La thérapie d’acceptation et d’engagement

Livres, TCC

Plutôt que de se braquer, de se renfermer sur elle-même face à la critique, la TCC semble évoluer tout en prenant celle-ci en considération. Ainsi la troisième vague dénommée « conceptuelle » n’attaque plus le symptôme de front mais vise à le vaincre par d’autres processus. Au cours de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), l’énergie souvent gaspillée par le patient pour lutter contre ses pensées ou émotions douloureuses est redirigée vers des facteurs d’épanouissement. La distanciation de cette souffrance est paradoxalement facilitée par son acceptation selon des techniques assez similaires à celles de la fameuse « pleine conscience », elle-même inspirée de la méditation. La phase active de la thérapie consiste alors à orienter le comportement vers ses propres valeurs, selon les méthodes d’exposition classiques.

La légitimité de l’ACT est avancée par de multiples études d’efficacité et le SAMHSA (United States Substance Abuse and Mental Health Services Administration) l’a récemment reconnue comme une thérapie empiriquement validée après évaluation par un panel d’experts indépendants. Les deux ouvrages francophones disponibles actuellement sont à recommander autant aux thérapeutes qu’aux patients car fort bien réalisés.

Le magazine ACT

Faire face à la souffrance

Antidépresseurs ou engrais pour neurones

Antidépresseurs, Revues Pro, Troubles de l'humeur

Il s’agit dans cette étude des effets de la dépression sur la production des neurones et du rôle des antidépresseurs à ce niveau. Nous savions que la dépression est associée à une perte de ces fameux neurones et nous savions également, grâce à plusieurs études (elles aussi disponibles), que ces médicaments augmentaient la neurogénèse (production de nouveaux neurones) chez l’animal. Encore restait-il à vérifier ce phénomène chez l’Homme et à en comprendre les mécanismes. Les chercheurs ont donc étudié des cellules souches (destinées à se transformer soit en neurones, soit en d’autres types de cellules) d’une région cérébrale particulièrement atteinte dans la dépression (l’hippocampe) et constaté les mêmes effets. L’administration d’un antidépresseur (sertraline) a favorisé la différenciation de ces cellules souches en neurones après quelques jours. Un récepteur aux glucocorticoïdes (GR) est visiblement impliqué dans cette neurogenèse, stimulé positivement par les antidépresseurs, et négativement par les hormones de stress qui semblent jouer un rôle dans la survenue de la maladie dépressive. Ce modèle humain permettra surement de tester de nouvelles molécules et de trouver, nous l’espérons, de nouveaux antidépresseurs plus efficaces.

C Anacker et coll. Antidepressants increase human hippocampal neurogenesis by activating the glucocorticoid receptor. Molecular Psychiatry (12 April 2011)

Génétique et psychiatrie

Revues Pro, Troubles de l'humeur, Troubles de la personnalité

Bien que des prophètes contestent régulièrement les avancées de la recherche, les facteurs génétiques associés à certaines maladies mentales s’éclaircissent, lentement mais surement, avec tous les avantages et les inconvénients envisageables. Deux études récentes y contribuent dans des domaines pathologiques bien différents.

La première, qui concerne 4365 enfants, associe un comportement antisocial qualifié d’extrême et un génotype correspondant à la forte activité d’une enzyme COMT (catechol-o-methyltransferase), le tout en cas de déficit de l’attention avec hyperactivité. Il s’agirait à la fois de carences cognitives perturbant l’apprentissage social et d’un dysfonctionnement d’ordre exécutif troublant le contrôle des actes. Ce type d’étude plus ou moins approfondie sur l’expression des gènes pourrait susciter quelques craintes sur une récupération fascisante et préventive de la délinquance mais constitue également un gigantesque espoir pour la santé mentale.

Kim JE et coll. Genotype link with extreme antisocial behavior. Arch Gen Psychiatry 2010 ; 67 (12) : 1317-1323.

La seconde étude abordée ce jour traite du rôle d’un neurotransmetteur nommé neuropeptide Y dans certains troubles du contrôle émotionnel, notamment la pathologie dépressive. La faible expression de ce neuropeptide Y semble associée à la dépression majeure, mais également à une plus grande vulnérabilité des sujets au stress d’ordre négatif. Cette plus grande réceptivité des neurones aux stimuli négatifs a été constatée grâce à l’imagerie fonctionnelle à résonance magnétique dans les régions cérébrales correspondant à l’affectivité (préfrontales et cingulaires antérieures). Ainsi, cette variabilité du neuropeptide Y pourrait bien prédisposer à la dépression.

Mickey BJ et coll. Emotion processing, major depression, and functional genetic variation of neuropeptide Y. Arch Gen Psychiatry2011 ; 68 (2) : 158-166.

Neurones et schizophrénie

Revues Pro, Troubles psychotiques

Les hypothèses scientifiques sur une origine génétique de la schizophrénie viennent d’être renforcées par des chercheurs américains dont les travaux récents et atypiques méritent quelques projecteurs. Des fibroblastes, à savoir des cellules prélevées dans la peau de patients schizophrènes, ont été successivement reprogrammés en cellules souches pluripotentes puis en neurones et enfin soumis à une étude approfondie en comparaison à des modèles « sains ». La connectivité entre ces cellules nerveuses s’est révélée altérée, certaines protéines étant présentes à des niveaux insuffisants, ce phénomène traduisant une perturbation dans l’expression de certains gènes. Ce bouleversement moléculaire s’est trouvé amélioré suite à l’ajout d’un antipsychotique (loxapine).

Certains récalcitrants, qu’ils soient scientologues, psychanalystes ou autres, pourraient enfin admettre le rôle des facteurs génétiques dans la survenue de cette maladie. Les perspectives offertes par ces travaux prometteurs sont vastes, notamment en ce qui concerne le développement de nouveaux médicaments. Le mystère des maladies psychiatrie s’éclaircit peu à peu…

Brennand KJ et al. Modelling schizophrenia using human induced pluripotent stem cells. Nature. 2011 Apr 13.

Un constat décevant…

Neuroleptiques, Revues Pro, Troubles psychotiques

L’interruption du traitement, même partielle, demeure la principale cause de rechute et, par extension, de réhospitalisation en ce qui concerne les maladies mentales et notamment la schizophrénie. Les prises quotidiennes, voire pluriquotidiennes, et les effets secondaires parfois très invalidants se révèlent de gros obstacles, d’autant plus quand il s’agit de patients qui ne se sentent pas malades. Dans ce contexte les antipsychotiques d’action prolongée pourraient se révéler avantageux sur quelques points, mais présentent également certains inconvénients à commencer par leur modalité d’administration : injectable, un procédé volontiers perçu comme humiliant par bon nombre de patients. Si elle ne garantit pas l’administration systématique du médicament, la mise en place d’un tel traitement offre aux équipes de soins la possibilité de vérifier sa prise, un contrôle souvent, et légitimement assimilé à un manque de confiance par ces mêmes patients. Les bénéfices attendus, à savoir la diminition des taux de rechute et de réhospitalisation, ne sont hélas pas retrouvés par une étude récente publiée dans le prestigieux New England Journal of Medecine en janvier 2011.

Rosenheck R, et al Long-acting risperidone and oral antipsychotics in unstable schizophrenia. N Engl J Med 2011; 364: 842-851.

Sur les 369 patients concernés, le taux de réhospitalisation à 11 mois est de 45% avec les antipsychotiques oraux contre 39% avec la risperidone à libération prolongée. Cette dernière est à l’origine de davantage d’effets secondaires, de type extrapyramidaux ou au niveau du site d’injection. Aucune différence n’est retrouvée en ce qui concerne les symptômes de la maladie, la qualité de vie, les performances sociales, le fonctionnement global ou encore les autres effets secondaires neurologiques.

Une autre publication, de l’American Journal of Psychiatry, vient démentir ou du moins corriger ces résultats deux mois plus tard.

Tiihonen J. et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry, first published on Mar 1, 2011

Il s’agit d’une étude menée en Finlande sur 2588 patients schizophrènes après une première hospitalisation. Parmi la minorité de patients ayant poursuivi le traitement au-delà du séjour, le taux de réhospitalisation est trois fois plus faible avec la risperidone à action prolongée. Au sein des formes orales, les meilleurs résultats sont obtenus avec l’olanzapine et la clozapine. Enfin, les traitements antipsychotiques sont associés dans leur ensemble à une diminution du taux de mortalité, une donnée à confronter à la propagande scientologique concernant les psychotropes.

La seconde étude offre un échantillon de patients plus conséquent et probablement plus représentatif mais l’assignation aux différents traitements n’est pas randomisée. Les patients concernés par la première étude sont moins nombreux, mais plus agés, probablement plus conscients de leur maladie et volontaires pour l’étude. Les bénéfices de la risperidone à libération prolongée ne sont finalement pas si évidents et ne doivent pas faire oublier que son prix est bien supérieur à celui des formes orales, sans oublier que l’expérience est souvent mal vécue par le patient avec des conséquences parfois négatives sur sa relation avec l’équipe soignante. Au final, il s’agit évidemment, et heureusement, de gérer les situations au cas par cas.