De la dangerosité psychiatrique à la stigmatisation

Grand Public, Revues Pro, Troubles psy

La Haute Autorité de Santé vient de communiquer son rapport sur la dangerosité psychiatrique, fort de 84 recommandations pour mieux identifier le risque de violence et mieux prévenir les passages à l’acte.

D’après leur revue de littérature, les personnes souffrant de troubles mentaux graves sont 4 à 7 fois plus violentes que les autres mais rarement auteurs de violences graves (environ un homicide sur 20). Elles sont également 7 à 17 fois plus souvent victimes de violences que les autres.

Quelques facteurs de risques (associés à la violence causée et/ou subie?) sont avancés :

  • les antécédents de violence commise ou subie, notamment dans l’enfance ;
  • la précarisation, les difficultés d’insertion sociale, l’isolement ;
  • l’abus ou la dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives ;
  • un trouble de la personnalité de type antisocial ;
  • l’âge (inférieur à 40 ans) ;
  • une rupture des soins ou un défaut d’adhésion au traitement.

Les mauvaises langues psychiatriques signaleront que la majeure partie des malades mentaux sévères sont concernés par ces critères mais il me semble que c’est leur association qui doit alerter les équipes de soins. La plupart d’entre-elles sont déjà bien au fait des risques de passage à l’acte de ces patients et de leur grande fragilité lorsque ces critères sont réunis.

L’HAS nous offre également ce qu’elle appelle des signes d’alerte, que l’on peut considérer comme des facteurs de risque imminent.

Il s’agit chez les patients schizophrènes de :

  • un délire paranoïde avec injonction hallucinatoire ;
  • des idées délirantes de persécution avec dénonciation d’une personne considérée comme persécutant le malade ;
  • des idées délirantes de grandeur, passionnelles ou de filiation ;
  • des menaces écrites ou verbales pouvant évoquer un scénario de passage à l’acte contre le persécuteur supposé ;
  • une consommation importante d’alcool ou de substances psychoactives.

Il s’agit chez les patients présentant un trouble de l’humeur de :

  • l’importance de la douleur morale ;
  • des idées de ruine, d’indignité ou d’incurabilité notamment quand elles s’élargissent aux proches ;
  • un sentiment d’injustice ou de blessure narcissique.

Bien que tout bon professionnel de santé mentale devrait déjà connaitre les risques de passage à l’acte associés à certains symptômes, un petit rappel ne peut pas faire de mal, ou presque…

Presque, car l’opinion publique demeure facétieuse si l’on en croit les réactions à un article de Libération qui présente ce rapport. Bien que les intentions du journaliste soient la dénonciation de cette fameuse stigmatisation subie par les malades mentaux, les lecteurs relèvent davantage ce qui pourrait les concerner, ce qui leur fait peur, à savoir que les personnes souffrant de troubles mentaux graves sont plus violentes que les autres…

Dangerosité psychiatrique : repérer les signes d’alerte pour prévenir les actes de violence (HAS, le 07/07/2011)

Des fous pas si furieux (Libération, le 09/07/2011)

Cartel de Psychanalyse Préélectorale

Actualité, Grand Public, Prise en charge, Psychanalyse, Publications

Oyez, oyez! Vous qui souhaitez que soit dite la bonne aventure, approchez et appréciez un numéro de jonglage parmi les plus spectaculaires de la saison! En échange d’un simple lapsus ou d’un qu’en dira-t-on, nos saltimbanques vous offrent la vérité profondément inconsciente de vos politiciens favoris!

A l’instar du grand Stephane Rotenberg qui osa démystifier quelques-uns des plus grands numéros d’illusionnisme pour se mettre à dos l’ensemble de la profession, je consens aujourd’hui à vous livrer certains trucages utilisés depuis plus d’un siècle par nos divanateurs. Que ceux-ci se rassurent, la révélation de ces subterfuges a déjà eu lieu et ne les empêche guère de prospérer, à l’instar de leurs cousins astrologues ou voyants.

Pour commencer, il est indispensable d’établir une théorie « générale » de l’éclosion du politicien. Celle-ci doit être suffisamment vague et malléable pour concerner une bonne moitié de la population, et surtout s’en référer au saint complexe d’Œdipe dont le pouvoir d’inversion lui fournira son invincibilité par extension à l’autre moitié du peuple. Enfin, ce précepte doit atteindre, après de multiples détours de diversion, une opinion très répandue et incontestable : les politiciens sont narcissiques et avides de pouvoir.

Jean-Pierre Friedman y parvient avec brio en formulant : « Une relation fusionnelle avec la mère, qui accroit le narcissisme naturel de l’enfant, et une relation conflictuelle avec le père, qui crée un important désir d’exister ». Dans sa forme franche, cette rivalité paternelle s’encastre parfaitement dans les biographies de Martine Aubry et Marine Le Pen dont les pères sont bien connus, mais aussi chez Ségolène Royal dont la réactance légitime une partie de son action politique. La « narcissisation » paternelle fonctionne également lorsque ce père n’apparait pas comme un rival, comme chez François Bayrou dont la relation fusionnelle avec son père agriculteur lui permet de développer son estime de soi jusqu’au complexe de supériorité (la rivalité est ailleurs). Lorsque le fameux père est absent ou inconsistant, il faut le trouver ailleurs, dans une forme symbolique ou personnifiée. Dans le cas de Dominique de Villepin, nous parlerons de rivalité généalogique diffuse compte tenu du prestige familial disséminé. La fusion maternelle est également vérifiée, que cette mère soit réelle, ailleurs ou symbolique : si Nicolas Sarkozy n’a toujours pas réussi à se détacher du sein, il s’agit de celui du peuple et donc, d’une fusion avec les français.

Une fois l’autorité psychanalytique ainsi installée, les théories plus spectaculaires et farfelues peuvent fleurir en toute sécurité, notamment car derrière cette façade sexualisée, il ne s’agit que d’enfoncer des portes ouvertes :

Nicolas Sarkozy est bloqué au stade oral du nourrisson, et n’en sortira qu’à condition que son futur enfant soit une fille. En voulant tuer sa mère (symboliquement évidemment) par amour pour son père, celle-ci apaisera enfin les attitudes de séduction de son père face à la population (ce que confirmeront peut-être un jour les sondages).

Au sujet de François Hollande, j’apprends que : « Être normal, c’est être un antihéros, un homme sans qualités spécifiques, mais du même coup un homme moyen proche des autres hommes moyens. Le président normal, c’est à la fois un président qui ne se ferait pas remarquer et le président qui resterait, malgré sa fonction, un citoyen comme les autres ». Merci à vous Clotilde Leguil pour ces considérations ravissantes sur un candidat bien discipliné dans sa névrose.

François Bayrou délire : « son désir de pouvoir l’aveugle tellement que le principe de réalité n’a plus aucune prise sur lui ». Cette assertion de Jean-Pierre Friedman aurait pu concerner n’importe lequel des politiciens du moment, mais il aurait été regrettable d’en priver ce bon souffre-douleur qu’est Bayrou.

La psychologie de comptoir culmine avec Martine Aubry. Selon Michel Schneider : « Elle donne plutôt l’impression d’avoir envie d’avoir envie, ce qui s’appelle en psychanalyse l’inhibition ». L’inénarrable Serge Hefez se demande quant à lui si cette femme qui « a toujours l’air en colère, ne l’est pas contre elle-même ». Se blesser à l’œil avec un crayon de maquillage est à considérer comme un véritable acte manqué, notamment de la part d’une femme qui « ne déploie jamais aucun effort de séduction »…

Jean-Pierre Friedman voit en Ségolène Royal « un homme dans un corps de femme » : « Physiquement, elle joue la féminité en portant des jupes et des chaussures à talon, mais psychiquement, elle est beaucoup plus virile que la plupart des hommes : autoritaire, cassante, brutale, combative. C’est une guerriere! ». Voici encore une considération que l’on aurait pu appliquer à n’importe quelle politicienne et qui laisse encore et toujours entrevoir la grande misogynie de la pensée freudienne.

Le même Jean-Pierre Friedman signale au sujet de Dominique de Villepin : « le narcissique est très sensible à la flatterie et donc facile à illusionner. Si on lui répète qu’il a toutes ses chances, puisqu’il est le plus intelligent des candidats, il peut se mettre à y croire alors même que la réalité lui prouve le contraire ».

Jean-Pierre Winter signale l’attitude sadique de Jean-Luc Mélenchon à l’égard des journalistes : « il affirme que les journalistes jouissent d’être des laquais et se présente, lui, comme leur maître ». La cause est pourtant évidente : « il retourne contre les autres sa grande violence intérieure ». Coincé, ou plutôt devrais-je dire constipé au stade anal, « on lui parle de sexe, il répond scatologie » : à la question d’un journaliste sur la prostitution, il répond qu’il s’agit d’un sujet de merde (effectivement, c’est évident).

Il y aurait tellement à dire, sur la mythomanie de Jean-Louis Borloo, sur les personnalités multiples d’Eva Joly, sur les clivages de Christine Boutin ou les caprices de Nicolas Dupont-Aignan. Je conseille à ceux qui veulent en savoir plus de vous procurer ce fabuleux divertissement disponible dans le numéro 741 de Marianne sorti le 02 juillet 2011 : Ces névrosés qui veulent nous gouverner.

Robert Cialdini – Influence et manipulation (2004) ♥♥♥♥♥

Livres

Pourquoi et comment sommes-nous amenés à faire des choses contre notre gré? Un docteur en psychologie sociale livre le résultat de plus de quinze ans de recherches sur les mécanismes et les techniques de persuasion. Avec plus de deux cent cinquante mille exemplaires vendus dans le monde, Influence & Manipulation s’est placé au premier rang des ouvrages publiés sur le thème de la manipulation. Le célèbre psychologue Robert Cialdini y explique pourquoi certaines personnes sont douées d’un remarquable don pour la persuasion et comment il est possible de les battre sur leur propre terrain. Ce document nous dévoile les six secrets psychologiques qui se cachent derrière notre dangereuse tendance à nous laisser influencer, ainsi que les moyens employés par les spécialistes de la persuasion pour les exploiter à notre insu. Il nous apprend a nous en défendre – en tournant ces secrets a notre avantage. Grâce a ce livre indispensable, vous ne direz plus jamais  » Oui  » alors que vous pensez  » Non ».

Il s’agit sans conteste de l’un des meilleurs ouvrages de vulgarisation dans le domaine. Il ne permettra à personne de s’immuniser totalement contre les comportements manipulateurs mais rendra certainement les manipulés moins dupes et plus alertes à ce sujet. Mieux encore, l’auteur expose bien à quel point cette manipulation, beaucoup plus répandue qu’on ne l’imagine, n’est qu’un outil dont le maintien à travers les âges de notre espèce ne doit rien au hasard. Ceci méritait bien un petit résumé :

Engagement et cohérence – Le cercle vicieux de l’engagement

La cohérence s’est imposée à l’espèce humaine pour ses aspects constructifs, comme l’un des facteurs favorisant le développement des sociétés et civilisations. Elle se retrouve donc logiquement valorisée, vantée telle une qualité, la preuve d’un esprit stable, logique, rationnel et honnête, tout ceci à juste titre. Lorsque la cohérence devient automatique, elle permet une économie intellectuelle souvent indispensable et bénéfique compte tenu du flot d’information que le cerveau doit traiter. Hélas, en devenant systématique, elle permet également d’éviter certains efforts intellectuels désagréables et des remises en question parfois nécessaires sinon préférables.

De nombreuses entreprises de manipulation exploitent la puissance de cette tendance naturelle à la cohérence en activant le phénomène de l’engagement. Une prise de position, même anodine, peut alors enclencher le piège et emprisonner le sujet dans un véritable cercle vicieux, celui d’un engagement nourri par la cohérence. Les procédés visant à créer un engagement sont nombreux, parfois subtils et d’apparence anodine. Pour exemple, répondre positivement à une question qui porte sur notre état de santé (« Comment allez-vous? ») nous engage déjà vers l’acceptation d’une éventuelle demande ultérieure : il s’agit de la technique du pied dans la bouche. Consentir à une petite requête pousse ainsi à en approuver d’autres même plus importantes : il s’agit de la fameuse technique du pied dans la porte décrite depuis les années 1960 et très employée lors de sollicitations commerciales.

L’engagement étant créé, le sujet est poussé, par lui-même et par la vision d’autrui, à mettre sa pensée en accord avec cet acte d’engagement. Celui-ci peut se révéler puissant au point de persister après la disparition ou l’annulation d’une promesse avantageuse ayant conduit à la décision initiale, ceci étant exploité à travers la célèbre technique de l’appâtautrement appelée amorçage. Pour exemple, un client attiré puis convaincu par une promotion affichée en vitrine repartira volontiers avec l’article si la fameuse promotion est annulée au dernier moment. Le choix devient hélas judicieux à partir du moment où il est fait…

La puissance de la cohérence est par ailleurs particulièrement renforcée lorsque :

L’engagement est public, notamment écrit : l’individu se poussera à conserver sa position par besoin de paraitre cohérent aux yeux de tous. Les pétitions et autres sondages peuvent ainsi parfois constituer des démarches préalables à d’authentiques procédés manipulatoires.

L’engagement nécessite un effort : ce qui est plus durement gagné sera toujours mieux protégé. La persistance des rites d’initiations tribaux et des épreuves de bizutages malgré leur violence s’explique par le fait qu’ils renforcent l’adhésion des sujets à un groupe, la solidarité et la cohésion qui y regnent.

L’engagement est vécu comme libre de pressions extérieures : l’individu assumera davantage la responsabilité d’un choix s’il pense que celui n’a pas été opéré en fonction d’une menace ou d’une récompense.

La preuve sociale

Il ne se passe rarement une journée sans que nous ne soyons amenés, plus ou moins consciemment, à nous calquer sur autrui. S’en remettre aux autres demeure l’une des plus fiables démarches d’économie psychique. La meilleure solution est en effet souvent celle utilisée par le plus grand nombre mais cette preuve sociale n’est hélas pas infaillible. Les entreprises retournent volontiers cette tendance à l’imitation contre nous de manière à nous faire adopter certaines pensées et comportements.

Ce phénomène de la preuve sociale se trouve renforcé par l’incertitude et la similarité. L’une de ses plus banales exploitations demeure le rire préenregistré, équivalent télévisé de ce qu’était la Claque à l’opéra. La contagion du rire, des applaudissements, en somme de l’enthousiasme est ici exploitée pour renforcer la valeur d’un spectacle. De même, les entreprises commerciales n’hésitent jamais à mettre en avant le nombre et/ou l’avis de consommateurs préalables, que ceux-ci soient ou non réels. L’Homme est par ailleurs capable de créer lui-même sa preuve sociale lorsqu’il se trouve en proie à la dissonance cognitive, notamment lors de l’irruption du doute au sein d’une croyance bien ancrée. Pour exemple, certains adeptes de mouvements sectaires, perplexes après la non survenue d’une apocalypse promise, se mettent à déployer un effort considérable pour convertir de nouveaux membres, ceci leur permettant de renforcer leur croyance ainsi mise à mal.

Les conséquences de la preuve sociale sont parfois dramatiques, celle-ci étant parfois à l’origine d’une non-assistance à personne en danger. L’incertitude collective, associée à la dilution de responsabilité, aboutit souvent à une véritable paralysie de masse face à une victime, ce phénomène étant renforcé par l’agitation des grandes villes, peuplées d’inconnus qui s’observent mutuellement à la recherche de preuves indiquant la nécessité d’intervenir auprès d’une victime, en vain. L’Homme est tout autant capable d’aller jusqu’à se donner la mort, tel un mouton de panurge, sous l’influence de la preuve sociale. Après un suicide, le nombre d’actes similaires augmente dans les région ou celui-ci est médiatisé, idem pour les agressions données en pâture au public. Les suicides collectifs dictés par les sectes fonctionnent sur le même modèle : les victimes sont préalablement isolées de leur entourage, si besoin éloignées dans un milieu où les seules références sociales sont les autres adeptes, et le processus est amorcé par un noyau de fanatiques. L’incertitude et la similarité condamnent les autres adeptes à attendre patiemment leur tour en pleine ignorance collective.

La rareté

Nous considérons assez spontanément ce qui est plus difficile à obtenir comme plus valeureux et associons donc automatiquement la préciosité à la rareté. Ce qui demeure la plupart du temps un raccourci mental commode est également exploité par toutes sortes d’entreprises manipulatoires, celles-ci visant à persuader en suscitant la perte potentielle. Dans le domaine commercial, il s’agit des offres à durée et/ou à quantité limitée : les soldes et autres promotions placent des limites temporelles à la disponibilité d’un objet et pousse le consommateur à ne pas perdre une occasion exceptionnelle (ex. « plus que quelques heures! » ou « plus que 3 produits en stock! »). Une célèbre marque à la pomme est d’ailleurs passée maîtresse dans l’art d’exploiter la rareté en prenant soin de ne pas inonder le marché à la sortie d’un nouveau produit de manière à ce que cette quantité insuffisante renforce la valeur attribuée à l’objet, et donc sa consommation. Cet effet de la perte potentielle est évidemment renforcé par la compétition, ce qui explique certaines flambées des prix lors de ventes aux enchères ou dans le domaine boursier ainsi que d’autres flambées, plus émotionnelles, lors de l’apparition d’un rival amoureux.

Ces phénomènes sont en lien avec le principe de réactance qui veut que nous attachions davantage de prix à une liberté de choix lorsque celle-ci se trouve limitée ou menacée. Ceci explique l’effet « Roméo et Juliette » sur les couples que l’opposition (parentale, sociale, religieuses etc.) semble paradoxalement renforcer. De même, la censure ou toute forme de restriction d’information tend à faire désirer davantage cette information qui se voit alors considérée comme plus positive et valeureuse qu’auparavant. La rareté se révèle par ailleurs plus puissante et persuasive lorsqu’elle est subite. La plupart des révoltes proviennent d’un refus de renoncer à des libertés fraichement acquises. Ces considérations sont aussi bien applicables en politique que dans le domaine de l’éducation, notamment chez les adolescents dont la tendance à la rébellion nécessite une certaine cohérence dans l’autorité (on désire davantage quelque chose qui est devenu inaccessible que quelques chose ayant toujours été disponible en quantité limitée).

La réciprocité

La réciprocité est l’un des principes les plus solidement ancrés dans l’espèce humaine, au point qu’aucune société ne peut y échapper. Cette règle incontournable du donnant-donnant, limitant le risque de pure perte en cas de cession, reste à la base du principe de transaction ayant permis le développement des civilisations. Cette réciprocité s’applique à tous les échanges dans des domaines aussi variés que le voisinage, le commerce ou encore la politique, et se révèle exploitée par toutes sortes d’entreprises manipulatoires.

Se savoir redevable est un sentiment particulièrement déplaisant dont nous aspirons naturellement à nous débarrasser au plus vite. Logiquement, de nombreux procédés manipulatoires tirent profit de ce phénomène en suscitant une dette plus ou moins forcée, mais toujours acceptée. Piégés par l’obligation de recevoir, puis celle de rendre, nous sombrons alors dans la spirale de la réciprocité. Les exemples sont innombrables : le fameux « échantillon gratuit » (parfumerie, dégustation etc.), le laveur de pare-brise, le vendeur de roses itinérant ou encore la « dette sexuelle » de la fille qui se fait payer un verre… Qui n’a jamais renvoyé l’ascenseur ou cédé à l’imparable « après tout ce que j’ai fait pour toi »? La réciprocité opère également lorsque ce qui est reçu est indésirable et peut aboutir à des échanges inéquitables tant nous souhaitons régler nos satanées dettes.

Cette règle de réciprocité est impliquée dans la fameuse procédure de la porte au nez que l’on peut d’une certaine manière considérer comme une concession réciproque contrastée. Cette technique est illustrée par l’exemple suivant : il est plus facile d’obtenir cinquante euro de quelqu’un si vous lui en réclamez préalablement cent. Revoir sa demande à la baisse revient à offrir une concession à un interlocuteur qui sera poussé à rendre la pareille, donc à accepter. Le premier sacrifice est ainsi sécurisé par l’obligation d’être renvoyé. À ceci s’ajoute le maniement du contraste : la somme de cinquante euro paraitra toujours moins imposante si elle est mise en balance avec le double. Cette stratégie de l’exigence exorbitante suivie d’une demande plus modérée (« c’est mieux que rien ») est par ailleurs exploitée par les actions syndicale et gouvernementale, réclamations et réformes étant régulièrement revues à la baisse.

La sympathie

La sympathie constitue l’un des plus puissants facteurs de persuasion. Il n’est donc guère étonnant que la plupart des entreprises manipulatoires cherchent à la susciter de diverses manières. Les liens d’amitié sont par exemple exploités au cours de nombreuses opérations commerciales telles que les réunions Tupperware ou les systèmes de parrainage. L’impression d’acheter à un ami, ou comme un ami, dote la transaction de certaines notions liées à cette amitié et donc à la sympathie : le plaisir, la chaleur, la sécurité mais aussi l’obligation. L’apparence physique et la similarité jouent également un rôle majeur dans l’obtention d’un consentement. Bénéficier d’un physique harmonieux suscite l’attribution automatique de certaines qualités telles que le talent, l’honnêteté ou l’intelligence et influencera positivement l’opinion d’un juge, d’un recruteur et bien évidemment d’un client. Par ailleurs, prétendre avoir des points commun (âge, opinions politiques, religion etc.) facilite la persuasion, à nouveau grâce à la sympathie suscitée. Il en est de même pour les compliments, dont la sincérité n’est pas obligatoire pour convaincre.

La coopération facilitant la sympathie, il n’est pas rare qu’elle soit exploitée pour obtenir un consentement. Le bon flic agit ainsi de manière contrasté par rapport au méchant pour créer l’illusion d’une collaboration avec le gardé à vue dont les aveux seront obtenus par effet de sympathie contrastée. Le contact, qui vise à susciter la familiarité et donc la sympathie, associé à un élan coopératif, permet de lutter contre la ségrégation raciale, notamment dans certaines écoles où l’esprit de compétition est tempéré au profit des processus collectifs coopératifs.

Enfin, l’association et le conditionnement demeurent d’excellents outils pour osciller de l’antipathie à la sympathie. On attribuera volontiers à quelqu’un les qualités et défauts de son entourage : « qui se ressemble s’assemble ». La meilleure illustration demeure l’antipathie dirigée vers les porteurs de mauvaises nouvelles : les présentateurs météo sont souvent considérés comme responsables du mauvais temps au point de subir menaces et agressions. Ce principe est utilisé dans diverses démarches promotionnelles qui associent un produit à une femme au physique avantageux, un acte sportif héroïque ou une célébrité dans le but de pousser à la consommation. De même, l’écoute du dernier tube à la radio se voit régulièrement précédé voire entrecoupé par un jingle scandant le nom de la station. Certaines opérations politiques ou diplomatiques tirent parti de la « technique du déjeuner » pour promouvoir certains projets en les associant à la sympathie liée à la nourriture. Poussé à son paroxysme, le processus d’association aboutit à une véritable identification, notamment chez les supporters ou les groupies qui vivent certaines performances comme les leurs, au point de se livrer à des comportements pour le moins excessifs reflétant les variations de leurs sentiments. L’identification se trouvera renforcée jusqu’à l’adulation par la sympathie liée aux victoires (« on a gagné ») et diminuée jusqu’au rejet agressif par l’antipathie liée aux défaites (« ils ont perdu »).

L’autorité

La soumission à l’autorité fait partie de ces comportements inscrits en chacun de nous et ayant contribué à la civilisation. La hiérarchie est effectivement beaucoup plus favorable au développement des sociétés que l’anarchie, ne serait-ce que pour l’organisation et la répartition d’efforts collectifs en matière de production, de commerce, l’ordre ou encore d’expansion. La soumission aux systèmes juridiques, politiques, militaires, scientifiques voire religieux est ainsi renforcée par diverses figures d’autorités au cours de la vie.

Hélas, cette docilité, qui peut parfois se révéler sans limite vis-à-vis d’une figure d’autorité, est régulièrement exploitée par des entreprises manipulatoires. La célèbre expérience de Milgram, récemment réactualisée à la télévision, l’illustre à merveille. Les sujets du test s’y livrent à une véritable torture (délivrance de chocs électriques) ordonnée par une figure d’autorité dans le cadre d’une expérience, sans savoir que tout est évidemment factice.

Il suffit parfois, grâce au réflexe d’association, de ne fournir que l’apparence d’une autorité pour obtenir un effet persuasif. Certains symboles, titres, vêtements ou accessoires, sont ainsi volontiers exploités, notamment pour leurs vertus publicitaires, avec une efficacité renforcée par le désintéressement apparent de la figure d’autorité. Un cosmétique sera volontiers présenté par Dr X ou Pr Y et assorti d’un test « sous contrôle dermatologique » tandis qu’un responsable religieux, qui ne prétend que relayer la parole divine, dictera les bonnes conduites à adopter à ses fidèles, et qu’une infirmière respectera strictement la prescription d’un médecin, parfois même si celle-ci se révèle erronée, aberrante (voie rectale pour un problème d’oreille) ou dangereuse. Ceci révèle encore et toujours le fameux pouvoir de l’uniforme, instrument principal de nombreuses escroqueries et autres manipulations, notamment sur internet avec ces messages électroniques de faux banquiers incitant à laisser son numéro de carte bancaire pour ne pas qu’elle soit suspendue.

Influence & Manipulation (Robert Cialdini)

Adieu Noctran®

Actualité, Effets secondaires, Hypnotiques, Médicaments, Publications, Revues Pro, Troubles du sommeil, Troubles psy

Ce médicament hypnotique, plus communément appelé somnifère, ne sera plus commercialisé dans quelques mois. Les raisons de ce retrait d’AMM (autorisation de mise sur le marché) sont précisées dans le petit courrier qui nous est délicatement adressé :

  1. L’association de trois substances actives expose les patients à un cumul des risques d’effets indésirables.
  2. La persistance d’un mésusage est constatée, notamment au sein de la population âgée.
  3. Un risque, potentiellement fatal, est encouru par le patient en cas de surdosage volontaire.

Ce courrier, rédigé dans un français contestable, irritera certainement de nombreux psychiatres prescripteurs et beaucoup de patients pour lesquels le Noctran®
reste le seul psychotrope garantissant quelques heures de sommeil.

Loin de moi l’idée de négliger le risque encouru par les personnes âgées et les suicidant, deux catégories de population qui frôlent souvent la mort sans pour autant la mériter plus que les autres. La présence de trois substances conduit certes les patients à cumuler les effets secondaires, mais ceux-ci se retrouveront probablement à cumuler d’autres molécules, s’ils ne le font pas déjà. L’association d’une benzodiazépine (ici le clorazepate dipotassique autrement connu sous le nom Tranxène®) et de deux antihistaminiques est fréquemment constatée sur les ordonnances de patients suivis en psychiatrie, notamment car ces effets antihistaminiques sont manifestées par certains antipsychotiques, anxiolytiques ou antiallergiques.

Parvenir à prescrire les hypnotiques de manière règlementaire sans dépasser les 2 à 5 jours dans insomnie « occasionnelle » ou 2 à 3 semaines pour l’insomnie « transitoire », chez tous les patients, demeure mission impossible en psychiatrie. Pour la plupart des patients, cette insomnie secondaire est chronique et parfois réfractaire à la plupart des hypnotiques de première intention.

Je remercie notre gentille correspondante de nous rappeler les règles hygiéno-diététiques suivantes : réduction des excitants (café, tabac), phytothérapie, TCC, rapprochement des consultations, prescription d’avis spécialisés, d’hospitalisation si nécessaire… Hélas, ces mesures ne sont ni miraculeuses, ni réalisables par la grande majorité des patients.

Le Noctran® est aujourd’hui prescrit de façon adaptée chez des patients qui l’utilisent de manière responsable. Ce sont eux qui vont payer ce retrait d’AMM…

Nous remercions donc l’AFSSAPS : Noctran® 10 mg comprimé sécable : retrait de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) à compter du 27 octobre 2011 – Communiqué de presse

Commission Nationale de Pharmacovigilance du 3 mars 2011 (03/05/2011)

Nouveau n’est pas toujours meilleur…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Modernité n’est toujours synonyme de supériorité. Voici quelques études qui plairont aux plus réactionnaires d’entre nous.

La rispéridone à libération prolongée est tout d’abord comparée aux neuroleptiques conventionnels de forme retard chez 8310 patients schizophrènes (2712 contre 6523). Les résultats sont plutôt en faveur des vieux traitements dont l’interruption, quelle qu’en soit la cause, est beaucoup plus tardive (792 jours contre 433). Chez les 969 patients initialement sous neuroleptique retard dont le traitement est remplacé par la rispéridone LP, le nombre de réadmission et de journées d’hospitalisation augmente significativement. N’oublions pas que le prix constitue aussi un argument en faveur des anciens traitements…

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Older antipsychotics trump newer agents for schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Dans une autre étude, l’efficacité des antipsychotiques sur les symptômes dépressifs dans la schizophrénie est évaluée chez 1460 patients après 18 mois de traitement. Aucune différence n’est retrouvée entre les patients traités par la perphénazine (ancien neuroleptique de la classe des phénothiazines) et ceux traités par les antispychotiques de deuxième génération suivants : olanzapine, quétiapine, risperidone et ziprazidone. Si les vertus antidépressives de ces derniers sont souvent vantés par les laboratoires qui les commercialisent, elles ne semblent pas surpasser celles de leurs ancêtres. En revanche la quétiapine se montre visiblement plus efficace que la rispéridone chez les patients présentant un épisode dépressif caractérisé, ce qui confirmerait presque une promesse du laboratoire concerné.

Addington DE and al. Impact of second-generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2011 Jan;72(1):75-80.

La clozapine est le plus ancien des antipsychotiques de deuxième génération mais aussi le plus efficace. En raison d’un effet secondaire parfois grave (neutropénie), sa mise en place nécessite de grande précaution, notamment une surveillance biologique hebdomadaire puis mensuelle, et il n’est réservé qu’aux pathologies schizophréniques réfractaires, soit après l’échec de deux traitements bien conduits. Si certains auteurs estiment que 30 % des schizophrènes sont des candidats potentiels à la clozapine, seuls 2 à 3% en bénéficient réellement aux États-Unis. Sur un échantillon de 7035 patients récemment diagnostiqués, les antipsychotiques les plus prescrits sont dans l’ordre : l’aripiprazole (1175), la quétiapine (1161), la rispéridone (1127), les formes à libération prolongée (1078), l’olanzapine (663), l’halopéridol (559), la ziprazidone (333), la palipéridone (253), la fluphénazine (199) et enfin la clozapine (144 soit 2%). Le patient typiquement mis sous clozapine est un jeune homme blanc avec des dépenses de santé plus élevées. Selon les auteurs, la réticence à instaurer ce traitement pourrait bien constituer une perte de chance pour de nombreux patients.

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Clozapine rarely prescribed for refractory schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Enfin, une étude compare le lithium et le valproate chez 4000 patients bipolaires danois entre 1995 et 2006. Les résultats sont en faveur du lithium, moins interrompu, moins remplacé, moins associé à d’autres psychotropes et associé à un taux d’hospitalisation plus bas. Les risques d’intoxication ou d’atteinte rénale nécessite une surveillance accrue lors de la prescription de lithium, ce qui incite beaucoup de praticiens à préférer le valproate pourtant moins efficace. Le rapport bénéfice/risque doit évidemment être évalué au cas par cas.

Kessing LV and al. Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br J Psychiatry. 2011 May 18.