Si la plupart des soignants et autres professionnels gravitant autour de la psychiatrie s’accordent sur la nécessité de ne pas recourir à des mesures punitives, certaines d’entre-elles demeurent pourtant inscrites dans le fonctionnement des unités de soins. La perpétuation de ces pratiques tient pour beaucoup à leur caractère intuitif. Les stratégies aversives sont généralement peu couteuses et plutôt efficaces pour aboutir à la modification d’un comportement dans la vie courante, pour la plupart des gens. Elles nous viennent donc à l’esprit assez naturellement. Tout le monde ne réagit cependant pas de la même manière à la punition. La population psychiatrique n’est à ce titre pas superposable à la plupart des gens, et la vie en psychiatrie n’est pas vraiment équivalente à la vie courante. Si cette vie courante et ses mesures punitives étaient réellement efficaces sur nos patients, leurs comportements ne poseraient plus de problèmes et ils n’auraient pas besoin de nous pour apprendre à les gérer.

Trois grandes stratégies sont régulièrement mises en œuvre en psychiatrie pour gérer ou prévenir les crises : la privation de liberté, la confrontation aux conséquences « naturelles » et le retrait d’attention. Elles sont très pourvoyeuses d’escalade à court terme et globalement peu bénéfiques aux patients au-delà. Deux autres manœuvres beaucoup moins intuitives et souvent négligées mériteraient d’être mise en œuvre beaucoup plus souvent. Il s’agit des mesures de diversion et de la capitulation.

Cette première partie est consacrée aux mesures de privation

 

Une attitude assez répandue face à un patient en crise est de restreindre certaines de ses libertés et de supprimer la plupart de ses activités à court terme, notamment celles qui lui sont agréables.

Punition pour prévention

Ces décisions sont généralement présentées comme des mesures de sécurité, et basée sur des croyances plus ou moins fondées : la survenue d’une crise signerait une aggravation globale de la maladie, et donc un risque plus important de survenue d’autres crises à court terme, et donc la nécessité de garder le patient dans le milieu le plus sécurisé qui soit, c’est à dire dans un service de psychiatrie, voire en isolement, voire sous contention. Le principal moteur de telles décisions reste la peur des soignants et son cortège d’anticipations négatives, catastrophiques. La punition est alors justifiée par la prévention d’un risque lui-même surestimé par la peur de ce qu’il pourrait arriver de pire au patient, à son entourage, à la population mais aussi au soignant (désapprobation, sanctions, poursuites etc.).

La hantise du bénéfice secondaire

Ces mesures de privation de liberté sont plus rarement présentées comme des méthodes authentiquement éducatives. Celles-ci peuvent alors aussi bien être guidées par les notions de renforcement que par de simples valeurs morales : faire plaisir au patient après une crise pourrait ainsi favoriser la survenue d’une autre, il s’agirait alors d’un « bénéfice secondaire ». Il serait au contraire préférable de « marquer le coup », de le punir afin de ne pas lui donner envie de recommencer, et par la même occasion d’envoyer un message clair à tous ceux qui l’entourent et qui pourraient se sentir concernés : nous ne sommes pas dans un hôtel, dans un camp de vacances ou en thalassothérapie, car ici on soigne vraiment, sérieusement, à la dure. La ou les sanctions peuvent prendre des formes très diverses, allant de l’annulation d’activités habituelles plaisantes au classique et infantilisant « privé de sorties », en passant par toutes les formes d’isolement par rapport à ce que l’on imagine pouvoir constituer un renforcement ou favoriser une contamination (tabac, distractions, objets personnels, autres patients et entourage notamment).

Le cercle vicieux de la privation

Qu’elles soient instaurées à visée éducative ou sécuritaire, ces mesures favorisent l’escalade et donc l’aggravation du problème que l’on cherche à résoudre. En effet, on ne renonce pas à des libertés (surtout si fraichement acquises) sans un certain malaise émotionnel, et donc possiblement comportemental, ce qui pourra se traduire par un surcroit de détresse, d’agitation et parfois d’agressivité. Paradoxalement, ce phénomène constitue une preuve du bienfondé de cette stratégie pour ses instigateurs, souvent rassurés dans leur illusion d’avoir limité les risques alors qu’ils les ont augmentés : « Vous voyez bien que vous allez mal ! Quand on vous disait que vous aviez besoin d’être protégé de vous même ! Il faut que vous soyez cadré sinon vous faites n’importe quoi. ». De là à considérer les restrictions de libertés comme thérapeutiques, il n’y a qu’un pas. L’engagement et le souci de cohérence aident généralement à boucler un cercle très vicieux : plus de crises donnent plus de restrictions qui elles-mêmes donnent plus de crises et ainsi de suite.

La science du comportement

D’après la science du comportement, il serait plus efficace de maintenir ces activités plaisantes et ces libertés que d’en priver les patients, du moins si l’on cherche à diminuer le risque de récidive d’une crise. Reste à s’assurer que les évènements maintenus ne soient pas contingents de la crise (que la crise ne donne pas elle-même lieu à l’événement) et qu’ils ne lui succèdent pas trop vite.

Tout cela est bien plus facile à dire qu’à faire. Les données de la science ne font parfois pas le poids face à celui de la tradition, de l’institution, de l’intuition, et surtout de la peur. Mais quel est le meilleur conseil à donner à celui qui évite d’affronter ses peurs ?

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LaVigna, G.W., & Willis, T. J. (2002). Counter-intuitive strategies for crisis management within a non-aversive framework. In D. Allen (Ed), Ethical approaches to physical interventions (pp. 89-103). Plymouth, UK: British Institute of Learning Disabilities (BILD).