Si la plupart des soignants et autres professionnels gravitant autour de la psychiatrie s’accordent sur la nécessité de ne pas recourir à des mesures punitives, certaines d’entre-elles demeurent pourtant inscrites dans le fonctionnement des unités de soins. La perpétuation de ces pratiques tient pour beaucoup à leur caractère intuitif. Les stratégies aversives sont généralement peu couteuses et plutôt efficaces pour aboutir à la modification d’un comportement dans la vie courante, pour la plupart des gens. Elles nous viennent donc à l’esprit assez naturellement. Tout le monde ne réagit cependant pas de la même manière à la punition. La population psychiatrique n’est à ce titre pas superposable à la plupart des gens, et la vie en psychiatrie n’est pas vraiment équivalente à la vie courante. Si cette vie courante et ses mesures punitives étaient réellement efficaces sur nos patients, leurs comportements ne poseraient plus de problèmes et ils n’auraient pas besoin de nous pour apprendre à les gérer.

Trois grandes stratégies sont régulièrement mises en œuvre en psychiatrie pour gérer ou prévenir les crises : la privation de liberté, la confrontation aux conséquences « naturelles » et le retrait d’attention. Elles sont très pourvoyeuses d’escalade à court terme et globalement peu bénéfiques aux patients au-delà. Deux autres manœuvres beaucoup moins intuitives et souvent négligées mériteraient d’être mise en œuvre beaucoup plus souvent. Il s’agit des mesures de diversion et de la capitulation.

Cette deuxième partie est consacrée aux mesures de confrontation aux conséquences « naturelles »

 

 

 

Une attitude assez répandue face à un patient en crise est de le mettre face aux conséquences négatives de ses actes, des conséquences qualifiées de « naturelles » ou considérées comme telles, dans l’idée que ce qui est naturel est forcément bon et incontournable.

Quoi de plus naturel…

C’est en étant confrontés aux conséquences de nos actes que nous apprenons et que nous nous construisons une vie que l’on espère la plus saine et valeureuse possible. Il s’agit là de l’une des lois principales de l’apprentissage : un comportement est déterminé par ses conséquences, des conséquences qui peuvent favoriser le maintien ou l’abandon d’un comportement. Dans son versant punitif, ce phénomène d’allure si universelle est exploité partout et avec tout le monde, du petit garçon trop gourmand qui le paiera par une digestion difficile au conducteur imprudent qui le paiera par une amende ou un accident (à condition de ne pas en mourrir bien entendu). Si ces conséquences sont si bénéfiques à la plupart d’entre-nous, il devient logique d’en faire profiter nos patients, de les confronter le plus possible aux conséquences négatives de leurs comportements inadaptés en espérant une rectification des plus « naturelles » de ces comportements. Ce principe aussi noble moralement que scientifiquement est très souvent appliqué en psychiatrie à travers des punitions dont le caractère « naturel » apparait souvent déculpabilisant pour les équipes soignantes. On dira donc d’un patient qu’il faut « qu’il assume », « qu’il comprenne » ce qu’il a fait avant de le laisser subir une sanction qu’on présentera comme réparatrice. Certaines de ses conséquences ne peuvent être évitées, et au mieux repoussées, notamment lorsqu’il s’agit de faire face aux autorités judiciaires ou policières. D’autres ne sont pas « obligatoires » mais maintenues par crainte que le patient concerné ne tire pas suffisamment de leçons.

Ca fait flamber, mais c’est bon quand même ?

Les conséquences à court terme de cette attitude sont souvent aggravantes, quel que soit l’état émotionnel du patient. S’il est en crise, l’escalade est généralement de rigueur. De nombreuses mesures d’isolement ou de contention pourraient être évitées si le patient concerné n’était pas prématurément et brutalement confronté aux conséquences de ses actes : « Regardez ce que vous avez fait ! Vous imaginez le temps et l’argent que ça va couter de réparer ça ? », « Vous faites peur à tout le monde, regardez ! », « On ne peut pas s’occuper des autres à cause de vous! » etc. Des plaintes sont régulièrement déposées par des soignants, par des établissements psychiatriques, non pas pour se protéger mais pour donner une leçon. Des excuses peuvent être exigées, souvent trop rapidement, dans le même but. Les patients sont souvent mis face aux torts qu’ils causent à leur entourage, notamment en présence de ces derniers, ce qui n’est pas sans favoriser encore et toujours l’escalade. L’indulgence est parfois plus marquée lorsqu’il s’agit du domaine professionnel, notamment en milieu protégé mais là encore, certains licenciements peuvent constituer pour certains « une bonne leçon » de vie. Si toutes ces démarches douloureuses sont maintenues malgré les dégâts constatés à court terme, c’est car des bénéfices sont attendus au-delà, des bénéfices en termes d’apprentissage que l’on n’imagine pas pouvoir survenir par d’autres méthodes.

La science du comportement

Il semblerait qu’en matière d’apprentissage par les conséquences négatives, nous ne soyons pas tous égaux et que nos patients soient franchement défavorisés. En effet, si les conséquences négatives de la vie étaient si instructives pour eux, ils ne seraient justement pas devenus nos patients. Si les aspects aversifs de la vie avaient pu leur permettre de rectifier leurs comportements les plus problématiques, ils ne viendraient pas nous demander de l’aide à ce niveau. Certains n’apprennent tout simplement PAS des conséquences « naturelles » négatives, d’autres en apprennent TROP, au point d’en être traumatisés. Si ces gens arrivent en psychiatrie, c’est dans un premier temps pour être protégés, pas pour être exposés à ce qui n’a déjà pas marché ou à ce qui leur est nuisible depuis des années, voire depuis des décennies. Cela ne signifie pas qu’il faille les en protéger toujours et en toutes circonstances. D’après la science du comportement, lorsque les conséquences « naturelles » peuvent provoquer ou aggraver une crise, lorsqu’elles peuvent aboutir à davantage de souffrance et de stigmatisation pour nos patients, mieux vaut éviter de les y confronter. Cela ne nous empêchera pas de les aider à comprendre ou à assumer de manière non punitive, dans un moment ou un contexte plus propice.

 

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LaVigna, G.W., & Willis, T. J. (2002). Counter-intuitive strategies for crisis management within a non-aversive framework. In D. Allen (Ed), Ethical approaches to physical interventions (pp. 89-103). Plymouth, UK: British Institute of Learning Disabilities (BILD).