Antidépresseurs et risque suicidaire

Antidépresseurs, Effets secondaires, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Les préoccupations concernant le risque suicidaire à l’instauration d’un traitement antidépresseur ne datent pas d’hier. Ce phénomène est couramment (et sans véritable preuve) associé à la fameuse levée d’inhibition, qui résulterait d’une action précoce sur certains symptômes dépressifs, notamment psychomoteurs, alors que d’autres, comme les idées suicidaires, persisteraient.

L’inquiétude grandissante à ce sujet, renforcée par plusieurs études chez les jeunes patients, conduisit la FDA à contraindre l’industrie d’avertir les consommateurs et leur entourage aux États-Unis :

Antidepressants increase the risk of suicidal thinking and behaviour (suicidality) in children and adolescents with major depressive disorder (MDD) and other psychiatric disorder. Anyone considering the use of [drug name] or any other antidepressant in a child or adolescent must balance this risk to the clinical need. Patients who are started on therapy should be observed closely for clinical worsening, suicidality, or unusual changes in behaviour. Families and caregivers should be advised of the need for close observation and communication with the prescriber. […]

Les etudes en question, des essais contrôlés de neuf antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent (440 patients au total) indiquaient que la prise d’un antidépresseur était associé à une augmentation des idées et comportements suicidaires dans les premières semaines de traitement (4% contre 2% sous placebo) mais qu’aucun suicide n’était survenu.

Les conséquences de cette mesure furent pour le moins inattendues. Si les prescriptions d’antidépresseurs diminuèrent rapidement dans la population concernée, le taux de suicide, lui, augmenta aux États-Unis, comme l’atteste cette publication :

Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators’ suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 2007;164:1356–63.

En 2007, la FDA rectifia son avertissement comme suit :

Antidepressants increased the risk compared to placebo of suicidal thinking and behavior (suicidality) in children, adolescents, and young adults in short-term studies of major depressive disorder (MDD) and other psychiatric disorders. Anyone considering the use of [Insert established name] or any other antidepressant in a child, adolescent, or young adult must balance this risk with the clinical need. Short-term studies did not show an increase in the risk of suicidality with antidepressants compared to placebo in adults beyond age 24; there was a reduction in risk with antidepressants compared to placebo in adults aged 65 and older. Depression and certain other psychiatric disorders are themselves associated with increases in the risk of suicide.  Patients of all ages who are started on antidepressant therapy should be monitored appropriately and observed closely for clinical worsening, suicidality, or unusual changes in behavior.  Families and caregivers should be advised of the need for close observation and communication with the prescriber.  [Insert Drug Name] is not approved for use in pediatric patients.  [The previous sentence would be replaced with the sentence, below, for the following drugs: Prozac: Prozac is approved for use in pediatric patients with MDD and obsessive compulsive disorder (OCD).   Zoloft: Zoloft is not approved for use in pediatric patients except for patients with obsessive compulsive disorder (OCD). Fluvoxamine: Fluvoxamine is not approved for use in pediatric patients except for patients with obsessive compulsive disorder (OCD).]

La mise en garde s’étend désormais aux jeunes adultes entre 18 et 24 ans chez qui cette fameuse suicidalité augmente également en début de traitement.

Plus récemment, les résultats d’une étude longitudinale et observationnelle se révèlent plutôt rassurants. 757 patients ayant présenté un trouble de l’humeur entre 1979 et 1981 ont été suivis pendant 27 ans, et notamment en ce qui concerne l’exposition aux antidépresseurs, les suicides et les tentatives de suicide. Il en ressort, outre que les antidépresseurs sont plus volontiers prescrits chez ceux qui vont plus mal, que ces antidépresseurs sont associés à une diminution de 20% du risque de suicide ou de comportement suicidaire chez ces patients.

Leon AC, Solomon DA, Li C, Fiedorowicz JG, Coryell WH, Endicott J, Keller MB. Antidepressants and risks of suicide and suicide attempts: a 27-year observational study. J Clin Psychiatry. 2011 May;72(5):580-6.

L’équipe qui pointa l’augmentation du taux de suicide chez les jeunes après l’instauration des avertissements de la FDA s’est lancée dans une nouvelle analyse d’une quarantaine d’essais contrôlés concernant la venlafaxine et la fluoxétine pour un total de 9185 patients. Chez les adultes et les personnes âgées, ces antidépresseurs sont associés à une diminution des idées et comportements suicidaires, un phénomène parallèle à la diminution des symptômes dépressifs. Chez les jeunes patients, ces antidépresseurs ne sont associés à aucun effet significatif sur la suicidalité (qu’il soit positif ou négatif). Chez tous les patients, les antidépresseurs agissent pourtant sur les symptômes dépressifs, eux-mêmes à l’origine des idées ou comportements suicidaires. Ceci laisse à penser que la suicidalité chez les jeunes serait moins en lien avec la dépression que chez les adultes, et que les antidépresseurs seraient donc moins aptes à la faire régresser, sans pour autant forcément l’aggraver.

Gibbons RD, Brown CH, Hur K, Davis JM, Mann JJ. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. Published online February 6, 2012.

Si la prescription d’un médicament, quel qu’il soit, doit s’effectuer en tenant compte de la balance bénéfices/risques, il devrait en être de même pour les démarches d’avertissement de la population. Où qu’en soit cette controverse sur les antidépresseurs et le risque suicidaire, la prudence s’impose et notamment la surveillance renforcée de tout patient lors de l’instauration de ce type de traitement.

Les psychotropes ne seraient pas moins efficaces que les autres médicaments

Médicaments, Revues Pro

Les psychotropes ont mauvaise réputation, ce qui paraît légitime compte tenu des effets secondaires parfois invalidants, de l’incertitude quant à leur mécanisme d’action, des conflits d’intérêt ou encore de l’absence de réel test diagnostique pour les maladies mentales. Ces médicaments psychiatriques ont également la réputation d’être moins efficaces que les autres, or ce n’est pas ce que constate une équipe allemande qui publie ce mois ci dans le British Journal of Psychiatry un article relayé par The Mental Elf.

À partir des données recueillies sur une centaine de méta-analyses, 16 psychotropes sont comparés à 48 médicaments utilisés pour traiter différentes maladies « physiques », notamment l’hypertension artérielle, l’asthme, le diabète l’hépatite C etc.

Il en ressort que les psychotropes sont en moyenne aussi efficaces que les autres médicaments. L’efficacité partielle ou la persistance de symptômes sous traitement n’a en effet rien de spécifique à la psychiatrie, tout comme la mauvaise observance thérapeutique par ailleurs…

Les psychotropes ne sont donc toujours pas la panacée, mais ils soignent…

Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M and Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. British Journal of Psychiatry 2012; 200: 97-106.

Mikkel Borch-Jacobsen – Les patients de Freud (2011) ♥♥♥♥

Livres, Psychanalyse

À l’instar de la plupart des critiques du freudisme, Mikkel Borch-Jacobsen est volontiers assimilé à une sorte de chien de garde des TCC, animé par la haine et la vénalité. Or, à l’instar de ces mêmes critiques du freudisme, notamment de Jacques Van Rillaer et plus récemment de la fameuse Sophie Robert, il s’est préalablement intéressé de près à la discipline et surtout à son histoire. Un rapide survol des quelques documents et interviews disponibles sur le net permet de constater qu’il n’est pas forcément acquis au modèle « psy » anglo-saxon, et loin de manifester une foi aveugle en l’industrie pharmaceutique.

Son dernier petit ouvrage s’attache à synthétiser les véritables parcours d’une trentaine de patients pris en charge par Freud. Cette triste réalité ne colle évidemment pas du tout aux vignettes clinique correspondantes dans les écrits du viennois, des écrits sur lesquels se basent ou reviennent régulièrement de nombreux psychanalystes, aujourd’hui encore. Ces cas cliniques arrangés demeurent ainsi autant de mythes fondateurs d’une discipline qui reste encore considérée « religieusement » comme thérapeutique alors qu’elle repose (et s’entretient) sur des mensonges.

Je reste pour ma part toujours navré de constater à quel point une certaine tolérance s’est installée parallèlement au développement de cette foi dans les différentes sphères de la santé mentale. Ainsi, face à l’évidence, les arguments demeurent inchangés, piégés par l’autorité, par la réciprocité, par la spirale de l’engagement, et totalement superposables à ceux d’Elisabeth Teissier défendant l’astrologie :

Les historiens de la psychanalyse qui ne sont pas acquis à la cause seraient pour la plupart des révisionnistes qui auraient des comptes (plus ou moins conscients) à régler avec la discipline. Leurs travaux ne seraient donc pas valables. L’auteur leur répond :

Demande-t-on au plombier pourquoi il fait de la plomberie ? Il se trouve qu’à force de travailler sur l’histoire de la psychanalyse, j’ai développé une certaine compétence en la matière. Eh bien, cette compétence, je l’exerce, voilà tout. Pour répondre plus précisément à votre question : je n’ai pas commencé à fouiller dans les archives du freudisme parce que je voulais me payer Freud. C’est l’inverse : c’est parce qu’au cours de mes recherches je suis tombé sur des documents et des témoignages qui contredisaient l’histoire officielle de la psychanalyse que je suis progressivement devenu critique à l’égard de la psychanalyse, ce que je n’étais pas au début. Dès lors que je découvrais, à la suite de bien d’autres historiens de la psychanalyse, des choses qui ne rentraient pas dans le cadre de la légende freudienne, je n’allais pas m’asseoir dessus. J’ai partagé le fruit de ces recherches avec le public, comme le ferait n’importe quel chercheur dans un autre domaine. Je trouve ça normal et je n’éprouve aucun besoin de m’en excuser ou de me justifier. Je sais bien qu’on m’accuse depuis longtemps d’être névrotiquement attaché à Freud, mais je laisse dire. Ce genre d’interprétations psychanalytiques me laissent froid.

Pour d’autres, ces falsifications freudiennes sont connues depuis longtemps, mais ça n’enlève rien à la valeur de la psychanalyse. Il s’agit d’un argument qui ne vaut guère mieux que l’éternel « il y a des bons et des mauvais psychanalystes » (le terme psychanalyste pouvant être allègrement remplacé par astrologue ou prêtre pour défendre respectivement ces deux domaines respectifs). Valider soi-même ses théories par la simple observation de ses propres patients constitue déjà en soi une méthode douteuse, mais s’il s’avère que ces fameux cas sont réarrangés pour confirmer ces fameuses théories, la méthode n’est plus douteuse, c’est une escroquerie. La médecine basée sur les preuves est loin d’être parfaite, et peut dévoiler des conflits d’intérêt colossaux, mais ne laisserait certainement pas se développer de telles mystifications de nos jours.

Je ne m’attarderai pas trop sur les diversions habituelles qui sont autant d’idées reçues et très bien relayées, comme quoi la psychanalyse serait la seule approche garante de la liberté, de la singularité du sujet, qu’elle constitue le seul rempart contre l’invasion du dressage TCC et des médicaments empoisonnés, que sans cette psychanalyse nous serons bientôt tous considérés comme malades, à dresser et à médicamenter…
Je rappelle tout d’abord qu’en divisant l’humanité entre névrose et psychose, Freud nous a tous rendus malades, ou du moins bien écartés de la possibilité d’une bonne santé mentale. Par ailleurs, la plupart de ses patients, issus de la bourgeoisie viennoise, étaient médicamentés (morphine, chloral etc.), et pas à petites doses, ce qui n’est évidemment pas précisé dans les vignettes officielles.

Par ailleurs, non seulement la psychanalyse implique l’écoute (comme la plupart des autres courants) mais elle consiste également à faire rentrer les patients dans des cases. Le psychanalyste, comme le comportementaliste, cherchera évidemment à modéliser le cas singulier selon la grille de lecture du « maître » auquel il se réfère (Freud, Jung, Lacan etc.), du moins s’il souhaite vraiment appliquer sa discipline et non improviser totalement. Ce qui caractérise davantage l’approche psychanalytique, c’est l’étape ultérieure : celle de l’irréfutabilité des pseudosciences, à savoir que le cas finira forcément par rentrer dans la case qui lui est destinée, même si cela implique des efforts d’interprétation symbolique ahurissants, et même si l’évolution du patient n’est pas favorable. L’approche des TCC implique de revoir cette modélisation initiale si l’évolution n’est pas favorable, et notamment d’établir une nouvelle analyse fonctionnelle en y intégrant certains éléments qui auraient été omis ou insuffisamment pris en compte dans la précédente, cette analyse fonctionnelle étant évidemment spécifique à chaque patient contrairement à ce qu’on entend.

Je m’arrête là et vous recommande bien entendu la lecture de ce petit livre très instructif.

Présentation de l’ouvrage (Sciences Humaine.com)

Qui étaient les patients de Freud ? (Sciences Humaine.com)

Mikkel Borch-Jacobsen : Que sont devenus les patients de Freud ? (Sciences Humaine.com)

On ne lira plus jamais Freud comme avant… (tobienathan’s Blog)

Un meilleur antidépresseur ?

Antidépresseurs, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Au vu de l’enjeu que représente aujourd’hui le traitement de la dépression, et notamment des dizaines, voire des centaines de millions de personnes traités par antidépresseurs dans le monde, il n’est pas surprenant de voir régulièrement fleurir des revues comparatives. La plus célèbre de ces récentes publications, surnommé MANGA et réalisée à partir de 117 études comparatives (essais randomisés contrôlés) en 2009 désignait l’escitalopram et la sertraline comme offrant le meilleur rapport efficacité/tolérance. Massivement promue par les laboratoires concernés, oubliée par les autres, cette revue est aujourd’hui remise en question par une autre qui semble plus complète et fiable sans pourtant figurer dans une revue aussi prestigieuse que le Lancet.

Le nombre d’études incluses s’élève cette fois à 234 et donne lieu à des comparaisons directes et indirectes (donc moins fiables) entre antidépresseurs de seconde génération, à savoir les ISRS, les IRSNA, et à peu tous ceux ce qui ne sont ni tricycliques, ni IMAO. Les résultats sont aussi décevants que finalement rassurants : aucune différence n’est retrouvée en ce qui concerne leur efficacité, et ce quelque soit le type de dépression, les comorbidités, l’âge, le sexe ou encore l’ethnie des patients.

Quelques disparités apparaissent en revanche au second plan, notamment en ce qui concerne les effets secondaires :

  • La mirtazapine agit plus rapidement, mais fait également prendre plus de poids
  • Le bupropion provoque moins d’effets secondaires sexuels
  • La paroxétine entraîne davantage d’effets secondaires sexuels
  • La sertraline provoque plus de diarrhée
  • La trazodone entraîne davantage de somnolence
  • La venlafaxine provoque plus de nausées et de vomissements

 Le choix d’un antidépresseur de seconde génération devrait donc à priori se réaliser en tenant compte de ces derniers éléments plutôt que selon des préjugés au sujet de l’efficacité.

Gartlehner G and al. Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Dec 6;155(11):772-85.

New meta-analysis shows no substantial differences between second generation antidepressants for depression

 En guise de rappel :

  • Bupropion : ZYBAN®
  • Escitalopram : SEROPLEX®
  • Mirtazapine : NORSET®
  • Paroxétine : DEROXAT®
  • Sertraline : ZOLOFT®
  • Trazodone : non commercialisée en France
  • Venlafaxine : EFFEXOR®

Répercussions psychiatriques de l’IVG

Revues Pro, Traumatismes

L’interruption volontaire de grossesse reste volontiers considérée comme l’une des épreuves les plus douloureuses de la vie d’une femme si bien qu’on lui attribuerait volontiers un rôle causal dans la survenue ultérieure de troubles mentaux. Or il semble que ça ne soit pas le cas, du moins pas en ce qui concerne la procédure en elle-même.

L’Academy of Medical Royal Colleges vient de publier la revue de littérature la plus conséquente sur les répercussions psychiatriques de l’IVG. Celle-ci rassemble les données d’une quarantaine d’études publiées entre 1990 et 2011, et fournit les conclusions suivantes :

  • La grossesse non désirée est associée à une augmentation du risque de survenue d’un trouble psychiatrique. Ce risque ne change pas selon la décision de poursuivre la grossesse ou de subir une IVG.
  • Le meilleur facteur prédictif de la survenue d’un trouble psychiatrique après une IVG est la présence d’antécédents psychiatriques. En d’autres termes, les femmes ayant déjà présenté des troubles mentaux avant l’IVG auront plus de risque que les autres d’en présenter après.
  • D’autres facteurs sont associés à l’augmentation de survenue d’un trouble psychiatrique après une IVG : déconsidération de l’IVG (religion et morale), pression du partenaire en faveur de l’IVG, évènements de vie stressants concomitants.

Les efforts de soutien, qu’ils soient sociaux, familiaux ou psychiatriques devraient donc se produire à partir du moment où survient une grossesse non désirée et non se concentrer uniquement autour de la procédure d’IVG lorsque ce choix est envisagé puis réalisé. Une opinion anti-avortement marquée, qu’elle soit d’origine culturelle, sociale, politique ou religieuse, tout comme les pressions subies pour avorter, doivent particulièrement être pris en compte car associés à l’augmentation du risque de complications psychiatriques ultérieures. Cette étude confirme alors que la meilleure décision est celle qui sera prise le plus librement possible par la personne concernée. Toute forme de pression, morale, familiale, conjugale etc. semble ainsi jouer contre la femme enceinte, ou du moins contre sa santé mentale ultérieure. Les rapports entre les troubles psychiatriques préexistants et la grossesse non désirée restent par ailleurs à préciser.

Systematic Review of Induced Abortion and Women’s Mental Health Published