Vous avez dit « psychose noire »?

Revues Pro, Troubles psychotiques

Les données préliminaires d’une étude américaine suggèrent que la « méfiance culturelle » des patients afro-américains contribue à un surdiagnostic de schizophrénie chez ces derniers.

Les chercheurs ont en effet procédé à une nouvelle analyse des données d’une étude concernant 610 patients suivis dans six centres médicaux géographiquement distincts, parmi lesquels 244 sont afro-américains.  Outre les échelles de dépression, de manie et de psychose couramment utilisées dans le domaine, ces derniers ont été soumis à un indice de méfiance culturelle, un outil développé il y a une trentaine d’année pour tenter de mesurer les suspicions des afro-américains à l’égard d’une société américaine dominée par les blancs. Les participants y sont questionnés sur leur adhésion à certaines déclarations telles que : « les noirs devraient se méfier des blancs qui veulent être amicaux » ou « les policiers blancs ont tendance à inventer des histoires pour faire passer les gens comme des coupables ».

Les scores ainsi relevés ont été corrélés de façon significative aux scores de psychose totale, d’hallucinations et de dépression, mais pas à la manie ni aux comportements bizarres.

Le trouble bipolaire et la schizophrénie demeurant les deux principaux diagnostics longitudinaux portés en présence de manifestations psychotiques, ces résultats pourraient éventuellement expliquer pourquoi le diagnostic de trouble bipolaire est moins fréquent chez les patients noirs américains. L’éventuel surdiagnostic de schizophrénie reposerait donc en partie sur des facteurs culturels de méfiance découlant de l’expérience personnelle ou d’un apprentissage socio-culturel.

Si ces éléments se confirment à travers d’autres études qui pourraient aussi concerner d’autres minorités et d’autres pays (le contexte américain n’est pas forcément transposable à la France notamment), il apparaît essentiel que les cliniciens soient mieux formés à la prise en considération des facteurs culturels, tout comme les développeurs d’outils diagnostiques.


Psychosis may be overdiagnosed in blacks (MedPage Today)

Lawson W, et al. Cultural mistrust and psychopathology in African AmericansAPA 2012; Abstract NR7-45.

Diminuons les doses, mais pas trop…

Effets secondaires, Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Une équipe s’est penchée récemment sur l’efficacité des antipsychotiques en prévention des rechutes dans la schizophrénie, et plus particulièrement sur l’intérêt éventuel de diminuer les doses après la phase aiguë. Il n’existe en effet pas de réel consensus à ce sujet. L’APA, tout comme l’HAS en France, recommande la fameuse « dose minimale efficace » dont la définition reste floue (une sorte de meilleur compromis entre effets secondaires et efficacité), et qui s’avère certainement plus facile à réclamer qu’à repérer. D’autres experts n’hésitent pas à préconiser la conservation des doses administrées durant la phase aiguë. Au final, patients et cliniciens sont souvent livrés à eux-mêmes, jonglant entre instinct, expérience et divers arguments d’autorité.

Cette méta-analyse inclut 1395 patients eux-mêmes auparavant inclus dans 13 études comparant au moins les effets de deux doses différentes d’antipsychotique. Au terme d’extractions et de combinaisons statistiques forcément sources de nombreux biais, il s’avère que les chercheurs ne peuvent formellement généraliser leurs conclusions en raison d’une quantité insuffisante de données. Les résultats tendent cependant à montrer qu’une dose moindre, mais au moins égale à la moitié de la dose initiale, se révèle aussi efficace que cette dernière.

Les patients ont été répartis en trois groupes :

  1. Ceux conservant la dose initiale standard
  2. Ceux pour qui la dose est « faible », mais au moins supérieure à la moitié de la dose initiale standard
  3. Ceux pour qui la dose est « minimale », c’est-à-dire inférieure à la moitié de la dose initiale standard

La dose « faible » (2) ne semble donc pas conduire à davantage de réhospitalisations que la dose standard (1). La dose « minimale » (3) est en revanche associée à une efficacité significativement inférieure. Si une dose plus faible s’avère bénéfique en ce qui concerne certains effets secondaires comme la somnolence, aucune différence n’est retrouvée entre les trois groupes pour ce qui est des interruptions de traitement.

Il n’est pas certains que ces données puisse convaincre les plus réticents d’entre nous… N’oublions pas que les patients restent les mieux placés pour évaluer le caractère invalidant des effets secondaires mais aussi pour juger de l’efficacité d’un traitement. En attendant des résultats plus solides, la meilleure solution reste (et restera) l’incontournable alliance thérapeutique.

Hiroyuki Uchida, Takefumi Suzuki, Hiroyoshi Takeuchi, Tamara Arenovich and David C. Mamo. Low Dose vs Standard Dose of Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: Meta-analysis. Schizophr Bull (2011) 37(4): 788-799

Article disponible intégralement sur Medscape

Nouveau n’est pas toujours meilleur…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

Modernité n’est toujours synonyme de supériorité. Voici quelques études qui plairont aux plus réactionnaires d’entre nous.

La rispéridone à libération prolongée est tout d’abord comparée aux neuroleptiques conventionnels de forme retard chez 8310 patients schizophrènes (2712 contre 6523). Les résultats sont plutôt en faveur des vieux traitements dont l’interruption, quelle qu’en soit la cause, est beaucoup plus tardive (792 jours contre 433). Chez les 969 patients initialement sous neuroleptique retard dont le traitement est remplacé par la rispéridone LP, le nombre de réadmission et de journées d’hospitalisation augmente significativement. N’oublions pas que le prix constitue aussi un argument en faveur des anciens traitements…

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Older antipsychotics trump newer agents for schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Dans une autre étude, l’efficacité des antipsychotiques sur les symptômes dépressifs dans la schizophrénie est évaluée chez 1460 patients après 18 mois de traitement. Aucune différence n’est retrouvée entre les patients traités par la perphénazine (ancien neuroleptique de la classe des phénothiazines) et ceux traités par les antispychotiques de deuxième génération suivants : olanzapine, quétiapine, risperidone et ziprazidone. Si les vertus antidépressives de ces derniers sont souvent vantés par les laboratoires qui les commercialisent, elles ne semblent pas surpasser celles de leurs ancêtres. En revanche la quétiapine se montre visiblement plus efficace que la rispéridone chez les patients présentant un épisode dépressif caractérisé, ce qui confirmerait presque une promesse du laboratoire concerné.

Addington DE and al. Impact of second-generation antipsychotics and perphenazine on depressive symptoms in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2011 Jan;72(1):75-80.

La clozapine est le plus ancien des antipsychotiques de deuxième génération mais aussi le plus efficace. En raison d’un effet secondaire parfois grave (neutropénie), sa mise en place nécessite de grande précaution, notamment une surveillance biologique hebdomadaire puis mensuelle, et il n’est réservé qu’aux pathologies schizophréniques réfractaires, soit après l’échec de deux traitements bien conduits. Si certains auteurs estiment que 30 % des schizophrènes sont des candidats potentiels à la clozapine, seuls 2 à 3% en bénéficient réellement aux États-Unis. Sur un échantillon de 7035 patients récemment diagnostiqués, les antipsychotiques les plus prescrits sont dans l’ordre : l’aripiprazole (1175), la quétiapine (1161), la rispéridone (1127), les formes à libération prolongée (1078), l’olanzapine (663), l’halopéridol (559), la ziprazidone (333), la palipéridone (253), la fluphénazine (199) et enfin la clozapine (144 soit 2%). Le patient typiquement mis sous clozapine est un jeune homme blanc avec des dépenses de santé plus élevées. Selon les auteurs, la réticence à instaurer ce traitement pourrait bien constituer une perte de chance pour de nombreux patients.

New Clinical Drug Evaluation Unit (NCDEU) 51st Annual Meeting: Clozapine rarely prescribed for refractory schizophrenia (Medscape, juin 2011).

Enfin, une étude compare le lithium et le valproate chez 4000 patients bipolaires danois entre 1995 et 2006. Les résultats sont en faveur du lithium, moins interrompu, moins remplacé, moins associé à d’autres psychotropes et associé à un taux d’hospitalisation plus bas. Les risques d’intoxication ou d’atteinte rénale nécessite une surveillance accrue lors de la prescription de lithium, ce qui incite beaucoup de praticiens à préférer le valproate pourtant moins efficace. Le rapport bénéfice/risque doit évidemment être évalué au cas par cas.

Kessing LV and al. Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br J Psychiatry. 2011 May 18.

Neurones et schizophrénie

Revues Pro, Troubles psychotiques

Les hypothèses scientifiques sur une origine génétique de la schizophrénie viennent d’être renforcées par des chercheurs américains dont les travaux récents et atypiques méritent quelques projecteurs. Des fibroblastes, à savoir des cellules prélevées dans la peau de patients schizophrènes, ont été successivement reprogrammés en cellules souches pluripotentes puis en neurones et enfin soumis à une étude approfondie en comparaison à des modèles « sains ». La connectivité entre ces cellules nerveuses s’est révélée altérée, certaines protéines étant présentes à des niveaux insuffisants, ce phénomène traduisant une perturbation dans l’expression de certains gènes. Ce bouleversement moléculaire s’est trouvé amélioré suite à l’ajout d’un antipsychotique (loxapine).

Certains récalcitrants, qu’ils soient scientologues, psychanalystes ou autres, pourraient enfin admettre le rôle des facteurs génétiques dans la survenue de cette maladie. Les perspectives offertes par ces travaux prometteurs sont vastes, notamment en ce qui concerne le développement de nouveaux médicaments. Le mystère des maladies psychiatrie s’éclaircit peu à peu…

Brennand KJ et al. Modelling schizophrenia using human induced pluripotent stem cells. Nature. 2011 Apr 13.

Un constat décevant…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

L’interruption du traitement, même partielle, demeure la principale cause de rechute et, par extension, de réhospitalisation en ce qui concerne les maladies mentales et notamment la schizophrénie. Les prises quotidiennes, voire pluriquotidiennes, et les effets secondaires parfois très invalidants se révèlent de gros obstacles, d’autant plus quand il s’agit de patients qui ne se sentent pas malades. Dans ce contexte les antipsychotiques d’action prolongée pourraient se révéler avantageux sur quelques points, mais présentent également certains inconvénients à commencer par leur modalité d’administration : injectable, un procédé volontiers perçu comme humiliant par bon nombre de patients. Si elle ne garantit pas l’administration systématique du médicament, la mise en place d’un tel traitement offre aux équipes de soins la possibilité de vérifier sa prise, un contrôle souvent, et légitimement assimilé à un manque de confiance par ces mêmes patients. Les bénéfices attendus, à savoir la diminition des taux de rechute et de réhospitalisation, ne sont hélas pas retrouvés par une étude récente publiée dans le prestigieux New England Journal of Medecine en janvier 2011.

Rosenheck R, et al Long-acting risperidone and oral antipsychotics in unstable schizophrenia. N Engl J Med 2011; 364: 842-851.

Sur les 369 patients concernés, le taux de réhospitalisation à 11 mois est de 45% avec les antipsychotiques oraux contre 39% avec la risperidone à libération prolongée. Cette dernière est à l’origine de davantage d’effets secondaires, de type extrapyramidaux ou au niveau du site d’injection. Aucune différence n’est retrouvée en ce qui concerne les symptômes de la maladie, la qualité de vie, les performances sociales, le fonctionnement global ou encore les autres effets secondaires neurologiques.

Une autre publication, de l’American Journal of Psychiatry, vient démentir ou du moins corriger ces résultats deux mois plus tard.

Tiihonen J. et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry, first published on Mar 1, 2011

Il s’agit d’une étude menée en Finlande sur 2588 patients schizophrènes après une première hospitalisation. Parmi la minorité de patients ayant poursuivi le traitement au-delà du séjour, le taux de réhospitalisation est trois fois plus faible avec la risperidone à action prolongée. Au sein des formes orales, les meilleurs résultats sont obtenus avec l’olanzapine et la clozapine. Enfin, les traitements antipsychotiques sont associés dans leur ensemble à une diminution du taux de mortalité, une donnée à confronter à la propagande scientologique concernant les psychotropes.

La seconde étude offre un échantillon de patients plus conséquent et probablement plus représentatif mais l’assignation aux différents traitements n’est pas randomisée. Les patients concernés par la première étude sont moins nombreux, mais plus agés, probablement plus conscients de leur maladie et volontaires pour l’étude. Les bénéfices de la risperidone à libération prolongée ne sont finalement pas si évidents et ne doivent pas faire oublier que son prix est bien supérieur à celui des formes orales, sans oublier que l’expérience est souvent mal vécue par le patient avec des conséquences parfois négatives sur sa relation avec l’équipe soignante. Au final, il s’agit évidemment, et heureusement, de gérer les situations au cas par cas.