Pas de contrôle social en libéral ?

Ce billet fait suite à plusieurs échanges avec des confrères psychiatres libéraux affirmant que le contrôle social relèverait essentiellement de la psychiatrie hospitalière ou du médico-social, et très peu, voire pas du tout de l’exercice libéral.
Cette position est compréhensible. Beaucoup ont justement quitté l’hôpital pour échapper à la contrainte, à la violence institutionnelle et aux logiques coercitives. Mais c’est précisément là que commence le malentendu. Car si l’on réduit le contrôle social à la contrainte visible, alors oui : la psychiatrie libérale en est largement exempte.
En revanche, si l’on adopte une définition un peu plus rigoureuse, et un peu plus sociologique, la conclusion est toute autre.

Ce billet se veut volontairement simple, presque didactique : une sorte de « contrôle social pour les nuls », appliqué à la psychiatrie libérale.

1. Petit rappel : qu’appelle-t-on « contrôle social » ?

Le contrôle social ne se réduit ni à la coercition explicite, ni à la contrainte policière, ni à l’hospitalisation sous contrainte.

Il désigne l’ensemble des mécanismes par lesquels une société régule les conduites, définit le normal et l’anormal, et incite les individus à se conformer à certaines normes. Autrement dit, le contrôle social ne se limite pas à contraindre ; il organise silencieusement ce qui est attendu des individus.

Pour éviter les confusions fréquentes, il est utile de distinguer deux dimensions complémentaires du contrôle social : où il s’exerce, et comment.

1.1. Où s’exerce le contrôle : formel et informel

Le contrôle social formel s’exerce à travers des dispositifs institutionnels explicites : lois et règlements, décision administratives ou judiciaires, cadres juridiques de la psychiatrie (soins sans consentement, expertises, injonctions de soins), procédures médicales codifiées etc.
– Il est visible, repérable, et associé à des sanctions explicites en cas de transgression.

Le contrôle social informel repose sur des normes sociales implicites : attentes familiales, scolaires ou professionnelles, normes culturelles de comportement, d’émotion ou de performance, jugements moraux ordinaires, discours experts diffus (psychologiques, éducatifs, managériaux)…
– Il ne passe pas par la loi, mais par la pression sociale, la reconnaissance ou la disqualification symbolique.

1.2. Comment s’exerce le contrôle : coercitif ou doux et intériorisé

Indépendamment de son caractère formel ou informel, le contrôle social peut s’exercer selon des modalités différentes.

Le contrôle coercitif repose sur la contrainte explicite : obligation légale, sanction, menace de perte de droits ou de liberté.
C’est la forme la plus visible et celle à laquelle on réduit souvent le contrôle social.

Le contrôle doux, incitatif et intériorisé agit en trois temps, lorsque les normes : sont présentées comme allant de soi ou comme bénéfiques, sont intériorisées par les individus, conduisent à une auto-régulation des conduites sans contrainte apparente. Il peut s’exercer aussi bien dans des cadres formels qu’informels.

Quelques exemples bien-sûr :

adhérer spontanément à des normes de fonctionnalité ou de productivité au nom de la « santé mentale »,
demander soi-même un traitement pour mieux s’adapter à un environnement délétère,
se vivre comme « défaillant » ou « inadapté » plutôt que comme en conflit avec un cadre social,
ajuster ses émotions ou son comportement pour correspondre à des attentes normatives.

C’est souvent la forme la plus efficace de contrôle social, précisément parce qu’elle se présente comme un choix personnel légitime, et non comme une contrainte.
La psychiatrie est l’un des lieux où ces différentes formes de contrôle social se croisent, se combinent et se renforcent.

2. Pourquoi la psychiatrie libérale est un lieu privilégié du contrôle social

Une erreur fréquente consiste à réduire le contrôle social à la contrainte explicite, et à en conclure que la psychiatrie libérale y échapperait. Or la contrainte n’est qu’un outil parmi d’autres du contrôle social, souvent le plus visible…

2.1. Définir le trouble : où s’arrête le social, où commence le pathologique

En consultation libérale, le psychiatre participe, qu’il le veuille ou non, à définir ce qui relève du trouble individuel ou du conflit social.

Quelques situations ordinaires à titre d’exemples :

un salarié épuisé par une surcharge chronique, des objectifs irréalistes ou un management violent est le plus souvent requalifié en trouble anxiodépressif ou en burn-out ;
un adolescent en échec scolaire dans un système hyper-normatif peut être lu à travers un trouble attentionnel, un trouble anxieux ou un trouble oppositionnel ;
un conflit conjugal durable est interprété prioritairement en termes de dépendance affective, de trouble de l’attachement ou de traits de personnalité, plutôt que comme l’expression d’un rapport de pouvoir ou d’une domination.

Dans ces relectures, le cadre social devient l’arrière-plan ; le trouble individuel devient la figure centrale.

2.2. Psychologiser la souffrance : de la conflictualité collective au problème individuel

Dans le même mouvement, la psychiatrie libérale transforme des souffrances sociales, politiques ou existentielles en problèmes individuels.

Encore des exemples :

la précarité, le déclassement ou l’insécurité matérielle sont reformulés en vulnérabilité personnelle ou en manque de ressources internes ;
des discriminations répétées (sexe, origine, handicap) deviennent de l’hypersensibilité, une faible estime de soi ou des biais cognitifs ;
une crise existentielle face à l’absurdité du travail ou à la perte de sens est traduite en dépression ou en trouble de l’adaptation.

La conflictualité collective se dissout dans un récit psychologique individualisé.

2.3. Réorienter la responsabilité : adaptation, coping, résilience

Cette requalification s’accompagne presque toujours d’une réorientation de la responsabilité vers le sujet. Sous des catégories devenues familières : adaptation, coping, résilience, le travail clinique vise prioritairement l’ajustement individuel :

le patient épuisé par un environnement professionnel toxique est invité à travailler sa gestion du stress, sa tolérance émotionnelle ou sa flexibilité cognitive ;
le patient soumis à des injonctions contradictoires permanentes apprend à mieux encaisser, à ruminer moins, à « prendre du recul » ;
la colère face à une injustice est abordée avant tout comme un problème de régulation émotionnelle, plus rarement comme une réaction légitime à un conflit réel.

Le sujet devient le principal lieu de transformation.

2.4. Des solutions intrapsychiques à des déterminants structurels

Enfin, la psychiatrie libérale propose majoritairement des solutions intrapsychiques à des déterminants souvent structurels. Ainsi :

à des organisations du travail pathogènes, elle répond par des antidépresseurs, des anxiolytiques ou des psychothérapies individuelles ;
à l’isolement social lié à la précarité, elle oppose un suivi centré sur le vécu subjectif ;
à des formes diffuses de violence institutionnelle, elle mobilise des outils cliniques pertinents mais unilatéraux, visant l’ajustement du sujet à un cadre inchangé.

Ces réponses peuvent soulager, parfois efficacement. Mais elles déplacent la charge de l’adaptation sur l’individu.

2.5. Le cas des neuroleptiques : soin nécessaire et régulation normative

Les neuroleptiques occupent une place particulière dans ce paysage, et il serait erroné de les exclure de l’analyse sous prétexte qu’ils traitent des troubles psychiatriques sévères. Ils sont largement prescrits en psychiatrie libérale, parfois au long cours, souvent hors hospitalisation, et jouent un rôle central dans la stabilisation de troubles psychotiques, thymiques ou comportementaux. Reconnaître leur efficacité clinique, parfois indispensable, n’annule pas leur dimension normative.

Ces médicaments ne servent pas uniquement à réduire des symptômes au sens strict. Ils contribuent aussi à :

diminuer l’expressivité émotionnelle jugée excessive,
réduire des comportements perçus comme inadaptés ou dérangeants,
restaurer un niveau de fonctionnement compatible avec les attentes sociales (relationnelles, professionnelles, familiales),
prévenir des conduites jugées à risque pour le sujet ou pour autrui.

Autrement dit, ils participent à une mise en conformité fonctionnelle du sujet avec son environnement.

Cela ne signifie ni qu’ils seraient prescrits par souci d’ordre social, ni qu’ils seraient des outils de domination déguisés. Mais cela rappelle que leurs effets cliniques ont aussi des effets sociaux, et que ces effets sont loin d’être neutres. Même en libéral, la question implicite n’est pas seulement « Le patient va-t-il mieux ? » mais aussi, souvent « Est-il plus stable, plus prévisible, plus compatible avec les exigences de son milieu ? »

Les neuroleptiques rendent ainsi particulièrement visible ce que la psychiatrie libérale fait de manière plus diffuse avec d’autres outils : réduire l’écart entre le sujet et les normes sociales dominantes, parfois pour son bénéfice, parfois au prix d’un compromis subjectif. Ils montrent que le contrôle social ne disparaît pas avec la fin de la contrainte, mais qu’il peut se déployer au cœur même du soin, y compris lorsque celui-ci est justifié, nécessaire et consenti.

2.6. Autorité médicale, asymétrie et dissuasion de la contestation

Tous ces effets cliniques et sociaux ne s’exercent jamais dans un vide relationnel. La psychiatrie libérale s’exerce dans un cadre contractuel, sans contrainte juridique apparente. Cela conduit parfois à sous-estimer la dimension de pouvoir qui structure la relation de soin. Pourtant, la relation psychiatrique demeure fondamentalement asymétrique.

Le psychiatre dispose : d’un savoir médical socialement légitimé, du pouvoir de nommer un trouble, de la capacité à proposer — ou non — un diagnostic, d’un accès à des outils thérapeutiques reconnus et prescrivables. Le patient consulte précisément parce qu’il reconnaît cette autorité. Il vient chercher une lecture légitime de ce qu’il vit, une interprétation qui fasse autorité. Cette asymétrie n’est ni abusive ni illégitime en soi. Elle est constitutive du soin.

Mais elle produit des effets spécifiques. Lorsqu’un psychiatre reformule une souffrance en termes cliniques, cette reformulation ne vaut pas comme une hypothèse parmi d’autres. Elle s’impose comme une lecture autorisée, médicalement fondée, souvent vécue comme plus crédible que les interprétations sociales, politiques ou personnelles du sujet.

Dans ce contexte, la possibilité même de l’objection est restreinte. Contester un diagnostic, une orientation ou une interprétation clinique revient souvent, pour le patient, à : mettre en doute l’autorité de celui qu’il est venu consulter, prendre le risque de fragiliser la relation thérapeutique et s’exposer à l’idée d’être dans le déni, la résistance ou le manque d’insight. Cette dissuasion est rarement explicite. Elle est structurelle et encore renforcée par le contexte actuel de pénurie de psychiatres. Dans un système où l’accès au soin est difficile, où les délais sont longs, où la possibilité de changer de praticien est limitée, l’asymétrie devient plus marquée : le patient sait que la place est rare, que la relation est précieuse, que la contestation peut avoir un coût pratique réel. L’adhésion au cadre proposé n’est donc pas seulement clinique ou intellectuelle. Elle est aussi pragmatique. Ainsi, l’autorité médicale ne contraint pas par la force. Elle agit en réduisant l’espace du désaccord possible.

C’est précisément cette combinaison, autorité légitime, asymétrie relationnelle et rareté de l’offre, qui rend le contrôle social en psychiatrie libérale particulièrement efficace, discret et peu conflictuel.

3. « Il faut bien s’adapter, sinon ce serait l’anarchie » : la justification fondatrice

Voilà une objection fréquemment invoquée, et la plus rarement interrogée. Elle se présente comme une évidence de bon sens : une société ne peut fonctionner sans normes, ni s’adapter à toutes les singularités ; l’adaptation individuelle serait donc non seulement nécessaire, mais souhaitable.
Cet argument n’est pas faux. Mais il ne constitue en rien une réfutation.

L’existence de normes sociales ne s’oppose pas à l’analyse du contrôle social. Le contrôle social n’est pas l’alternative aux normes sociales, mais le processus par lequel certaines normes deviennent évidentes, légitimes et non discutables.
L’enjeu n’est donc pas de savoir s’il existe des normes, mais quelles normes s’imposent, comment elles s’imposent, et à qui incombe l’effort d’adaptation.

En psychiatrie libérale, ce processus opère de manière particulièrement efficace. Les normes de stabilité émotionnelle, de fonctionnalité, d’autonomie, de performance ou de conformité relationnelle ne sont que rarement présentées comme des choix sociaux ou politiques. Elles apparaissent comme des évidences cliniques. L’adaptation devient alors un objectif thérapeutique en soi. Ne pas s’y conformer est lu comme un déficit, une fragilité, une pathologie ou un manque de ressources internes.

L’argument de l’« anarchie » joue ici un rôle précis : il transforme une question fondamentalement politique (à quelles normes voulons-nous que les individus s’ajustent ?) en nécessité quasi naturelle. Or toute société produit des normes situées, historiquement et socialement construites. Les présenter comme allant de soi, c’est déjà exercer un contrôle. La psychiatrie, y compris libérale, participe pleinement à ce processus, non pas en décrétant les normes, mais en les traduisant en catégories cliniques, en objectifs thérapeutiques et en trajectoires de soin.

Dire qu’« il faut bien s’adapter » ne nie donc pas le contrôle social. Cela revient à en accepter implicitement les effets, sans les interroger. C’est précisément pour cette raison que le contrôle social ne peut être pensé uniquement comme une dérive ou un excès. Il doit être reconnu comme un fait, puis questionné comme un choix collectif.

4. « Mais on soigne aussi de vraies maladies biologiques » : la confusion des plans

Cette objection revient de manière quasi automatique, comme si l’existence de troubles psychiatriques à forte composante biologique suffisait à invalider toute analyse en termes de contrôle social. Elle repose sur une confusion de plans.

Reconnaître l’existence de maladies psychiatriques biologiquement étayées (schizophrénie, troubles bipolaires, troubles neurodéveloppementaux, dépressions sévères) ne contredit en rien l’analyse du contrôle social. L’étiologie d’un trouble et la fonction sociale de sa prise en charge relèvent de registres distincts. Une pathologie peut être biologiquement réelle et socialement régulée. Le fait qu’un trouble ait des déterminants neurobiologiques n’épuise jamais la question de la manière dont il est nommé, des seuils à partir desquels il devient problématique, des objectifs implicites du traitement et des critères de stabilisation jugés satisfaisants. Ces éléments ne sont pas biologiques mais normatifs.

Les traitements psychotropes illustrent particulièrement bien cette distinction. Qu’il s’agisse de neuroleptiques, d’antidépresseurs, d’anxiolytiques, de thymorégulateurs ou de psychostimulants, ils ne se contentent pas d’agir sur des symptômes au sens strict. Ils modifient des états mentaux, émotionnels et comportementaux d’une manière qui a toujours des effets sociaux. Les neuroleptiques en constituent la forme la plus visible : ils réduisent ce qui déborde, ce qui inquiète, ce qui désorganise. Mais derrière eux existe toute une panoplie de psychotropes qui exercent des effets analogues de manière plus subtile : diminution de l’anxiété face à des situations objectivement délétères, atténuation de la tristesse ou de la colère liées à des pertes ou des injustices, augmentation de la tolérance à des environnements contraignants, amélioration de la conformité fonctionnelle attendue. Autrement dit, les neuroleptiques ne font pas autre chose que les autres psychotropes : ils rendent simplement plus explicite ce que les autres rendent plus discret.

Dire cela ne revient ni à disqualifier ces traitements, ni à nier leur efficacité — parfois indispensable.
Cela revient à reconnaître que l’efficacité thérapeutique n’est jamais socialement neutre, et que la biologie ne fait pas disparaître la normativité : elle peut au contraire la rendre moins visible.

Opposer « le biologique » au contrôle social, c’est donc se tromper de débat. Le contrôle social n’est pas l’alternative au soin mais l’un des cadres dans lesquels une société décide comment elle soigne, quoi elle vise, et jusqu’où elle attend l’adaptation des sujets.

5. « Mais on soulage la souffrance » : le contre-argument compassionnel

Cette objection est sans doute la plus fréquente, et la plus difficile à discuter, parce qu’elle mobilise un registre moral : « Peu importe le reste, ce qui compte, c’est que les patients souffrent moins. ». Et c’est bien vrai mais hors sujet. Soulager une souffrance ne constitue pas un argument contre l’existence du contrôle social. C’est au contraire l’un de ses modes d’exercice les plus efficaces.

Historiquement, les formes de contrôle social les plus durables ne sont pas celles qui contraignent ou punissent, mais celles qui protègent, apaisent, soulagent, rendent supportable ce qui, autrement, serait intolérable. Le fait qu’un dispositif fasse du bien n’annule pas ses effets normatifs. Il les rend souvent plus acceptables, plus intériorisés, et donc plus difficiles à interroger.

En psychiatrie, le soulagement de la souffrance s’accompagne presque toujours d’un déplacement de la question : ce qui était initialement vécu comme une injustice, une violence ou un conflit devient un problème à réguler, à atténuer, à rendre compatible avec la poursuite du cours ordinaire des choses. La souffrance diminue, parfois réellement, parfois partiellement, mais les cadres qui l’ont produite demeurent inchangés.

Opposer le soulagement au contrôle social revient donc à confondre effet thérapeutique et neutralité sociale. Ce sont deux registres distincts. Dire qu’un soin soulage n’épuise jamais la question de ce qu’il normalise, de ce qu’il rend tolérable, ni de ce qu’il évite de remettre en cause. Reconnaître cette tension ne disqualifie pas le soin. Elle oblige simplement à renoncer à l’idée confortable selon laquelle la bienveillance suffirait à garantir la neutralité.

Conclusion

La question n’est donc pas de savoir s’il existe ou non du contrôle social en psychiatrie libérale puisqu’il existe. La véritable question est comment il s’exerce, à travers quels outils, et au service de quelles normes. La psychiatrie libérale n’est ni extérieure à la société, ni située hors des rapports de pouvoir. Elle agit dans un espace dépolitisé en apparence, mais profondément normatif dans ses effets. Reconnaître cette réalité ne revient ni à disqualifier le soin, ni à suspecter les intentions des cliniciens. Cela consiste simplement à renoncer au mythe de la neutralité. La dépolitisation n’est pas une absence de politique. C’est une position politique en soi. Faire comme si le contrôle social n’existait pas en psychiatrie libérale, ce n’est pas s’en affranchir.
C’est précisément lui laisser le champ libre.

Borderline : aussi « validé » que problématique

Considérations, Prise en charge, Troubles de la personnalité

Le trouble de la personnalité borderline est souvent présenté comme l’un des diagnostics les plus « valides » de la psychiatrie contemporaine. Cette affirmation est devenue un réflexe défensif : dès qu’une critique surgit, la validité est invoquée comme un argument de clôture.

Or, comme l’a dit Maître Yoda, si l’on t’assure que les psychiatres sont tous d’accord, t’inquiéter tu devras.

Car un consensus affiché peut aussi servir à neutraliser le débat.
Et débat, il y a.

1. Un diagnostic peut être descriptivement valide et cliniquement violent

Dire qu’un diagnostic est « valide » signifie, en psychiatrie, qu’il permet de décrire de manière relativement stable et reproductible un ensemble de comportements.
Cela renvoie essentiellement à des critères de cohérence interne, de fidélité inter-juge et de reconnaissance clinique partagée.

Mais cette validité est descriptive.
Elle ne préjuge ni de la pertinence explicative du diagnostic, ni de ses effets cliniques, ni de sa légitimité éthique.

Un diagnostic peut être méthodologiquement solide, statistiquement robuste, et pourtant producteur de violence clinique.

Violence symbolique, d’abord : lorsqu’une étiquette fige une personne dans une identité psychopathologique.

Violence relationnelle, ensuite : lorsqu’un diagnostic modifie durablement la manière dont la parole du patient est reçue, interprétée ou disqualifiée.

Violence institutionnelle, enfin : lorsqu’il justifie des refus de soins, des restrictions de prise en charge ou des attitudes thérapeutiques défensives.

La validité d’un diagnostic ne dit rien de tout cela.

Autrement dit, invoquer la validité comme argument de clôture revient à faire comme si décrire correctement suffisait à soigner justement.

Ce glissement est central.
La clinique ne se réduit pas à la description, et un diagnostic n’est jamais un simple outil neutre : il agit, il transforme la relation, il produit des effets réels.

C’est à cet endroit précis que le trouble de la personnalité borderline devient problématique : non pas parce qu’il serait « faux », mais parce que sa validité est trop souvent mobilisée pour éviter d’interroger ce qu’il fait aux personnes auxquelles il est appliqué.

2. Le trouble borderline décrit des comportements ; il n’explique rien

Le diagnostic de trouble de la personnalité borderline repose sur un ensemble de critères exclusivement descriptifs.
Instabilité émotionnelle, peur de l’abandon, impulsivité, relations intenses et chaotiques, sentiments chroniques de vide : autant de manifestations cliniques observables, listées et codifiées.

Mais décrire n’est pas expliquer.

Le diagnostic ne propose ni mécanisme causal spécifique, ni modèle étiologique unifié, ni hypothèse explicative propre. Il ne repose sur aucun biomarqueur, aucun processus physiopathologique identifié, aucune trajectoire développementale clairement distinguable d’autres tableaux cliniques proches.

Autrement dit, il regroupe sous une même étiquette des comportements hétérogènes sans rendre compte de ce qui les produit.

Cette faiblesse explicative n’est pas un détail technique. Elle a des conséquences cliniques majeures. En l’absence de modèle causal, le diagnostic tend à fonctionner comme une essence supposée de la personne. Ce qui est observé est implicitement attribué à ce qu’elle est, et non à ce qu’elle a vécu, traversé ou appris.

Les affects deviennent des traits.
Les réactions deviennent des caractéristiques.
Les stratégies deviennent des propriétés de personnalité.

Ce glissement est d’autant plus problématique qu’il inverse fréquemment la causalité. Les manifestations cliniques sont traitées comme des causes internes, alors qu’elles peuvent être comprises comme des réponses adaptatives à des contextes relationnels, traumatiques ou sociaux.

Dire qu’une personne est borderline revient alors moins à expliquer ses difficultés qu’à les redécrire sous une forme stabilisée, fermée, difficilement contestable. Le diagnostic donne une impression de compréhension là où il n’y a, en réalité, qu’une nomination.

Ce n’est pas un diagnostic faux.
C’est un diagnostic pauvre sur le plan explicatif.

Et cette pauvreté n’est pas neutre : elle ouvre la voie à une naturalisation de la souffrance, et prépare le terrain à la circularité clinique qui caractérise ensuite l’usage du diagnostic.

3. L’efficacité d’un traitement ne prouve pas la réalité ontologique du diagnostic qui l’a déclenché

L’un des arguments les plus fréquemment avancés pour défendre le diagnostic de trouble de la personnalité borderline est l’existence de prises en charge dites spécifiques, en particulier la thérapie comportementale dialectique. Si ces approches fonctionnent, c’est bien, dit-on, que le diagnostic qu’elles ciblent correspond à une réalité clinique identifiable.

Ce raisonnement est fallacieux.

L’efficacité d’un traitement ne valide pas l’existence ontologique du diagnostic qui a motivé son indication. Elle atteste seulement que certaines interventions produisent des effets bénéfiques chez certaines personnes, dans certains contextes. Confondre amélioration clinique et validation nosographique revient à transformer tout succès thérapeutique en preuve d’existence.

Or les mécanismes d’action des prises en charge dites spécifiques du trouble borderline sont largement non spécifiques. Structuration du cadre, prévisibilité de la relation, contenance émotionnelle, apprentissage de compétences de régulation, validation de l’expérience subjective : ces leviers sont utiles dans de nombreux tableaux cliniques, bien au-delà du diagnostic borderline.

Le fait que ces interventions améliorent le fonctionnement de personnes étiquetées borderline ne signifie pas que le diagnostic décrit une entité psychopathologique autonome. Cela signifie simplement que des personnes en difficulté bénéficient d’un cadre thérapeutique contenant, explicite et sécurisant.

Si l’on acceptait l’argument thérapeutique comme preuve ontologique, il faudrait conclure que l’efficacité d’un antidépresseur valide l’existence d’une personnalité dépressive, que l’amélioration sous anxiolytique prouve celle d’une personnalité anxieuse, ou encore que l’amélioration sous un neuroleptique antidopaminergique établisse l’existence d’une personnalité délirante ou hallucinatoire.

Or la chronicité d’un trouble, son ancrage développemental ou sa réponse au traitement ne suffisent jamais à définir une personnalité au sens psychopathologique strict.

Ce raisonnement est intenable.

L’argument de l’efficacité masque en réalité une autre fonction du diagnostic : orienter vers des dispositifs de soin structurés, souvent utiles, mais dont l’utilité ne dépend pas de l’hypothèse d’une personnalité pathologique.

Le diagnostic n’est alors plus une explication. Il devient un justificatif pragmatique. Et ce déplacement, en apparence anodin, permet de préserver le cadre nosographique tout en évitant d’en interroger la pertinence conceptuelle.

4. Quand un diagnostic apparaît surtout quand la relation échoue, ce n’est plus un diagnostic : c’est un verdict relationnel

Dans la pratique clinique, le diagnostic de trouble de la personnalité borderline n’apparaît que rarement comme une hypothèse initiale, posée à partir d’une analyse longitudinale rigoureuse et distanciée. Il surgit le plus souvent dans des contextes bien particuliers : lorsque la relation thérapeutique se tend, lorsque les affects deviennent difficiles à contenir, lorsque le cadre est mis à l’épreuve ou que le soignant se sent impuissant, épuisé ou pris dans une impasse.

Ce constat n’est ni anecdotique ni marginal. Il est largement rapporté par les personnes concernées elles-mêmes, mais aussi reconnu de manière informelle dans les milieux cliniques. Le diagnostic borderline tend à émerger lorsque la relation devient problématique, et non simplement lorsque des critères sont remplis.

Cela interroge directement sa fonction. Un diagnostic posé principalement au moment où la relation échoue ne décrit plus seulement une organisation psychopathologique supposée. Il vient donner un nom à la difficulté relationnelle elle-même. Il transforme une impasse clinique partagée en propriété du patient.

Le glissement est décisif. Ce qui relevait d’un échec interactionnel, d’un désajustement du cadre, d’un conflit de rythmes, d’attentes ou de positions, est requalifié en trouble de la personnalité. La responsabilité est déplacée. Le malaise relationnel devient un symptôme individuel.

Dans ce contexte, le diagnostic cesse d’être une hypothèse de travail ouverte et révisable. Il devient un verdict. Un verdict qui fige la situation, stabilise l’interprétation et protège implicitement le cadre institutionnel ou thérapeutique de toute remise en question.

Ce mécanisme explique en partie pourquoi le diagnostic borderline est si souvent vécu comme disqualifiant. Il ne vient pas seulement nommer une souffrance ; il vient clore une relation. Il transforme une difficulté partagée en défaut personnel, et rend dès lors toute contestation suspecte.

Lorsque le diagnostic sert avant tout à résoudre l’inconfort du soignant ou de l’institution face à une relation difficile, il ne peut plus être considéré comme un simple outil clinique. Il devient un instrument de régulation relationnelle. Et c’est précisément à cet endroit que commence le problème.

5. Un diagnostic circulaire n’est pas réfutable, il est auto-protecteur

Le trouble de la personnalité borderline présente une caractéristique centrale rarement interrogée : sa forte circularité clinique. Les éléments censés permettre de l’identifier servent également à interpréter toute réaction du patient face au diagnostic lui-même.

Lorsque la personne conteste l’étiquette, cette contestation est souvent comprise comme un manque d’insight ou une défense. Ce mécanisme existe dans d’autres diagnostics psychiatriques. Mais ici, il prend une forme spécifique : la contestation elle-même est interprétée comme l’expression du trouble, puisque celui-ci est défini en grande partie par des difficultés relationnelles et interactionnelles.

Aucune position subjective n’est alors possible hors du cadre diagnostique.
L’adhésion confirme le diagnostic.
La contestation le renforce.

Le raisonnement devient circulaire : pile, le diagnostic est accepté et confirmé ; face, il est refusé et ce refus devient une preuve supplémentaire. Autrement dit, le diagnostic fonctionne selon une logique de type pile je gagne, face tu perds, incompatible avec une démarche clinique réellement ouverte.

Cette circularité est d’autant plus problématique que le diagnostic de trouble borderline est fréquemment refusé parce qu’il est vécu comme stigmatisant. Ce refus ne relève pas d’un déni de la souffrance, mais d’une réponse rationnelle aux effets cliniques et sociaux du diagnostic lui-même : altération de la crédibilité de la parole, suspicion permanente, restrictions d’accès aux soins, relecture négative de l’histoire clinique. Il s’agit moins d’un refus du soin que d’un refus des effets disqualifiants associés à cette étiquette.

Ce rejet est parfois réinterprété comme la recherche de diagnostics considérés comme plus désirables, tels que l’autisme ou le TDAH. Interpréter le refus du diagnostic borderline de cette manière revient cependant à adopter un raisonnement moralisateur. La question n’est pas de savoir pourquoi certains diagnostics seraient préférés, mais pourquoi celui-ci est si largement vécu comme cliniquement et socialement disqualifiant. Réduire ce refus à une quête identitaire ou opportuniste permet surtout d’éviter d’interroger les effets propres du diagnostic lui-même.

Un diagnostic qui ne peut être mis en défaut ni par l’adhésion, ni par la contestation, ni par le refus cesse d’être une hypothèse clinique révisable.
Il devient un cadre interprétatif clos.
À partir de là, ce n’est plus seulement une question de validité, mais de pouvoir clinique.

6. Quand contester le diagnostic devient un symptôme, la clinique bascule dans le pouvoir

À partir du moment où la contestation du diagnostic est interprétée comme une manifestation du trouble lui-même, un seuil est franchi. La clinique cesse d’être un espace d’élaboration partagée pour devenir un dispositif d’asymétrie interprétative. La parole du patient n’est plus discutée, elle est traduite. Elle n’est plus entendue comme une position subjective, mais requalifiée comme un matériau clinique à décoder.

Ce basculement n’est pas anecdotique. Il transforme la relation de soin en un rapport de pouvoir où un seul des deux protagonistes conserve la capacité de définir ce qui est pertinent, recevable ou légitime. Le désaccord n’est plus une donnée clinique à explorer ; il devient un indice supplémentaire de pathologie. La possibilité même d’un malentendu, d’une erreur de cadre ou d’une inadéquation relationnelle est neutralisée.

Dans ce contexte, la notion de collaboration thérapeutique perd sa substance. Le patient est sommé d’adhérer à une interprétation qui, par construction, ne peut être remise en cause sans se retourner contre lui. Accepter le diagnostic devient une condition implicite de la relation de soin ; le refuser expose à la suspicion, à la disqualification ou à l’exclusion. La relation n’est plus négociable, elle est conditionnelle.

Ce mécanisme a des effets cliniques concrets. Il encourage la conformité plutôt que l’élaboration, la soumission plutôt que l’alliance. Il favorise des formes d’auto-censure, d’acquiescement stratégique ou de retrait silencieux, qui peuvent être confondues avec une amélioration ou un gain d’insight, alors qu’elles traduisent souvent une adaptation défensive à un cadre devenu contraignant.

À partir du moment où la contestation devient un symptôme, toute conduite cesse d’être interrogée dans son contexte.
Ce déplacement ouvre la voie à une dérive plus profonde encore : pathologiser des stratégies de survie, et transformer des adaptations relationnelles en défauts de personnalité.

7. Pathologiser des stratégies de survie, ce n’est pas soigner : c’est naturaliser la violence qui les a produites

Une grande partie de ce que le diagnostic de trouble de la personnalité borderline décrit comme des traits de personnalité peut être comprise autrement : comme des stratégies de survie développées dans des contextes relationnels précoces marqués par l’insécurité, l’imprévisibilité ou la contrainte.

Hypervigilance émotionnelle, peur de l’abandon, intensité affective, difficulté à poser des limites, oscillations relationnelles : ces manifestations ne surgissent pas ex nihilo. Elles correspondent à des adaptations fonctionnelles dans des environnements où il fallait anticiper les réactions d’autrui, maintenir le lien à tout prix, désamorcer les conflits ou s’effacer pour continuer à exister relationnellement.

Dans ces contextes, ce qui est ensuite nommé instabilité ou excès émotionnel relève souvent d’une régulation permanente de l’environnement. Ce qui est interprété comme dépendance ou besoin excessif correspond à des stratégies de maintien du lien. Ce qui est qualifié d’impulsivité ou d’intensité peut être compris comme une tentative de reprendre prise sur une situation vécue comme chroniquement incontrôlable.

Le problème n’est pas de reconnaître ces manifestations cliniques. Il est de les essentialiser. En les rabattant sur une personnalité supposée défaillante, le diagnostic opère un renversement causal : il transforme des réponses adaptatives en défauts constitutifs. La souffrance n’est plus comprise comme le produit d’un contexte, mais comme l’expression d’une nature.

Ce déplacement n’est pas neutre. Il contribue à invisibiliser les conditions dans lesquelles ces stratégies se sont construites, et à dépolitiser des trajectoires marquées par des formes de violence ordinaires, répétées, parfois discrètes, mais cumulatives. La question n’est plus ce que la personne a traversé, mais ce qu’elle est.

Soigner, dans cette perspective, revient alors moins à reconnaître et transformer ces stratégies qu’à en corriger les manifestations jugées inadéquates. L’objectif implicite devient l’adaptation relationnelle, la modération affective, la conformité aux attentes du cadre, plutôt que la compréhension du sens de ces conduites dans l’histoire du sujet.

Pathologiser des stratégies de survie, ce n’est pas simplement nommer une souffrance. C’est naturaliser la violence qui les a rendues nécessaires. Et c’est précisément ce que permet, trop souvent, l’usage routinier du diagnostic borderline : déplacer l’attention du contexte vers la personne, et faire passer pour une pathologie ce qui relève d’une adaptation à des conditions relationnelles délétères.

8. « Borderline » individualise ce qui est massivement relationnel, social et genré

Le diagnostic de trouble de la personnalité borderline est loin d’être distribué de manière neutre. Il concerne majoritairement des femmes, souvent jeunes, souvent engagées dans des configurations relationnelles asymétriques, précaires ou marquées par une forte exigence d’adaptation émotionnelle. Ce constat est ancien, répété, documenté, et pourtant trop rarement interrogé dans ses implications cliniques et sociales.

Les conduites pathologisées par le diagnostic correspondent étroitement à des normes genrées de socialisation : disponibilité affective, responsabilité relationnelle, sensibilité aux besoins d’autrui, peur du conflit, culpabilité, effacement de soi alternant avec des moments de débordement. Ce qui est interprété comme instabilité ou intensité peut être compris comme le coût subjectif d’un rôle social qui exige une régulation émotionnelle permanente.

Le diagnostic opère alors un déplacement. Il individualise des conduites qui prennent sens dans un cadre relationnel et social plus large. Il transforme en dysfonctionnements personnels des réponses à des attentes structurelles, notamment celles qui pèsent sur les femmes en matière de soin, de lien et de maintien de la relation.

Ce déplacement a une conséquence majeure : il dépolitise la souffrance. En rabattant des trajectoires marquées par des rapports de domination, des violences ordinaires ou une charge affective asymétrique sur une personnalité supposée défaillante, le diagnostic neutralise toute lecture structurelle. Le problème n’est plus ce qui est exigé de certaines personnes, mais ce qu’elles ne parviennent pas à incarner de manière suffisamment stable ou conforme.

Dans cette perspective, le trouble borderline fonctionne comme un outil d’individualisation de la contrainte sociale. Il rend invisibles les conditions relationnelles qui produisent l’épuisement, l’hypervigilance ou l’effondrement, et en fait porter la responsabilité à celles et ceux qui en subissent les effets. La souffrance devient un problème interne, alors même qu’elle est largement façonnée par des attentes sociales différenciées.

Interroger la validité du diagnostic sans interroger cette distribution genrée revient à manquer un point central. Le problème n’est pas seulement clinique. Il est aussi social. Si ces dimensions restent si peu interrogées, c’est aussi parce que la parole de celles et ceux qui en subissent les effets est rarement reconnue comme pleinement légitime.
Or, les critiques les plus constantes du diagnostic de trouble de la personnalité borderline ne viennent pas de ses opposants théoriques, mais des personnes auxquelles il est appliqué.

9. Les critiques les plus constantes du diagnostic borderline viennent des personnes diagnostiquées

Les critiques les plus répétées, les plus cohérentes et les plus persistantes du diagnostic de trouble de la personnalité borderline ne viennent pas d’une opposition idéologique extérieure à la clinique. Elles viennent des personnes auxquelles ce diagnostic est appliqué.

Ces critiques ne portent pas principalement sur la négation de la souffrance psychique. Au contraire, elles reconnaissent souvent la réalité des difficultés émotionnelles, relationnelles et existentielles vécues. Ce qui est contesté, ce n’est pas le fait de souffrir, mais la manière dont cette souffrance est cadrée, interprétée et renvoyée à une personnalité supposée défaillante.

De manière remarquablement convergente, les personnes diagnostiquées décrivent des effets similaires : une perte de crédibilité de leur parole, une suspicion permanente quant à leurs intentions, une tendance à interpréter toute réaction émotionnelle comme manipulatrice ou stratégique, et une réduction progressive de leur subjectivité à un ensemble de traits problématiques. Le diagnostic ne vient pas seulement nommer une difficulté ; il redéfinit la manière dont toute expression ultérieure est perçue.

Ces critiques ne sont ni anecdotiques ni isolées. Elles émergent indépendamment les unes des autres, dans des contextes culturels et institutionnels différents, et s’inscrivent dans la durée. Elles concernent autant la relation thérapeutique que l’accès aux soins, la continuité du suivi, ou la manière dont les récits de vie sont relus a posteriori à travers le prisme du diagnostic.

Ignorer ces critiques au nom de la validité scientifique revient à produire une double disqualification. D’une part, la souffrance est reconnue, mais vidée de sa portée explicative. D’autre part, la parole critique est invalidée au motif qu’elle émanerait précisément d’une personnalité jugée peu fiable. La contestation devient alors non seulement inaudible, mais suspecte par nature.

Or, dans toute démarche clinique qui se veut rigoureuse, la convergence de témoignages négatifs sur les effets d’un dispositif devrait constituer un signal d’alerte. Lorsqu’un diagnostic est massivement vécu comme stigmatisant, disqualifiant ou entravant, la question n’est pas de savoir pourquoi les patients résistent, mais ce que le diagnostic produit dans la pratique réelle.

Prendre au sérieux les critiques formulées par les personnes diagnostiquées ne revient pas à renoncer à la clinique. Cela revient à en rappeler une exigence fondamentale : un outil clinique qui fait systématiquement taire ceux auxquels il s’applique ne peut pas être considéré comme neutre. Et un diagnostic dont les principaux effets négatifs sont signalés par les premiers concernés mérite d’être interrogé, non défendu par principe.

10. À qui profite le diagnostic, et à quel prix ?

Dire qu’un diagnostic est valide ne répond jamais à la question essentielle. La validité méthodologique, aussi solide soit-elle, ne dit rien de la fonction réelle d’un diagnostic dans la pratique clinique ordinaire. Elle ne dit rien de ce qu’il produit, de ce qu’il autorise, de ce qu’il empêche, ni de ceux qu’il protège.

Le trouble de la personnalité borderline n’est pas un diagnostic faux. Mais il est un diagnostic qui explique peu, rigidifie beaucoup et tend à déplacer la responsabilité de la relation, du cadre et du contexte vers la personne. Il stabilise des situations cliniques complexes en les rabattant sur une identité psychopathologique, au prix d’une simplification lourde de conséquences.

À qui profite ce déplacement ?
À des dispositifs de soin qui peuvent ainsi se protéger de leur propre mise en difficulté.
À des cadres institutionnels qui trouvent dans le diagnostic une justification aux exclusions, aux restrictions ou aux renoncements.
À une clinique qui préfère parfois la fermeture interprétative à l’incertitude relationnelle.

Et à quel prix ?
Au prix d’une disqualification durable de la parole.
Au prix d’une stigmatisation intériorisée.
Au prix d’une réduction de trajectoires complexes à des défauts de personnalité.
Au prix, parfois, d’un éloignement du soin lui-même.

La question n’est donc pas de savoir si le trouble borderline existe, ni s’il peut être reconnu cliniquement. La question est de savoir s’il remplit la fonction que l’on attend d’un diagnostic en psychiatrie : éclairer la compréhension, soutenir la relation de soin et ouvrir des possibles, plutôt que les refermer.

Peut-être que le trouble de la personnalité borderline est descriptivement valide.
Mais tant qu’il fonctionnera comme un dispositif auto-protecteur, stigmatisant et moralisateur, il restera cliniquement problématique.

Et c’est précisément pour cette raison qu’il doit rester discutable.

Il a dit « malentendu » ?

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Il est tout à fait possible d’apprécier la psychiatrie technico-scientifique, d’être profondément sceptique à l’égard de la psychanalyse – et, pourtant, de trouver que rien ne va dans cet article faussement réconciliateur d’Alexis Bourla.
Loin d’apaiser les débats, il illustre surtout comment la rhétorique scientifique peut servir de vernis-neutralité à un projet politique parfaitement situé.

Je vous propose de le décortiquer, point par point, pour montrer à quel point ce texte, sous couvert de « clarification », naturalise des choix organisationnels, minimise des controverses réelles et psychologise les contradicteurs.
Bref : comment un « malentendu » peut parfois en cacher un autre, bien plus structurant.

1. Le cadrage général : du conflit politique au « malentendu »

Dès le début, ce cher Alexis pose la scène : beaucoup « d’affects », de « turbulences », des gens qui « ne s’écoutent plus ». Puis il dévoile sa grande trouvaille :

« ce qui nous oppose n’est pas idéologique… c’est un immense malentendu. »

C’est tellement pratique !

Si c’est un malentendu, il n’y a plus vraiment de désaccord politique ou éthique à assumer.
Ceux qui critiquent les centres experts, la data, la gouvernance, deviennent des gens pleins de peur, d’imaginaire, d’affects, mais pas des contradicteurs rationnels.
Lui, en revanche, se place du côté de la « réalité » : réalité juridique, technique, organisationnelle, etc.

Autrement dit : vous avez des angoisses, j’ai des faits.
Sauf que, comme on va le voir, ses « faits » sont très sélectionnés et parfois franchement discutables.

2. Le « diagnostic sans soin » : un vrai problème maquillé en quiproquo

Il cite des phrases plutôt sévères sur les centres experts : diagnostic sans soin, « Canada Dry des soins », etc. Puis il nous explique :

« un avis spécialisé n’a jamais eu vocation, dans aucune discipline, à se substituer au soin. (…) L’endocrinologie ne remplace pas le médecin traitant, etc. »

Là aussi, la manœuvre est assez évidente :

Les critiques parlent d’expérience vécue : des patients qui obtiennent un diagnostic et des recommandations sophistiquées, puis retournent dans des dispositifs saturés, sans adaptation réelle de la prise en charge.
Il nous répond sur un plan théorique : « mais enfin, un centre expert n’a jamais eu vocation à…« .

Le grand classique parmi les classiques : quand on vous parle de ce qui se passe, vous répondez par ce qui est censé se passer.

Un peu plus loin, il déplace grossièrement la charge de la preuve :

« Pour clore ce malentendu, il faudrait demander aux plus critiques s’ils estiment qu’il y a (ou non) des difficultés diagnostiques en psychiatrie. »

Alors que la vraie question est plutôt :
Est-ce que les centres experts, tels qu’ils sont organisés et financés aujourd’hui, améliorent réellement les trajectoires de soin ? Et à quel coût ?

Sur ce point, on a justement des infos récentes montrant que la communication autour des centres experts a été sérieusement embellie pour influencer les politiques publiques : la Fondation FondaMental a exagéré l’impact de ses centres (−50 % d’hospitalisation, 18 milliards « économisables »), ce qui a été repris dans une proposition de loi, puis épinglé par Le Monde pour usage « trompeur » de données scientifiques.

Donc le problème n’est pas que des cliniciens seraient « perdus dans leurs affects » : il y a un vrai débat sur la robustesse des preuves brandies pour justifier ces dispositifs.

3. Le secteur : grand récit, petite réécriture de l’histoire

Sur le secteur, notre Alexis reconnaît honnêtement l’apport historique, mais… mais… très vite :

« Le secteur a parfois contribué, involontairement, à sa propre fragilisation. (…) Par idéal, par conviction humaniste, certains courants ont voulu anticiper le virage ambulatoire intégral… »

Traduction :
Ce n’est pas la faute des politiques qui n’ont pas financé les lits ni les équipes, c’est un peu la faute de ceux qui ont voulu trop vite désinstitutionnaliser.

J’aime quand il est fort le café, mais là il est imbuvable :

Il déplace la responsabilité des choix budgétaires et structurels (réductions de lits, sous-financement chronique, injonctions contradictoires) vers des courants professionnels qui auraient été trop idéalistes.
Il oublie que les mêmes pouvoirs publics qui ferment des lits sont très intéressés par les promesses de dispositifs « innovants, efficients, data-driven » censés réduire les hospitalisations – précisément l’argument utilisé dans la communication autour des centres experts.

Là encore, on a une réécriture qui dépolitise ce qui est en fait un choix de modèle de système de santé.

4. « Les centres experts ne prennent rien à personne » : l’argument magique des enveloppes fléchées

Lisez-moi ça :

« Les centres experts sont financés par des enveloppes dédiées, extérieures au budget des secteurs (…) L’argent injecté dans la recherche en psychiatrie aurait pu aller en cardiologie, mais en aucun cas dans les soins. »

Sur le plan rhétorique, c’est très habile, mais intellectuellement, c’est ultra bancal :

Les enveloppes « fléchées » ne tombent pas du ciel.
Elles sont le résultat de choix politiques et de plaidoyers. Si une fondation ou un réseau pousse très fort un modèle (centres experts, plateformes, etc.), ce lobbying contribue précisément à la création de ces lignes budgétaires.
Écrire ensuite : « on n’a rien pris à personne, c’était soit la cardiologie soit nous », c’est un peu circulaire.
Même si l’argent vient d’un autre guichet, il y a un coût d’opportunité humain :
Les médecins, psychologues, IDE, data managers affectés aux centres experts ne travaillent pas dans les CMP ou les unités d’hospitalisation. Les internes, thésards, post-docs, temps de chef de service consacrés à ces dispositifs ne sont pas extensibles. Dire que « les centres experts ne détournent aucune ressource » est donc, au mieux, très incomplet…
L’argument « si ce n’était pas nous, ce serait la cardiologie » sert surtout à naturaliser la hiérarchie entre « recherche » et « soins de base » : comme si financer la prise en charge quotidienne, l’accompagnement, les équipes de secteur n’était jamais une option politique sérieuse.

5. « La science n’est pas l’ennemi de l’humain » : personne n’a dit ça

Sur la partie « science comme menace », Alexis oppose :

D’un côté, des phrases spectaculaires (fascisme, psychiatrie vétérinaire, idéologie totalitaire…).
De l’autre, la sagesse : « la psychiatrie moderne est bio-psycho-sociale », « aucune équipe sérieuse ne veut supprimer la parole », etc.

C’est comme répondre à une critique du sous-financement des soins psychiatriques :
« Mais enfin, personne n’est contre la santé mentale, il existe une grande cause nationale pour ça. »

En revanche, Alexis évite soigneusement :

La question de quel type de science on parle, avec quels biais de publication, conflits d’intérêts, narratifs d’efficacité.
Le fait que des institutions estampillées « scientifiques » ont été accusées d’utiliser des résultats fragiles pour porter un projet de réforme du système (généralisation des centres experts, promesse de −50 % d’hospitalisations, 18 milliards d’économies…).
La pseudo-intégrativité du modèle affiché « bio-psycho-social » qui, en pratique devient surtout un triptyque à très fort gradient biologique, où le bio occupe trois salles, deux couloirs et l’open-space, tandis que le psycho loue un coin de table et que le social n’a pas passé la sécurité à l’accueil.

On peut être parfaitement favorable à la pharmacologie, aux biomarqueurs, à la neuroimagerie, et trouver problématique qu’on transforme ces outils en storytelling politique, avec un vernis de neutralité scientifique.

6. La partie « data » : de la naïveté à la contre-vérité

Là on tombe sur le morceau le plus fragile de son argumentaire.

Il explique en substance :

que les assureurs n’ont jamais accès aux données de santé, que c’est illégal et « techniquement impossible »
que la pseudonymisation + DPO + HDS rendent les dérives impossibles
que ce qu’imaginent les critiques (données consultées, vendues, échangées) est « non seulement interdit mais techniquement impossible ».

Mais ce n’est tout simplement PAS VRAI.

Les fuites massives de données de santé existent bel et bien.
2021 : fuite des données médicales d’environ 500 000 personnes en France, avec publication sur Internet, rappelée par la CNIL.
2024-2025 : violations de données à très grande échelle (Free, France Travail, Viamedis, Almerys…), dont celles de deux opérateurs de tiers payant concernant plus de 33 millions de personnes.
Donc non, ce n’est pas « techniquement impossible » que des données de santé (ou très proches : identité + couverture santé, etc.) soient compromises.
La CNIL sanctionne régulièrement des acteurs de santé pour des manquements à la sécurité et à la légalité des traitements.
Amende de 800 000 € envers Cegedim Santé pour traitement de données de santé sans autorisation et problèmes de sécurité.
Mise en demeure de plusieurs établissements pour sécuriser l’accès au dossier patient informatisé.
Si tout cela était « techniquement impossible », la CNIL n’aurait absolument rien à faire.
Présenter les infrastructures de données comme quasi invulnérables et les risques comme purement imaginaires est donc, au mieux, une vision extrêmement optimiste, au pire, une négation de faits bien documentés.

On peut être favorable aux entrepôts de données de santé pour la recherche et en même temps refuser ce discours rassurant quasi-magique qui disqualifie a priori les inquiétudes de patients et de soignants.

7. « Ce n’est pas un combat politique »… sauf que si, Alexis

Dans la section « combat politique », ça se moque des expressions sur « hégémonie », « logique néolibérale », etc., puis :

« L’idée d’un plan coordonné pour détruire le soin public ne correspond à aucune réalité organisationnelle. Ce n’est pas un combat politique. »

Là encore, quel glissement :

Personne n’a besoin d’un « plan coordonné » pour qu’il y ait un enjeu politique.

Les choix de financer des centres experts plutôt que des équipes de secteur, conditionner des réformes à des promesses d’économies gigantesques, fermer des lits en s’appuyant sur des projections fragiles sont évidemment des choix politiques.

Dire « ce n’est pas politique parce que c’est dans le public et financé par l’État » revient à oublier que l’État lui-même est un acteur politique, avec des priorités, des lobbys, des rapports de force.

Encore une fois, notre auteur transforme un désaccord sur l’orientation de la psychiatrie publique en simple problème d’imaginaire mal informé.

8. La conclusion consensuelle : « nous voulons tous la même chose »

Le clou du spectacle, tout en douceur :

« Nous voulons tous la même chose. (…) Nous avons tout à gagner à nous comprendre. »

Il s’agit d’une formule typique de pacification rhétorique :

Gommer les conflits d’intérêts, les divergences de vision, les enjeux de pouvoir.
Renvoyer les tensions à un déficit d’explication et d’information.

Sous-texte : si vous aviez bien compris le fonctionnement des centres experts, de la data, du DPO, vous seriez d’accord avec moi.

Bref

Alexis ne veut faire de mal à personne, évidemment, mais son texte fonctionne comme un récit de légitimation, pas comme une analyse équilibrée :

il psychologise les opposants (« peurs », « affects », « attachement affectif », « imaginaire »)
il surestime la robustesse et la neutralité de la science telle qu’elle est mobilisée
il minimise radicalement les risques liés aux données
il dépolitise ce qui est, très clairement, un choix de modèle de système de soins.

Je le répète mais on peut donc parfaitement :

être défavorable à la psychanalyse,
être favorable aux psychotropes bien utilisés, aux biomarqueurs, à la recherche clinique, aux modèles bio-psycho-sociaux,
et malgré tout trouver cet article dangereux, parce qu’il sert d’armature idéologique à une vision très particulière de la psychiatrie :

→ une psychiatrie technocratique, centrée sur des dispositifs « experts » et des infrastructures de données, présentés comme neutres, indiscutables, et surtout… apolitiques.

Paye ton stabilisateur d’humeur

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Une étude finlandaise a tourné quelques jours sur les réseaux sociaux mais il me semble que nous sommes tous passés un peu vite à autre chose. Cette étude est pourtant riche d’enseignements, qui vont à contrecourant de nos idées et pratiques courantes…

L’étude visait donc à déterminer quelles doses d’antipsychotiques et de stabilisateurs de l’humeur sont associées à une diminution du risque de rechute sans augmenter de manière significative le risque d’hospitalisation non psychiatrique chez les personnes atteintes de trouble bipolaire.

Les chercheurs ont utilisé des registres nationaux de santé finlandais pour identifier des personnes âgées de 15 à 65 ans atteintes de trouble bipolaire entre 1996 et 2018. Les antipsychotiques étudiés comprenaient l’olanzapine, la rispéridone, la quétiapine et l’aripiprazole, tandis que les stabilisateurs de l’humeur comprenaient le lithium, l’acide valproïque, la lamotrigine et la carbamazépine. L’utilisation de médicaments a été divisée en trois catégories de doses variables dans le temps : faible, intermédiaire et élevée. Les critères d’évaluation étudiés étaient le risque d’hospitalisation psychiatrique (rechute) et le risque d’hospitalisation non psychiatrique (innocuité du traitement).

Alors oui, comme souvent, il y a des limites. La cohorte est grande (plus de 60 000 personnes) et les registres sont de haute qualité dans ce pays mais ils ne contiennent pas certaines informations cliniques importantes et notamment les mesures de concentrations des médicaments étudiés. De même les traitements non médicamenteux ne sont pas pris en compte (psychothérapies par ex.). Le critère principal d’évaluation, ce sont les hospitalisations, sans distinction du type d’épisode (maniaque, dépressif etc.) et sans mesure de la sévérité des symptômes ou de la qualité de vie. Les hospitalisations non psychiatriques peuvent également être influencées par d’autres facteurs. Cependant, la petite astuce du design intra-individuel semble compenser certains biais…

Voici donc les résultats pour les antipsychotiques :

ARIPIPRAZOLE

Il ressort comme le plus efficace en termes de prévention des rechutes (hospitalisations psychiatriques) parmi les antipsychotiques. Les meilleurs résultats sont obtenus avec les doses intermédiaires (entre 13,5 et 16,5 mg/j), mais les doses « faibles » (< 13,5 mg/j) sont également efficaces. Aucune augmentation du risque d’hospitalisation pour motif non psychiatrique est retrouvée avec des doses inférieures à 16,5 mg/j.

OLANZAPINE

L’efficacité sur la réduction des hospitalisation psychiatriques apparait dès les doses « faibles » (< 9 mg/j) et intermédiaires (entre 9 et 11 mg/j), mais l’augmentation du risque d’hospitalisation pour motif non psychiatrique apparait également dès les « faibles » doses.

RISPÉRIDONE

Seule une dose « faible » (< 4,5 mg/j) est associée à une diminution des hospitalisations psychiatriques et le risque d’hospitalisation pour motif non psychiatrique augmente quelle que soit la dose.

QUÉTIAPINE

Quelle que soit la dose, cette molécule n’est associée à aucune diminution du risque d’hospitalisation pour motif psychiatrique, et, quelle que soit la dose, le risque d’hospitalisation pour motif non psychiatrique augmente.

Et les résultats pour les autres stabilisateurs d’humeur :

LITHIUM

Il est le plus efficace parmi les médicaments étudiés pour réduire les réhospitalisations psychiatriques. Cette efficacité est retrouvée à des doses « faibles » (< 810 mg/j), intermédiaires (entre 810 et 990 mg/j) ou élevées (> 990 mg/j). Il est le seul à ne pas être associé à une augmentation des hospitalisation pour motif non psychiatrique, les doses « faibles » et intermédiaires étant même associées à une diminution de ce risque.

CARBAMAZÉPINE

Le risque d’hospitalisation psychiatrique diminue aux doses « faibles » (< 360 mg/j) et intermédiaires (entre 360 et 440 mg/j) sans augmenter le risque d’hospitalisation non psychiatrique (à ces mêmes doses).

LAMOTRIGINE

Le risque d’hospitalisation psychiatrique diminue avec les doses « faibles » (< 180 mg/j) et intermédiaires (entre 180 et 220 mg/j) mais le risque d’hospitalisation pour motif non psychiatrique augmente quelle que soit la dose.

VALPROATE

Le risque d’hospitalisation psychiatrique diminue avec les doses « faibles » (< 900 mg/j) et intermédiaires (entre 900 et 1100 mg/j) mais le risque d’hospitalisation pour motif non psychiatrique augmente quelle que soit la dose.

Pour conclure et en se basant sur ces résultats dans le trouble bipolaire, le meilleur rapport efficacité/innocuité sur la base des réhospitalisations est obtenu avec le lithium et l’aripiprazole. Les résultats concernant la quétiapine sont franchement inquiétants.

MES POINTS DE VUE

Aucune étude n’a valeur de parole divine, la mienne non plus, mais il est tout de même irritant de constater que le LITHIUM soit encore considéré comme l’un des médicaments les plus dangereux utilisés en psychiatrie alors qu’il est au contraire l’un des moins dangereux, notamment comparé aux antipsychotiques. Le LITHIUM n’est pas le tueur de reins et de fœtus que les vendeurs d’antipsychotiques nous agitent sous le nez depuis plus d’un demi-siècle. Il y a des règles à respecter en termes de lithiémie et de surveillance certes, mais qui sont loin d’être inaccessibles aux humbles prescripteurs que nous sommes.

Concernant l’ARIPIPRAZOLE, nous sommes encore trop à le considérer comme un psychotrope un peu « light » alors qu’il n’est ni un placebo, ni totalement dénué d’inconvénients. Lorsqu’on n’est pas contrarié par de l’akathisie ou d’autres symptômes extra-pyramidaux, ou encore par ses effets parfois perturbateurs sur le sommeil, c’est franchement une bonne affaire en comparaison des autres antipsychotiques.

La CARBAMAZÉPINE est également très redoutée par les prescripteurs en raison de son potentiel d’interactions médicamenteuses, de réactions allergiques ou neurologiques. J’ai d’ailleurs fini par quasiment l’éliminer de mes prescriptions au profit de la LAMOTRIGINE et du VALPROATE mais je pense aujourd’hui que c’est une erreur.

Enfin, la QUÉTIAPINE était déjà très moyennement recommandable dans la schizophrénie, et devrait selon moi rejoindre officiellement la catégorie des substances antidépressives et sédatives au côté des MIRTAZAPINE, MIANSÉRINE et autres AMITRIPTYLINE (je ne sais jamais où caser le Y) tant ces résultats sont troublants.

L’étude en question est accessible ici : https://doi.org/10.1111/acps.13762

Mon Love Over Gold

Musique

À un âge où mon oreille n’était pas encore très musicale, c’est d’abord sur cette pochette que mes yeux se sont fixés. Cet album, je l’avais déjà entendu mais jamais vraiment écouté. Je me souviens plutôt bien de la question adressée à ma mère, typiquement celle d’un enfant de 9 ans : c’est quoi ça ? Je ne me souviens pas d’avoir reçu d’autres réponses que celle qui consiste à mettre le disque sur la platine avant d’en parler. Et il s’agissait évidemment de la meilleure réponse possible…

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