations émotionnelles variées occasionnant la fameuse douleur morale. Celle-ci représente la combinaison d’émotions positives atténuées (anesthésie affective, perte des intérêts/plaisirs) et d’émotions négatives décuplées telles que la tristesse et l’anxiété. À ceci s’ajoutent des distorsions de la pensée, notamment des idées de culpabilité, d’autodévalorisation, d’incapacité, une péjoration de l’avenir, voire un sentiment de désespoir, ainsi que tout un cortège de symptômes physiques tels que la fatigue, la douleur, les troubles du sommeil, de l’appétit et de la libido. La persistance de ces symptômes, la plupart du temps et au-delà de 15 jours, demeure l’un des principaux critères distinguant la maladie d’une tristesse passagère. Dans certains cas, la présentation d’un épisode dépressif tout à fait authentique peut s’avérer trompeuse, notamment lorsqu’il survient au cours d’un trouble bipolaire, en présence de comorbidités psychiatriques ou de certains traits de personnalité.

Pourquoi soigner la dépression?

Une étude française récente conclut que près d’une personne sur cinq souffrira d’un épisode dépressif majeur au cours de sa vie. La dépression est en passe de devenir la deuxième maladie la plus invalidante selon l’OMS. Les complications sont nombreuses, fréquentes et potentiellement graves : il s’agit évidemment du suicide, mais également de la désinsertion sociofamiliale et professionnelle, des abus de drogues dont l’alcool ainsi que des maladies diabétiques et cardiovasculaires dont le risque de survenue augmente. Raccourcir la durée d’un épisode, soulager la souffrance occasionnée, prévenir les complications et les récidives constituent alors les principaux objectifs thérapeutiques.

Quelle en est la cause?

Il n’existe pas de cause unique à la dépression, celle-ci résultant probablement de l’action conjointe de facteurs génétiques et environnementaux. Une vulnérabilité biologique prédisposerait alors à des épisodes dépressifs volontiers déclenchés par divers facteurs de stress. Ceux-ci peuvent être d’ordre évènementiel, qu’ils soient négatifs (ruptures, décès, problèmes financiers, familiaux, professionnels etc.) ou positifs (naissance, mariage, déménagement, départ à la retraite etc.), ainsi que d’ordre médical (maladies physiques, déséquilibres hormonaux, troubles psychiatriques etc.).

Le médecin généraliste est-il compétent pour la soigner?

Les médecins généralistes ne sont par définition pas des spécialistes de la dépression mais assurent en France près de 80% de la prescription des psychotropes. Un certain manque de formation dans ce domaine, la fréquente difficulté à trouver un relai psychiatrique ainsi que la réticence à consulter aboutissent à ce que seulement 50% des patients atteint d’épisode dépressif majeur reçoivent un traitement adéquat. Les psychiatres ont également leur part de responsabilité dans cette surprescription mal ciblée sachant que les antidépresseurs ne sont guère plus efficaces que le placebo si l’épisode dépressif n’est pas caractérisé. Néanmoins, si la plupart des médecins généralistes sont compétents pour prendre en charge la dépression, les phases délicates de l’évaluation diagnostique et de la mise en place du traitement devraient idéalement être réservées aux psychiatres.

Les antidépresseurs augmentent-ils réellement le risque de passage à l’acte suicidaire?

Le taux de suicide est en constante diminution depuis les années quatrevingt dans la plupart des pays occidentaux, ce qui pourrait découler de l’amélioration de la prise en charge de la souffrance psychique dans son ensemble et notamment de l’apparition des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine à la même époque. Ceux-ci sont effectivement mieux tolérés que les tricycliques et moins dangereux en cas d’intoxication volontaire. En revanche, les ISRS sont paradoxalement associés à une augmentation de passages à l’acte auto et hétéro-agressifs, non seulement chez les sujets déprimés, mais également chez les volontaires sains. Ceci pourrait être expliqué par certains effets secondaires tels que l’akathisie (impatience), l’irritabilité, l’hostilité, l’agitation ainsi que certaines réactions maniaques, psychotiques ou dissociatives induites par ces traitements. Ce risque de passage à l’acte, qui correspond souvent à une levée de l’inhibition psychomotrice alors que l’humeur reste dépressive, semble plus élevé chez l’enfant et l’adulte jeune et culmine entre 10 et 14 jours après l’instauration du traitement. Ces éléments imposent la plus grande prudence lors de l’instauration ou de l’interruption d’un antidépresseur ainsi que la mise en place d’une surveillance adaptée.

Existe-t-il une dépendance aux traitements antidépresseurs?

Un syndrome de sevrage survient dans plus de 50% des cas, entre 24 et 72H après l’arrêt du traitement. Il associe le plus souvent vertiges, nausées, paresthésies, céphalées, troubles de l’équilibre, lipothymies, tremblements, désordres émotionnels, insomnies et cauchemars. Ce phénomène concerne la totalité des ISRS, les IRSNA (venlafaxine, mirtazapine, duloxetine) et les tricycliques. Ce phénomène, à distinguer de la récidive dépressive, rend nécessaire une décroissance très progressive lors de l’arrêt du médicament.

Peut-on réellement guérir de cette maladie?

La guérison (rémission complète pendant plus de six mois) survient dans un tiers des cas, les deux autres tiers correspondant respectivement à la rémission partielle (symptômes résiduels) et à la résistance. Le taux de récidive après un premier épisode dépressif est supérieur à 50% et augmente après chaque épisode. Ces données préoccupantes ont conduit la HAS à recommander des stratégies thérapeutiques adaptées, que ce soit pour prévenir les récidives, prendre en charge les symptômes résiduels et/ou la chronicisation de la maladie.

Quels sont les traitements alternatifs ou complémentaires?

Les antidépresseurs sont souvent nécessaires mais rarement suffisants face à la dépression. La seule mesure alternative et curative reste la psychothérapie, notamment l’approche cognitive et comportementale dont l’efficacité est prouvée dans la prévention des récidives et la prise en charge des symptômes résiduels. Sur le plan diététique, les omega-3 n’ont guère prouvé d’efficacité tandis qu’une supplémentation en acide folique, voire en vitamine D pourrait constituer bénéfique en tat qu’adjuvant. Par ailleurs, un régime riche en aliments transformés, en fritures et en sucres serait associé à un risque plus élevé de dépression et d’anxiété, ce qui suggère l’utilité de réajustements en faveurs des fruits, légumes et céréales. La luminothérapie est quant à elle particulièrement indiquée dans la dépression saisonnière mais se révèle également un bon adjuvant lorsque les symptômes ont tendance à s’aggraver en hiver ainsi qu’en cas de dépression résistante. L’exercice physique, souvent difficile à mettre en place du fait des symptômes, est pourtant à recommander car bénéfique (ex. 30 minutes d’exercice modéré trois à cinq fois par semaine ou 10 000 pas par jour à mesurer par un podomètre). La méditation et le yoga s’avèrent également de bons adjuvants en cas de dépression et d’anxiété. Enfin, souvent mieux tolérées que les antidépresseurs, les spécialités à base de millepertuis sont indiquées dans les manifestations dépressives légères et transitoires mais les précautions d’emploi doivent être les mêmes, notamment en raison des nombreuses interactions médicamenteuses à prendre en compte.

Dans quels cas l’hospitalisation devient-elle nécessaire?

Elle est à préconiser en cas de risque suicidaire élevé, parfois sans le consentement du patient, en cas de difficultés de surveillance ambulatoire, dans certaines situations nécessitant un changement de traitement mais aussi lorsque le milieu hospitalier peut avoir en lui-même un aspect curatif (ex. rupture avec le milieu familial) ou encore pour évaluer une situation complexe.

Comment l’entourage doit-il réagir?

Il est primordial que l’entourage soit informé de la nature pathologique de la dépression et donc, de certaines de ses manifestations qui peuvent agacer. Il est ainsi conseillé à l’entourage le plus proche de solliciter le psychiatre à ces fins. Secouer le patient déprimé n’aboutira qu’à aggraver son anxiété et son sentiment d’incapacité. L’assistance à la mobilisation doit être douce, progressive, et positive, celui-ci restant particulièrement vulnérable au stress. Il est recommandé d’inciter à la reprise d’activités brèves et régulières, en privilégiant celle qui furent sources de plaisir avant la maladie.

Revue Pharma – N° 78 – Avril 2011