Antidépresseurs et cardioprotecteurs?

Antidépresseurs, Revues Pro

Afin de clarifier d’éventuelles relations entre infarctus et antidépresseurs, quelques auteurs ont analysé une base de donnée issue de la médecine militaire américaine, soit plus de 93 000 patients âgés de 25 à 90 ans, indemnes d’affection cardiaque entre 1999 et 2000 mais ayant reçu un diagnostic de dépression durant cette période.

Le traitement antidépresseur, d’une durée supérieur à 12 semaines et quelle que soit sa classe, est associé à une diminution de survenue des infarctus du myocarde, et à une diminution de la mortalité toutes causes confondues.

Plusieurs explications pourraient convenir : effet cardioprotecteur d’une amélioration de l’humeur, notamment par l’intermédiaire d’une réduction des facteurs de risques cardiovasculaires, action directe du médicament antidépresseur ou augmentation de la compliance concernant les médicaments cardiologiques.

Scherrer JF, Garfield LD, Lustman PJ, Hauptman PJ, Chrusciel T, Zeringue A, Carney RM, Freedland KE, Bucholz KK, Owen R, Newcomer JW, True WR. Antidepressant drug compliance: reduced risk of MI and mortality in depressed patients. Am J Med. 2011 Apr;124(4):318-24.

ISRS et grossesse

Antidépresseurs, Effets secondaires, Revues Pro

La dépression toucherait 20% des femmes enceintes si bien que la prescription d’antidépresseurs de type ISRS, réputés pour leur relative innocuité, progresse au sein de cette population. Si aucun effet tératogène direct n’est encore établi, ces ISRS semblent associés à une augmentation d’anomalies congénitales, notamment de type cardiovasculaires. Le risque est certes faible mais à prendre en compte.

Une étude finlandaise disponible en ligne met en garde contre les prescriptions de fluoxétine et de paroxétine chez la femme enceinte, la première étant associée à des anomalies du septum ventriculaire chez le nouveau-né tandis que la seconde semble associé à des problèmes d’éjection du ventricule droit. Les données concernant plus de 600 000 naissances ont été analysées, dont presque 7000 (1,1%) correspondaient à une exposition aux ISRS durant le premier trimestre. Ces antidépresseurs semblent de plus potentialiser les effets de l’alcool sur le fœtus durant la grossesse.

Malm H, Artama M, Gissler M, Ritvanen A. Selective serotonin reuptake inhibitorsandriskformajorcongenital anomalies. Obstet Gynecol. 2011 Jul;118(1):111-20.

Pour mémoire, une étude danoise analysant près de 500 000 naissances retrouvait il y a deux ans cette association entre anomalies septales et exposition aux ISRS en début de grossesse (particulièrement la sertraline et le citalopram).

Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M, Olsen J, Bech BH. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations:populationbasedcohort study. BMJ. 2009 Sep 23;339:b3569.

Antidépresseurs + anti-inflammatoires = ?

Antidépresseurs, Effets secondaires, Revues Pro

Une étude récente vient appuyer certains soupçons concernant l’interaction des anti-inflammatoires et des antidépresseurs. Du coté des analgésiques sont concernés les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène ou l’aspirine mais également d’autres médicaments comme le paracétamol, et du coté des antidépresseurs, il s’agirait uniquement des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les molécules impliquées sont visiblement les cytokines, des protéines de l’inflammation dont les taux sont retrouvés abaissés dans la dépression et qui semblent être (ré)activées par les antidépresseurs. Les anti-inflammatoires ayant tendance à réguler ces protéines à la baisse, il n’est pas étonnant de constater qu’ils contrarient l’efficacité des antidépresseurs.

Dans un premier temps réalisés chez la souris, les tests ont montré la diminution d’efficacité antidépressive du citalopram et de la fluoxetine, que ce soit sur le plan biochimique (diminution du taux de cytokines dans le sang et certaines régions du cerveau) ou comportemental, lors de l’administration concomitante d’ibuprofène, de naproxène ou d’aspirine.

L’étude a concerné ensuite un panel de 1546 patients humains déprimés traités par citalopram et les résultats sont éloquents : le taux de rémission passe de 55,2 % à 44,5 % en cas de prise d’AINS associée, et de 53,9 % à 37,1 % en cas de prise d’un analgésique non AINS associée.

Il s’avère non seulement nécessaire d’informer les patients traités par ISRS de ce phénomène qui doit être mis en balance avec les bénéfices attendus d’un traitement anti-inflammatoire. Par ailleurs, l’intérêt d’une collaboration étroite entre le médecin traitant et le psychiatre n’en peut être que renforcé, ceux-ci restant volontiers prescripteurs respectifs des AINS et des ISRS.

Warner-Schmidt JL et coll. Antidepressant effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are attenuated by antiinflammatory drugs in mice and humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Apr 25

Antidépresseurs ou engrais pour neurones

Antidépresseurs, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Il s’agit dans cette étude des effets de la dépression sur la production des neurones et du rôle des antidépresseurs à ce niveau. Nous savions que la dépression est associée à une perte de ces fameux neurones et nous savions également, grâce à plusieurs études (elles aussi disponibles), que ces médicaments augmentaient la neurogénèse (production de nouveaux neurones) chez l’animal. Encore restait-il à vérifier ce phénomène chez l’Homme et à en comprendre les mécanismes. Les chercheurs ont donc étudié des cellules souches (destinées à se transformer soit en neurones, soit en d’autres types de cellules) d’une région cérébrale particulièrement atteinte dans la dépression (l’hippocampe) et constaté les mêmes effets. L’administration d’un antidépresseur (sertraline) a favorisé la différenciation de ces cellules souches en neurones après quelques jours. Un récepteur aux glucocorticoïdes (GR) est visiblement impliqué dans cette neurogenèse, stimulé positivement par les antidépresseurs, et négativement par les hormones de stress qui semblent jouer un rôle dans la survenue de la maladie dépressive. Ce modèle humain permettra surement de tester de nouvelles molécules et de trouver, nous l’espérons, de nouveaux antidépresseurs plus efficaces.

C Anacker et coll. Antidepressants increase human hippocampal neurogenesis by activating the glucocorticoid receptor. Molecular Psychiatry (12 April 2011)

Questions sur la dépression

Antidépresseurs, Prise en charge, Troubles de l'humeur

La dépression : 2 à 3 millions de personnes seraient touchées chaque année en France. Sa fréquence et son caractère invalidant en ont fait, pour l’OMS, l’une des priorités de santé publique. Pourtant, la dépression reste mal connue et sujette à de nombreuses idées reçues. Etat des lieux avec un spécialiste.

Comment reconnaître une vraie dépression?

Dans sa forme classique, l’épisode dépressif dit majeur ou caractérisé se manifeste par un ralentissement global des fonctionnements psychique et moteur associé à des perturbations émotionnelles variées occasionnant la fameuse douleur morale. Celle-ci représente la combinaison d’émotions positives atténuées (anesthésie affective, perte des intérêts/plaisirs) et d’émotions négatives décuplées telles que la tristesse et l’anxiété. À ceci s’ajoutent des distorsions de la pensée, notamment des idées de culpabilité, d’autodévalorisation, d’incapacité, une péjoration de l’avenir, voire un sentiment de désespoir, ainsi que tout un cortège de symptômes physiques tels que la fatigue, la douleur, les troubles du sommeil, de l’appétit et de la libido. La persistance de ces symptômes, la plupart du temps et au-delà de 15 jours, demeure l’un des principaux critères distinguant la maladie d’une tristesse passagère. Dans certains cas, la présentation d’un épisode dépressif tout à fait authentique peut s’avérer trompeuse, notamment lorsqu’il survient au cours d’un trouble bipolaire, en présence de comorbidités psychiatriques ou de certains traits de personnalité.

Pourquoi soigner la dépression?

Une étude française récente conclut que près d’une personne sur cinq souffrira d’un épisode dépressif majeur au cours de sa vie. La dépression est en passe de devenir la deuxième maladie la plus invalidante selon l’OMS. Les complications sont nombreuses, fréquentes et potentiellement graves : il s’agit évidemment du suicide, mais également de la désinsertion sociofamiliale et professionnelle, des abus de drogues dont l’alcool ainsi que des maladies diabétiques et cardiovasculaires dont le risque de survenue augmente. Raccourcir la durée d’un épisode, soulager la souffrance occasionnée, prévenir les complications et les récidives constituent alors les principaux objectifs thérapeutiques.

Quelle en est la cause?

Il n’existe pas de cause unique à la dépression, celle-ci résultant probablement de l’action conjointe de facteurs génétiques et environnementaux. Une vulnérabilité biologique prédisposerait alors à des épisodes dépressifs volontiers déclenchés par divers facteurs de stress. Ceux-ci peuvent être d’ordre évènementiel, qu’ils soient négatifs (ruptures, décès, problèmes financiers, familiaux, professionnels etc.) ou positifs (naissance, mariage, déménagement, départ à la retraite etc.), ainsi que d’ordre médical (maladies physiques, déséquilibres hormonaux, troubles psychiatriques etc.).

Le médecin généraliste est-il compétent pour la soigner?

Les médecins généralistes ne sont par définition pas des spécialistes de la dépression mais assurent en France près de 80% de la prescription des psychotropes. Un certain manque de formation dans ce domaine, la fréquente difficulté à trouver un relai psychiatrique ainsi que la réticence à consulter aboutissent à ce que seulement 50% des patients atteint d’épisode dépressif majeur reçoivent un traitement adéquat. Les psychiatres ont également leur part de responsabilité dans cette surprescription mal ciblée sachant que les antidépresseurs ne sont guère plus efficaces que le placebo si l’épisode dépressif n’est pas caractérisé. Néanmoins, si la plupart des médecins généralistes sont compétents pour prendre en charge la dépression, les phases délicates de l’évaluation diagnostique et de la mise en place du traitement devraient idéalement être réservées aux psychiatres.

Les antidépresseurs augmentent-ils réellement le risque de passage à l’acte suicidaire?

Le taux de suicide est en constante diminution depuis les années quatrevingt dans la plupart des pays occidentaux, ce qui pourrait découler de l’amélioration de la prise en charge de la souffrance psychique dans son ensemble et notamment de l’apparition des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine à la même époque. Ceux-ci sont effectivement mieux tolérés que les tricycliques et moins dangereux en cas d’intoxication volontaire. En revanche, les ISRS sont paradoxalement associés à une augmentation de passages à l’acte auto et hétéro-agressifs, non seulement chez les sujets déprimés, mais également chez les volontaires sains. Ceci pourrait être expliqué par certains effets secondaires tels que l’akathisie (impatience), l’irritabilité, l’hostilité, l’agitation ainsi que certaines réactions maniaques, psychotiques ou dissociatives induites par ces traitements. Ce risque de passage à l’acte, qui correspond souvent à une levée de l’inhibition psychomotrice alors que l’humeur reste dépressive, semble plus élevé chez l’enfant et l’adulte jeune et culmine entre 10 et 14 jours après l’instauration du traitement. Ces éléments imposent la plus grande prudence lors de l’instauration ou de l’interruption d’un antidépresseur ainsi que la mise en place d’une surveillance adaptée.

Existe-t-il une dépendance aux traitements antidépresseurs?

Un syndrome de sevrage survient dans plus de 50% des cas, entre 24 et 72H après l’arrêt du traitement. Il associe le plus souvent vertiges, nausées, paresthésies, céphalées, troubles de l’équilibre, lipothymies, tremblements, désordres émotionnels, insomnies et cauchemars. Ce phénomène concerne la totalité des ISRS, les IRSNA (venlafaxine, mirtazapine, duloxetine) et les tricycliques. Ce phénomène, à distinguer de la récidive dépressive, rend nécessaire une décroissance très progressive lors de l’arrêt du médicament.

Peut-on réellement guérir de cette maladie?

La guérison (rémission complète pendant plus de six mois) survient dans un tiers des cas, les deux autres tiers correspondant respectivement à la rémission partielle (symptômes résiduels) et à la résistance. Le taux de récidive après un premier épisode dépressif est supérieur à 50% et augmente après chaque épisode. Ces données préoccupantes ont conduit la HAS à recommander des stratégies thérapeutiques adaptées, que ce soit pour prévenir les récidives, prendre en charge les symptômes résiduels et/ou la chronicisation de la maladie.

Quels sont les traitements alternatifs ou complémentaires?

Les antidépresseurs sont souvent nécessaires mais rarement suffisants face à la dépression. La seule mesure alternative et curative reste la psychothérapie, notamment l’approche cognitive et comportementale dont l’efficacité est prouvée dans la prévention des récidives et la prise en charge des symptômes résiduels. Sur le plan diététique, les omega-3 n’ont guère prouvé d’efficacité tandis qu’une supplémentation en acide folique, voire en vitamine D pourrait constituer bénéfique en tat qu’adjuvant. Par ailleurs, un régime riche en aliments transformés, en fritures et en sucres serait associé à un risque plus élevé de dépression et d’anxiété, ce qui suggère l’utilité de réajustements en faveurs des fruits, légumes et céréales. La luminothérapie est quant à elle particulièrement indiquée dans la dépression saisonnière mais se révèle également un bon adjuvant lorsque les symptômes ont tendance à s’aggraver en hiver ainsi qu’en cas de dépression résistante. L’exercice physique, souvent difficile à mettre en place du fait des symptômes, est pourtant à recommander car bénéfique (ex. 30 minutes d’exercice modéré trois à cinq fois par semaine ou 10 000 pas par jour à mesurer par un podomètre). La méditation et le yoga s’avèrent également de bons adjuvants en cas de dépression et d’anxiété. Enfin, souvent mieux tolérées que les antidépresseurs, les spécialités à base de millepertuis sont indiquées dans les manifestations dépressives légères et transitoires mais les précautions d’emploi doivent être les mêmes, notamment en raison des nombreuses interactions médicamenteuses à prendre en compte.

Dans quels cas l’hospitalisation devient-elle nécessaire?

Elle est à préconiser en cas de risque suicidaire élevé, parfois sans le consentement du patient, en cas de difficultés de surveillance ambulatoire, dans certaines situations nécessitant un changement de traitement mais aussi lorsque le milieu hospitalier peut avoir en lui-même un aspect curatif (ex. rupture avec le milieu familial) ou encore pour évaluer une situation complexe.

Comment l’entourage doit-il réagir?

Il est primordial que l’entourage soit informé de la nature pathologique de la dépression et donc, de certaines de ses manifestations qui peuvent agacer. Il est ainsi conseillé à l’entourage le plus proche de solliciter le psychiatre à ces fins. Secouer le patient déprimé n’aboutira qu’à aggraver son anxiété et son sentiment d’incapacité. L’assistance à la mobilisation doit être douce, progressive, et positive, celui-ci restant particulièrement vulnérable au stress. Il est recommandé d’inciter à la reprise d’activités brèves et régulières, en privilégiant celle qui furent sources de plaisir avant la maladie.

Revue Pharma – N° 78 – Avril 2011