Vous avez dit « neutralité bienveillante »?

Considérations, Psychanalyse

Tout ce qu’il y a de bon chez lui n’est pas nouveau et tout ce qu’il y a de nouveau n’est pas bon

Cette citation, dont je peine toujours à identifier l’auteur, concerne Freud et nous incite, non sans un certain humour, à modérer notre vénération du père fondateur de la psychanalyse. Cette neutralité, qu’elle soit ou non bienveillante, reste à considérer parmi ce qu’il a proposé de « nouveau » il y a plus d’un siècle…

Une neutralité protectrice?

Initialement  proposée comme une parade (inefficace) aux attitudes intrusives et séductrices de certaines patientes, cette neutralité se voit par la suite légitimée puis renforcée par quelques idées reçues jusqu’à devenir infalsifiable et incontestable. En voici quelques-unes :

Il s’agirait alors d’un procédé respectueux permettant au patient de s’exprimer librement, sans l’exposer à une quelconque forme de jugement

Le refus de se révéler ou de prendre position n’a jamais empêché quiconque de juger son prochain. Si cette neutralité n’expose pas le patient à un jugement direct, elle lui procure en revanche volontiers le sentiment d’être jugé, ce qui peut être aussi désagréable voire davantage. Pour s’exprimer librement, il est nécessaire d’être à l’aise, or être à l’aise nécessite d’en savoir un minimum sur la personne à qui l’on veut se confier, et ce quelles que soient les garanties apportées par un statut (déontologie, secret professionnel ou médical etc.) derrière lequel il est parfois tentant de se retrancher. La neutralité ne constitue absolument pas une garantie d’objectivité, d’autant plus que cette objectivité reste illusoire, mieux vaut l’accepter. Il est pourtant possible de ne pas juger, mais ce « non jugement » reste dénué d’intérêt dans sa forme passive et doit être formulé clairement au patient afin qu’il en bénéficie.

Il s’agirait d’un procédé permettant d’établir le transfert, un processus indispensable au bon déroulement d’une psychothérapie

Il existe autant de définitions du transfert que d’écoles ou d’associations de psychanalyse. La mienne est la suivante : intensification des affects, qu’ils soient positifs ou négatifs, éprouvés par le patient envers son psy. Il est évident qu’en adoptant systématiquement la neutralité, soit dans la plupart des cas ce que le patient n’est pas venu chercher, le thérapeute peut provoquer ou augmenter certaines émotions négatives autant qu’il peut finir par susciter une sorte de fascination. Faire face à un mur et/ou à un gourou serait moins problématique s’il ne s’agissait pas de souffrance et de fragilité.

Il s’agirait d’un procédé qui garantit la solidité et donc la compétence d’un psy, de la preuve que celui-ci serait parvenu à dépasser ses problèmes personnels pour ne pas être affecté par la souffrance d’un patient.

La neutralité n’a jamais empêché quiconque d’être déstabilisé. Elle n’empêche que de le montrer. Si cette impassibilité est souvent vantée comme rassurante auprès des patients, ces derniers l’interprètent volontiers comme de l’indifférence, au point d’avoir le sentiment de ne pas être entendus et/ou compris. Rester de marbre en toutes circonstances est une attitude qui peut autant révéler la solidité d’un thérapeute que masquer sa fragilité. Enfin, il n’est à ce jour pas prouvé que les meilleurs psy soient ceux qui aient rencontré puis dépassé des difficultés personnelles.

Il s’agirait de l’unique procédé qui permet de maintenir une distance adapté avec un patient

La neutralité impose une certaine distance sur un plan vertical, elle déshumanise le thérapeute et le place sur un piédestal. Cette forme de mise à distance ne protège ni le psy des intrusions, ni le patient des abus. Le meilleur moyen d’établir cette distance n’est pas de se réfugier dans ce modèle paternaliste déguisé mais d’en convenir avec le patient de manière affirmée sur un mode collaboratif.

Il s’agirait d’un procédé qui responsabilise le patient au lieu de l’infantiliser

Briser la neutralité reviendrait donc à (ré)éduquer, une démarche volontiers considérée comme superficielle donc vaine. Or il s’agit non seulement du moyen le plus efficace de se débarrasser de la plupart des symptômes invalidants mais également un préambule souvent nécessaire à un travail plus en profondeur. Intervenir activement auprès d’un patient n’est pas plus infantilisant que de l’abandonner à ses ruminations, le guider même de façon directive n’équivaut pas à le remodeler à notre image tel le grand créateur…

Une neutralité malveillante?

Une démarche non thérapeutique devient néfaste lorsqu’elle entrave certains facteurs aujourd’hui reconnus comme curatifs, à commencer par l’empathie. La neutralité n’a jamais été incompatible avec l’empathie, mais elle empêche volontiers d’en faire profiter le patient : l’empathie ne peut aider que lorsqu’elle est communiquée. La réassurance, autre facteur curatif primordial et souvent méprisé, surviendra plus volontiers face à un psy chaleureux que face au silence et à la froideur affective. La déculpabilisation, démarche souvent associée à la réassurance et aussi régulièrement méprisée, ne peut se produire que si le patient est à l’aise et ne craint pas de se livrer. Il est alors essentiel que le thérapeute puisse descendre de son piédestal paternaliste pour se montrer humain et imparfait. En se révélant, de manière prudente et parcimonieuse, il incitera le patient à relativiser ses problèmes et donc, à regagner de l’espoir. Donner de l’information fait également partie du processus thérapeutique, qu’il s’agisse d’informations concernant les problèmes ou les solutions. Un thérapeute doit être capable de fournir des explications claires sur les difficultés d’un patient et sur la manière dont il compte l’aider.

Le Mur : la psychanalyse à l’épreuve de l’autisme

Affaire Le MUR, Autisme, Internet, Psychanalyse
LE MUR : une plongée en apnée dans un monde ou l’idéologie a supplanté la raison.
Depuis plus de trente ans, la communauté scientifique internationale reconnaît l’autisme comme un trouble neurologique entraînant un handicap dans l’interaction sociale. Tous les autistes présentent des anomalies dans une zone du cerveau, le sillon temporal supérieur, identifiée en l’an 2000 par le Dr Monica Zilbovicius, psychiatre à l’INSERM. Hélas, en France la psychiatrie qui reste très largement dominée par la psychanalyse, ignore résolument ces découvertes. Pour les psychanalystes, l’autisme est une psychose, autrement dit un trouble psychique majeur résultant d’une mauvaise relation maternelle. Sophie Robert a réalisé une longue enquête auprès d’une trentaine de pédopsychiatres-psychanalystes afin de démontrer par l’absurde (de l’aveu même des principaux intéressés !) l’inefficacité de la psychanalyse comme traitement de l’autisme.

Ma colère laisse progressivement la place à un sentiment de honte tenace pendant le visionnage de ce reportage : un triste spectacle, des propos plus affligeants les uns que les autres. Comment a-t-on pu en arriver là? Comment ces dogmes ahurissants ont-ils pu se répandre et s’installer aussi durablement en France au sein de la sphère médicale (psychiatrique)? La croyance religieuse, voire délirante, n’a, il est vrai, jamais empêché de délivrer des soins adaptés lorsqu’une distance suffisante est établie entre science et croyance, mais ici…

L’autisme semble révéler au mieux les travers d’une discipline qui ne semble pouvoir vivre que par le monopole, et dont la profonde intolérance à la critique de certains de ses acteurs les rend dangereux. Si les théories psychanalytiques pouvaient représenter un progrès il y a un siècle, les proclamer solennellement et les appliquer sur des enfants autistes en 2011 sans tenir compte des progrès réalisés et des autres approches relève de la dérive sectaire.

Il est temps que ces fiers psychanalystes qui se disent ici en guerre contre « l’invasion du comportementalisme » abandonnent le spectre autistique et se replient dignement, si tant est que l’on puisse encore invoquer une certaine dignité face à une situation aussi catastrophique. La communauté psychanalytique réagira probablement à ce reportage, et avancera encore et toujours les mêmes arguments : ils seraient ainsi les seuls à prendre en compte la singularité du sujet, à défendre les pauvres patients contre l’horrible dressage des TCC, contre l’empire de l’industrie pharmaceutique, contre le gigantesque complot gouvernemental visant à nous transformer en marionnettes dociles, contre le scientisme galopant, le fascisme, le côté obscur de la force et l’immonde pouvoir de Satan. Finalement, nous devrions uniquement les remercier.

Le plus révoltant pour les patients et les familles reste cette profonde incapacité à reconnaitre ses erreurs et/ou ses errances, une remise en question rendue impossible par l’intensité de ces croyances et la profondeur de leur implantation…

L’Express et les psychothérapies

Grand Public, Prise en charge

L’Express propose cette semaine un dossier sur les psychothérapies que je ne retiendrai pas comme un modèle de vulgarisation. Les différents courants y sont représentés sans grande clarté, que ce soit dans leur démarche ou dans les indications respectives. Le lecteur, qu’il soit client, patient, souffrant, sceptique ou récalcitrant, n’y trouvera certainement pas les réponses idéales.

La psychothérapie au sens large concerne 9,5% de la population selon l’INPES et dure moins d’un an dans 60% des cas. L’approche psychanalytique est toujours privilégiée en France (30%), ce malgré le vécu persécutif bruyant de ses représentants, et une « amélioration » est rapportée dans 58% des cas.

Nous avons donc le droit à une énième définition des différents représentants psy (chiatres, chanalystes, chologues, chothérapeutes), une description approximative des branches psychothérapeutiques divisées de manière contestable (TCC, psychanalyse, humaniste, interpersonnelle, développement personnel), une mise en garde contre les dérives potentielles, notamment sectaires, et enfin une présentation de la psychologie positive appliquée au domaine de l’entreprise (j’entends déjà hurler les éternelles sirènes). Des suppléments sont disponibles sur internet, notamment un article sur le succès des magazines psy et une tribune qui permet à Jean Cottraux de répondre aux internautes ainsi que de faire la promotion de son dernier livre.

Psys: sauveurs ou imposteurs?

Psychologue, psychiatre… qui fait quoi?

Trouver la bonne thérapie

Les dérapages des psys

Ces entreprises qui po-si-tivent

Le boom des magazines psy

Le Pr Jean Cottraux, psychiatre, répond aux questions des internautes

La thérapie d’acceptation et d’engagement

Livres, TCC

Plutôt que de se braquer, de se renfermer sur elle-même face à la critique, la TCC semble évoluer tout en prenant celle-ci en considération. Ainsi la troisième vague dénommée « conceptuelle » n’attaque plus le symptôme de front mais vise à le vaincre par d’autres processus. Au cours de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT), l’énergie souvent gaspillée par le patient pour lutter contre ses pensées ou émotions douloureuses est redirigée vers des facteurs d’épanouissement. La distanciation de cette souffrance est paradoxalement facilitée par son acceptation selon des techniques assez similaires à celles de la fameuse « pleine conscience », elle-même inspirée de la méditation. La phase active de la thérapie consiste alors à orienter le comportement vers ses propres valeurs, selon les méthodes d’exposition classiques.

La légitimité de l’ACT est avancée par de multiples études d’efficacité et le SAMHSA (United States Substance Abuse and Mental Health Services Administration) l’a récemment reconnue comme une thérapie empiriquement validée après évaluation par un panel d’experts indépendants. Les deux ouvrages francophones disponibles actuellement sont à recommander autant aux thérapeutes qu’aux patients car fort bien réalisés.

Le magazine ACT

Faire face à la souffrance

Questions sur la dépression

Antidépresseurs, Prise en charge, Troubles de l'humeur

La dépression : 2 à 3 millions de personnes seraient touchées chaque année en France. Sa fréquence et son caractère invalidant en ont fait, pour l’OMS, l’une des priorités de santé publique. Pourtant, la dépression reste mal connue et sujette à de nombreuses idées reçues. Etat des lieux avec un spécialiste.

Comment reconnaître une vraie dépression?

Dans sa forme classique, l’épisode dépressif dit majeur ou caractérisé se manifeste par un ralentissement global des fonctionnements psychique et moteur associé à des perturbations émotionnelles variées occasionnant la fameuse douleur morale. Celle-ci représente la combinaison d’émotions positives atténuées (anesthésie affective, perte des intérêts/plaisirs) et d’émotions négatives décuplées telles que la tristesse et l’anxiété. À ceci s’ajoutent des distorsions de la pensée, notamment des idées de culpabilité, d’autodévalorisation, d’incapacité, une péjoration de l’avenir, voire un sentiment de désespoir, ainsi que tout un cortège de symptômes physiques tels que la fatigue, la douleur, les troubles du sommeil, de l’appétit et de la libido. La persistance de ces symptômes, la plupart du temps et au-delà de 15 jours, demeure l’un des principaux critères distinguant la maladie d’une tristesse passagère. Dans certains cas, la présentation d’un épisode dépressif tout à fait authentique peut s’avérer trompeuse, notamment lorsqu’il survient au cours d’un trouble bipolaire, en présence de comorbidités psychiatriques ou de certains traits de personnalité.

Pourquoi soigner la dépression?

Une étude française récente conclut que près d’une personne sur cinq souffrira d’un épisode dépressif majeur au cours de sa vie. La dépression est en passe de devenir la deuxième maladie la plus invalidante selon l’OMS. Les complications sont nombreuses, fréquentes et potentiellement graves : il s’agit évidemment du suicide, mais également de la désinsertion sociofamiliale et professionnelle, des abus de drogues dont l’alcool ainsi que des maladies diabétiques et cardiovasculaires dont le risque de survenue augmente. Raccourcir la durée d’un épisode, soulager la souffrance occasionnée, prévenir les complications et les récidives constituent alors les principaux objectifs thérapeutiques.

Quelle en est la cause?

Il n’existe pas de cause unique à la dépression, celle-ci résultant probablement de l’action conjointe de facteurs génétiques et environnementaux. Une vulnérabilité biologique prédisposerait alors à des épisodes dépressifs volontiers déclenchés par divers facteurs de stress. Ceux-ci peuvent être d’ordre évènementiel, qu’ils soient négatifs (ruptures, décès, problèmes financiers, familiaux, professionnels etc.) ou positifs (naissance, mariage, déménagement, départ à la retraite etc.), ainsi que d’ordre médical (maladies physiques, déséquilibres hormonaux, troubles psychiatriques etc.).

Le médecin généraliste est-il compétent pour la soigner?

Les médecins généralistes ne sont par définition pas des spécialistes de la dépression mais assurent en France près de 80% de la prescription des psychotropes. Un certain manque de formation dans ce domaine, la fréquente difficulté à trouver un relai psychiatrique ainsi que la réticence à consulter aboutissent à ce que seulement 50% des patients atteint d’épisode dépressif majeur reçoivent un traitement adéquat. Les psychiatres ont également leur part de responsabilité dans cette surprescription mal ciblée sachant que les antidépresseurs ne sont guère plus efficaces que le placebo si l’épisode dépressif n’est pas caractérisé. Néanmoins, si la plupart des médecins généralistes sont compétents pour prendre en charge la dépression, les phases délicates de l’évaluation diagnostique et de la mise en place du traitement devraient idéalement être réservées aux psychiatres.

Les antidépresseurs augmentent-ils réellement le risque de passage à l’acte suicidaire?

Le taux de suicide est en constante diminution depuis les années quatrevingt dans la plupart des pays occidentaux, ce qui pourrait découler de l’amélioration de la prise en charge de la souffrance psychique dans son ensemble et notamment de l’apparition des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine à la même époque. Ceux-ci sont effectivement mieux tolérés que les tricycliques et moins dangereux en cas d’intoxication volontaire. En revanche, les ISRS sont paradoxalement associés à une augmentation de passages à l’acte auto et hétéro-agressifs, non seulement chez les sujets déprimés, mais également chez les volontaires sains. Ceci pourrait être expliqué par certains effets secondaires tels que l’akathisie (impatience), l’irritabilité, l’hostilité, l’agitation ainsi que certaines réactions maniaques, psychotiques ou dissociatives induites par ces traitements. Ce risque de passage à l’acte, qui correspond souvent à une levée de l’inhibition psychomotrice alors que l’humeur reste dépressive, semble plus élevé chez l’enfant et l’adulte jeune et culmine entre 10 et 14 jours après l’instauration du traitement. Ces éléments imposent la plus grande prudence lors de l’instauration ou de l’interruption d’un antidépresseur ainsi que la mise en place d’une surveillance adaptée.

Existe-t-il une dépendance aux traitements antidépresseurs?

Un syndrome de sevrage survient dans plus de 50% des cas, entre 24 et 72H après l’arrêt du traitement. Il associe le plus souvent vertiges, nausées, paresthésies, céphalées, troubles de l’équilibre, lipothymies, tremblements, désordres émotionnels, insomnies et cauchemars. Ce phénomène concerne la totalité des ISRS, les IRSNA (venlafaxine, mirtazapine, duloxetine) et les tricycliques. Ce phénomène, à distinguer de la récidive dépressive, rend nécessaire une décroissance très progressive lors de l’arrêt du médicament.

Peut-on réellement guérir de cette maladie?

La guérison (rémission complète pendant plus de six mois) survient dans un tiers des cas, les deux autres tiers correspondant respectivement à la rémission partielle (symptômes résiduels) et à la résistance. Le taux de récidive après un premier épisode dépressif est supérieur à 50% et augmente après chaque épisode. Ces données préoccupantes ont conduit la HAS à recommander des stratégies thérapeutiques adaptées, que ce soit pour prévenir les récidives, prendre en charge les symptômes résiduels et/ou la chronicisation de la maladie.

Quels sont les traitements alternatifs ou complémentaires?

Les antidépresseurs sont souvent nécessaires mais rarement suffisants face à la dépression. La seule mesure alternative et curative reste la psychothérapie, notamment l’approche cognitive et comportementale dont l’efficacité est prouvée dans la prévention des récidives et la prise en charge des symptômes résiduels. Sur le plan diététique, les omega-3 n’ont guère prouvé d’efficacité tandis qu’une supplémentation en acide folique, voire en vitamine D pourrait constituer bénéfique en tat qu’adjuvant. Par ailleurs, un régime riche en aliments transformés, en fritures et en sucres serait associé à un risque plus élevé de dépression et d’anxiété, ce qui suggère l’utilité de réajustements en faveurs des fruits, légumes et céréales. La luminothérapie est quant à elle particulièrement indiquée dans la dépression saisonnière mais se révèle également un bon adjuvant lorsque les symptômes ont tendance à s’aggraver en hiver ainsi qu’en cas de dépression résistante. L’exercice physique, souvent difficile à mettre en place du fait des symptômes, est pourtant à recommander car bénéfique (ex. 30 minutes d’exercice modéré trois à cinq fois par semaine ou 10 000 pas par jour à mesurer par un podomètre). La méditation et le yoga s’avèrent également de bons adjuvants en cas de dépression et d’anxiété. Enfin, souvent mieux tolérées que les antidépresseurs, les spécialités à base de millepertuis sont indiquées dans les manifestations dépressives légères et transitoires mais les précautions d’emploi doivent être les mêmes, notamment en raison des nombreuses interactions médicamenteuses à prendre en compte.

Dans quels cas l’hospitalisation devient-elle nécessaire?

Elle est à préconiser en cas de risque suicidaire élevé, parfois sans le consentement du patient, en cas de difficultés de surveillance ambulatoire, dans certaines situations nécessitant un changement de traitement mais aussi lorsque le milieu hospitalier peut avoir en lui-même un aspect curatif (ex. rupture avec le milieu familial) ou encore pour évaluer une situation complexe.

Comment l’entourage doit-il réagir?

Il est primordial que l’entourage soit informé de la nature pathologique de la dépression et donc, de certaines de ses manifestations qui peuvent agacer. Il est ainsi conseillé à l’entourage le plus proche de solliciter le psychiatre à ces fins. Secouer le patient déprimé n’aboutira qu’à aggraver son anxiété et son sentiment d’incapacité. L’assistance à la mobilisation doit être douce, progressive, et positive, celui-ci restant particulièrement vulnérable au stress. Il est recommandé d’inciter à la reprise d’activités brèves et régulières, en privilégiant celle qui furent sources de plaisir avant la maladie.

Revue Pharma – N° 78 – Avril 2011