Auteur : Igor Thiriez

Borderline : la désescalade verbale

Troubles de la personnalité

I. Respecter les espaces personnels

De par leur histoire personnelle souvent traumatique, les patients borderline sont facilement en proie à des sentiments de vulnérabilité et d’humiliation. La proximité physique peut donc vite être perçue comme une menace. La distance interpersonnelle généralement recommandée est d’au moins deux bras tendus et si le patient la juge insuffisante, il convient de l’augmenter. Dans la mesure du possible, rien ne doit empêcher quiconque de quitter la pièce.

II. Éviter les attitudes provocatrices

La posture et la gestuelle des soignants doivent s’adapter afin que le patient ne les perçoive pas comme une menace ou un obstacle. Il est ainsi préférable de désolidariser ses mains, de ne pas les cacher, de ne pas fermer les poings, de ne pas croiser les bras et de ne pas plier les genoux. Se tenir strictement de face peut donner l’impression de chercher la confrontation. La posture gagne donc à être suffisamment déviée pour éviter ce phénomène sans aller jusqu’à évoquer le désintérêt. Le contact visuel et l’expression faciale ne doivent pas être insistantes mais suffisamment congruentes au discours pour dévoiler calme et sincérité.

III. Établir le contact verbal

La multiplicité des intervenants favorise la confusion du patient, et donc l’escalade si bien qu’il est préférable de se limiter à un seul interlocuteur. Les autres soignants pourront ainsi se préoccuper de sécuriser l’environnement, d’appeler du renfort si nécessaire et d’éloigner les autres patients, notamment ceux dont la présence pourrait aussi favoriser l’escalade agressive. Les règles élémentaires de politesse restent de rigueur, ce qui implique en premier lieu au soignant de se présenter et de rassurer le patient quant à son rôle (préserver sa sécurité, celle des autres et l’aider à reprendre le contrôle). Lorsqu’un doute persiste sur le fait d’appeler un patient par son nom ou par son prénom, le mieux à faire est encore de lui demander directement son avis, ce qui pourra commencer à le rassurer quant à sa possibilité de faire des choix.

IV. Rester clair et précis

Les émotions fortes peuvent perturber le traitement de l’information, ce qui implique de privilégier des phrases concises pour ne pas susciter la confusion chez le patient et aggraver son malaise émotionnel avec tous les risques que cela comporte en matière d’escalade. Il est également essentiel de lui laisser suffisamment de temps pour intégrer un message avant de lui donner davantage d’informations. Dans un tel contexte, il peut s’avérer utile de savoir répéter sans agacer l’interlocuteur. Il est conseillé d’utiliser la technique du disque rayé, qui consiste à reformuler un message en manifestant une empathie croissante (ex. « J’ai bien compris que…, mais… »).

V. Identifier les besoins et les sentiments

La prise en compte de la requête du patient doit rester une priorité, que celle-ci puisse ou non être obtenue. Il est à ce titre essentiel de l’identifier clairement, en demandant des précisions ou en utilisant l’information qu’il donne sur le plan non verbal, ceci tout en restant optimiste (ex. « si vous nous en dites plus, on pourra y travailler »). Une demande peut aussi cacher une autre, moins assumée mais à laquelle l’équipe sera parfois plus apte à répondre (ex. prendre l’air, fumer, discuter avec un membre de l’équipe, appeler un proche, accomplir une tâche administrative).

VI. Écouter activement le patient

L’écoute active est indispensable et consiste principalement en des brèves marques d’intérêt (regards, mimiques, hochements de tête, « oui », « ah » etc.) ainsi qu’en des reformulations (« si j’ai bien compris,… »). Ceci permet au soignant de manifester son attention sans forcément se montrer d’accord d’emblée ni jugeant. Quels que soient les propos rapportés par le patient, il est conseillé de se mettre à sa place, d’adopter son point de vue, ce qui n’implique pas d’y adhérer. Il s’agit d’une démarche empathique puisqu’elle vise à ce que le patient se sente compris, soutenu activement et non jugé froidement, ce qui favorise l’alliance.

VII. Se montrer d’accord, ou accorder le désaccord

Le mode de pensée en « tout ou rien » du patient borderline le rend très sensible à la moindre désapprobation qu’il pourra considérer comme une remise en cause globale et définitive de sa personne. Il est donc essentiel de délivrer des messages positifs et de se montrer d’accord dans la mesure du possible. Il est ainsi possible de s’accorder sur la vérité (ex. « Oui, le traitement vous donne des effets secondaires »), sur un principe (ex. « Tout le monde devrait être traité avec respect »), sur une probabilité (ex. « Oui, si j’étais à votre place, j’aurais probablement du mal à supporter les conditions d’hospitalisation »), ou enfin en dernier recours sur un désaccord. Il est essentiel de garder à l’esprit qu’un accord ponctuel n’est pas une adhésion permanente et indéfectible (les soignants aussi doivent éviter de penser en « tout ou rien »).

VIII. Rappeler la loi et établir des limites claires

Il est important de rappeler au patient ce qui est acceptable ou non en matière de comportements, tout comme la possibilité qu’il puisse être arrêté ou poursuivi pour certains d’entre eux. Manifester de l’empathie reste nécessaire afin que ce genre de message ne prenne pas un caractère menaçant. Il peut également être judicieux de rappeler à un patient les conséquences de certains comportements, et notamment la peur, l’agacement ou le malaise qu’ils peuvent provoquer chez les autres (soignants y compris). Enfin, cette démarche critique ne doit pas empêcher le soignant de distiller de précieux conseils au patient afin qu’il puisse retrouver son calme rapidement (ex. s’asseoir, ralentir sa respiration).

IX. Offrir des choix, et de l’optimisme

Laisser à un patient la possibilité de choisir constitue l’un des plus puissants outils d’autonomisation, et proposer des alternatives à l’agressivité (auto ou hétéro) ou à la fuite est d’une importance capitale dans un contexte de crise émotionnelle. Il peut s’agir d’alternatives immédiates (ex. coup de téléphone, collation, promenade, cigarette) ou différées sans aller jusqu’à des promesses qui ne seraient pas tenables. Si la médication est nécessaire, il est préférable de ne pas l’imposer d’emblée et d’inciter le patient à l’envisager (ex. « qu’est-ce qui vous aide dans ce genre de situation? ») avant de la suggérer avec une insistance croissante. Dans la mesure du possible, il est préférable de laisser au patient le choix du mode d’administration (comprimé, tablette, liquide, injection) voire de la molécule dans certains cas. Enfin, les perspectives annoncées doivent rester globalement positives et procurer de l’espoir au patient. Il est conseillé de mettre l’accent sur l’amélioration à laquelle il doit s’attendre et sur l’intention des soignants d’y travailler en collaboration avec lui. C’est l’authenticité de cet optimisme qui le rendra contagieux.

X. Faire un bilan rapide avec le patient, et en équipe

Il appartient au soignant d’expliquer cette intervention, notamment ce qui l’a rendue nécessaire et de donner les informations nécessaires dans le but de maintenir l’alliance thérapeutique. Des conseils lui seront prodigués dans le but de prévenir une nouvelle crise et/ou de mieux la gérer (ex. solliciter l’équipe, exprimer ses émotions et sentiments sans se limiter à la prise d’un médicament). Le point de vue du patient devra évidemment être sollicité et ses éventuelles critiques activement prises en compte. Ses difficultés seront analysées plus en profondeur et il conviendra de l’assister dans la résolution de ses problèmes, notamment ceux ayant pu précipiter la crise. L’intervention pourra également être discutée en équipe dans une ambiance permettant à chacun d’exprimer ses sentiments et d’éventuelles critiques, de préférence constructives.

BORDERLINE : la série

Le schéma

Les dix commandements aux soignants

La désescalade verbale

Parole de patient

Parole de patient 2

Borderline : les dix commandements aux soignants

Prise en charge, Troubles de la personnalité

I. Du patient borderline, tu connaitras le fonctionnement

Il est en effet primordial de connaître le trouble que l’on envisage de soigner et notamment la façon dont il impacte la vie du patient. Le schéma constitue à ce titre un minimum nécessaire à défaut d’être suffisant. Les connaissances ne peuvent être considérées comme acquises qu’à partir du moment où elles peuvent être restituées, notamment au patient. Il s’agit d’une première étape indispensable vers l’autonomisation de ce dernier.

II. Tes propres émotions, tu sauras identifier et gérer

La seule réelle limite à la prise en charge des patients borderline réside dans les émotions qu’ils peuvent susciter chez les soignants : anxiété face au risque de passage à l’acte, frustration face à leur répétition sont les deux plus fréquentes. Savoir les identifier est un préalable indispensable à leur gestion qui consiste avant tout à connaître ses limites afin de passer le relai si nécessaire. Pour apprendre à gérer ses propres émotions, le patient borderline doit aussi pouvoir bénéficier de modèles.

III. La disponibilité, ta priorité devra rester

Les craintes du rejet, de l’abandon et de la solitude augmentent souvent les besoins du patient borderline en matière de présence soignante, ce qu’il est indispensable d’accepter dans un premier temps avant d’envisager tout sevrage progressif. Cette disponibilité gagne à être planifiée et répartie entre les divers intervenants afin de limiter au maximum les ruminations solitaires. Les prises médicamenteuses supplémentaires, bien que parfois nécessaires, ne constituent pas une substitution efficace à cette disponibilité.

IV. Ton empathie en toutes circonstances, tu devras manifester

L’empathie n’a d’intérêt pour un patient que si elle lui est manifestée clairement par les soignants. Cela consiste à lui communiquer en priorité ce que l’on comprend de sa position, de ses émotions, de ses sentiments tout en évitant les attitudes non empathiques, à savoir l’apathie, la sympathie (adhérer plutôt que comprendre) et l’antipathie pure, cynique ou moralisatrice. Les messages empathiques, y compris non verbaux (ex. un sourire) restent parmi les plus puissants moteurs de l’alliance thérapeutique.

V. Toute décision, tu sauras justifier et/ou remettre en question

Informer, c’est aussi soigner. Ça ne se fait pas à moitié, ni à coté, notamment face à des patients qui craignent le rejet et la trahison. Informer, c’est aussi justifier certaines mesures, certains refus, ce qui implique de ne pas ignorer ce qui les motive et de pouvoir l’expliquer clairement au patient concerné. L’obéissance n’est pas thérapeutique en soi. La confiance, ce n’est pas automatique ni à sens unique. Elle se gagne. L’adhésion ne tiendra que si les soins proposés sont compris, par le patient et par les soignants, et rediscutés régulièrement.

VI. Vers des pensées plus rationnelles, tu sauras guider le patient

La souffrance émotionnelle des patients est la plupart du temps associée à des pensées irrationnelles qu’un soignant doit pouvoir identifier (les plus fréquentes sont résumées dans ce billet). Elles émergent au sein de leur discours sous la forme de croyances qui résultent de raisonnements fallacieux. Il est essentiel de savoir les détecter et d’inciter les patients à les reformuler de façon plus rationnelle. À ces fins, il peut être utile de procéder à un examen de l’évidence en demandant au patient de chercher dans un premier temps des arguments en faveur de sa croyance, puis dans un deuxième temps en l’aidant à trouver d’autres arguments qui vont à son encontre. Des efforts de décentration sont également à suggérer en lui demandant par exemple d’imaginer ce que pourrait penser quelqu’un d’autre à sa place, ou ce qu’il aurait pensé lui-même quand il se sentait mieux. Parvenir à formuler puis à envisager des pensées alternatives plus rationnelles procure souvent déjà un soulagement chez le patient. Enfin, il est essentiel de lui rappeler l’importance de vérifier ses croyances en les testant, ce qui passe bien davantage par l’action que par la rumination.

VII. Les techniques de respiration, tu sauras enseigner

La souffrance émotionnelle s’accompagne d’une activation physiologique responsable de symptômes physiques désagréables et oppressants qui renforcent le malaise (palpitations, hypertonie musculaire, hyperventilation). La respiration reste la seule fonction sur laquelle il est possible d’agir volontairement pour inverser ce cercle vicieux dans ce genre de situation. Il est essentiel d’apprendre à adopter rapidement une respiration lente et superficielle, comme si on avait devant la bouche une bougie qui doit rester allumée. Il est également conseillé de pratiquer régulièrement une respiration abdominale très lente, avec des pauses de plus en plus longues entre les phases d’inspiration et d’expiration, ceci afin de s’habituer aux sensations de gêne respiratoire.

VIII. Les techniques de désescalade verbale, tu sauras appliquer

La désescalade verbale a montré son efficacité sur l’agitation et les comportements agressifs. Ses principes sont tout à fait applicables à un patient borderline en situation de crise et résumées sur ce billet. Cette démarche non médicamenteuse est en partie basée sur les principes de l’affirmation de soi. Elle permet d’apaiser la souffrance émotionnelle, de limiter les risques de passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs tout en restaurant l’indispensable alliance thérapeutique.

IX. L’optimisme et l’humour, tu cultiveras

Les émotions négatives d’un patient borderline doivent être atténuées et non renforcées. Il est ainsi préférable de dédramatiser ses difficultés, de ne pas l’y réduire, de ne pas lui rabâcher brutalement, et d’axer l’échange sur la résolution des problèmes plutôt que sur une analyse sans fin des causes éventuelles. Ce sont les émotions positives qui sont à cultiver et faire preuve d’optimisme doit rester une priorité. Il ne s’agit pas de promouvoir la béatitude mais la pensée positive, celle qui pourra pousser le patient vers l’action, vers l’avenir, vers les autres et le faire sortir de ses ruminations. L’humour est un puissant catalyseur d’émotions positives auquel il est conseillé de recourir en veillant à rester authentique et empathique.

X. Jamais sans solution, tu ne laisseras un patient

La pensée en « tout ou rien » à laquelle est en proie un patient borderline peut le conduire à penser que si un soignant ne lui donne aucune solution à un moment donné, cela signifie qu’il n’existe pas de solution à son problème et qu’il n’y en aura jamais. Des solutions finissent toujours par émerger à partir du moment où le patient est écouté activement et avec l’empathie nécessaire. La plupart du temps, c’est même lui qui en proposera et il est préférable de les adopter dans la mesure du possible. Face à un patient démuni, il convient d’éviter les messages vagues (« la réponse est en vous »), apathiques (ex. « hum… », « je ne sais pas »), négatifs (ex. « vous êtes trop mal »), cyniques (ex. « Encore? Vous le faites exprès? »), agressifs (ex. « arrêtez de nous emmerder! ») et manipulateurs (ex. « calmez-vous sinon pas de sortie ») qui pourraient aggraver son malaise. Le patient doit savoir que l’équipe travaille à résoudre son problème en collaboration avec lui. Certaines mesures peuvent être mises en place rapidement, permettre de résoudre au moins partiellement certaines difficultés et de commencer à envisager des solutions satisfaisantes (entretien médical ou infirmier, appel à un proche, sortie accompagnée etc.). Dans le cas où ces mesures ne peuvent pas être prises rapidement, il est tout à fait possible de différer, mais avec empathie et un maximum de précision sur le délai. Enfin, il est essentiel de savoir solliciter le point de vue d’autres membres de l’équipe si nécessaire.

BORDERLINE : la série

Le schéma

Les dix commandements aux soignants

La désescalade verbale

Parole de patient

Parole de patient 2

Borderline : le schéma

Troubles de la personnalité

BORDERLINE : LE FONCTIONNEMENT

borderline

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Les dix commandements aux soignants

La désescalade verbale

Parole de patient

Parole de patient 2

B. Koeltz – Comment ne pas tout remettre au lendemain (2006) ♥♥♥♥

Livres

Vous remettez à demain ce que vous pourriez faire aujourd’hui ?

Si cette tendance empoisonne votre existence, vous souffrez sans doute de « procrastination », et cela n’a rien à voir avec la paresse. Culpabilité, perte de temps, insatisfaction, stress, conflits en sont les conséquences… Procrastinateur occasionnel ou impénitent, n’attendez plus pour changer.

S’appuyant sur sa pratique de psychothérapeute, le Dr Bruno Koeltz vous propose une méthode simple et efficace pour ne plus tout remettre au lendemain.

Bruno Koeltz est médecin et thérapeute comportementaliste.

Comme la plupart de ces « guides pour s’aider soi-même », celui-ci est rédigé par une figure d’autorité dans le domaine concerné qui expose quelques notions théoriques avant d’inciter le lecteur à mettre ses recettes en pratique, le tout restant évidemment ponctué de petits questionnaires d’évaluation.

Après une première partie consacrée à définir la procrastination, et notamment à rappeler que si elle concerne un bon quart de la population, cette tendance n’est pas forcément pathologique ou invalidante, l’auteur en décortique les principaux mécanismes dans une deuxième partie plutôt claire et instructive. On y (ré)apprendra que cette procrastination sert classiquement à échapper à la frustration et à surprotéger l’estime de soi, mais qu’elle constitue également un outil de résistance du registre passif-agressif ou encore une source de stimulation pour amateurs de sensations fortes. Dans tous les cas, ce sont des croyances plus ou moins profondes et souvent irrationnelles qui la favorisent tout en contrariant des comportements plus bénéfiques à long terme.

La troisième partie dévoile un plan de bataille bien fourni à mettre en œuvre lorsque ce comportement devient problématique. Les grands mouvements stratégiques y côtoient des petites astuces toutes aussi précieuses et l’ensemble correspond sur le papier à une bonne thérapie cognitive et comportementale comme on aimerait la voir pratiquée plus souvent dans notre beau pays. Cela commence avec une bonne dose de pédagogie sur la modification du comportement, puis l’accent est mis sur la nécessité d’une phase de bilan durant laquelle seront relevées non seulement les activités reportées mais également celles qui sont utilisées comme des jokers pour encore mieux reporter les précédentes (ex. zut je ne peux pas remplir ma déclaration d’impôts ce soir puisque la vaisselle sale déborde). Le premier domaine à travailler est en général la perception du temps puisque le procrastinateur a tendance à sous-estimer le temps nécessaire à la réalisation d’une tâche, ce qui l’incite d’autant plus à reporter jusqu’à se retrouver au pied du mur. Le deuxième axe de travail consiste à démêler les conflits de motivation. La troisième phase, systématique, doit mener à combattre les pensées dysfonctionnelles en rapport avec la procrastination, souvent après avoir isolé les fameuses distorsions cognitives. Plusieurs astuces et conseils sont par la suite données par l’auteur, notamment : fixer une date précise de démarrage (et non de clôture), interrompre les préliminaires, ne se lancer que 5 minutes à priori, fractionner les obstacles etc. Quelques interventions sur l’environnement sont également recommandées : limiter les sources de distraction, s’engager publiquement, avec quelqu’un etc. Enfin, une dernière partie est consacrée à donner des conseils à ceux qui ne procrastinent pas, mais qui côtoient un procrastinateur.

Il s’agit probablement d’un des ouvrages les plus complets et pratiques sur le sujet. Je le conseille à de nombreux patients, notamment ceux qui peinent à se débarrasser de symptômes dépressifs résiduels.

Le (déjà) vilain « joint électronique »

Addictions, Cigarette électronique

La sortie prochaine de ce vaporisateur de chanvre soulève certes quelques interrogations mais il est bien regrettable de le voir condamné uniquement sur la base de prédictions catastrophistes sans tenir compte d’éventuels bénéfices.

Si la réaction impulsive et arbitraire du Ministère de la santé n’est hélas pas surprenante, le précautionnisme affiché par la plupart des professionnels de santé, notamment certains spécialistes de l’addiction, est lui consternant. Les arguments mis en avant sont à peu de choses près les mêmes que ceux observés lors de l’émergence de la cigarette électronique (qui d’ailleurs résonnent toujours). Parmi ceux-ci :

1. Les jeunes vont se l’approprier

S’approprier ce qui est réservé aux adultes est une tendance bien connue des adolescents. Il est donc probable que certains d’entre-eux s’approprient le dispositif, mais tout aussi probable qu’ils le laissent de coté après avoir constaté sa faible valeur récréative. En effet, le liquide vaporisé ne contient pas de THC, la substance responsable des effets euphorisants et désinhibiteurs du cannabis. Je ne vois vraiment pas quel intérêt auraient ces jeunes à ajouter cet engin à leurs différents cocktails de défonce. Par ailleurs, je ne partage pas la croyance selon laquelle ce vaporisateur pourrait être adopté par des jeunes qui seraient autrement restés « vierges » de toutes substances psychoactives.

2. Ce serait une incitation à fumer du « vrai » tabac cannabis

À moins d’avoir vécu ces dernières années dans une dimension parallèle, je n’ai pas l’impression que l’arrivée de la cigarette électronique ait causé une augmentation du tabagisme. Je ne vois pas pourquoi il en serait autrement avec ce vaporisateur de chanvre qui ne contient ni THC, ni nicotine. Ce qui incite à fumer du cannabis, c’est avant tout le cannabis lui-même. Alors certes, le nom de l’entreprise cultive (c’est le cas de le dire) une certaine ambiguité mais c’était également le cas de la « cigarette » électronique. Dans les deux cas, il me semble que le principe consiste à conserver ce que le produit d’origine (tabac ou cannabis) a de moins mauvais, et à se débarrasser de ce qu’il a de plus toxique (goudrons et THC notamment).

3. Ce « joint électronique » pourrait ternir l’image de la cigarette électronique

Cet argument semble nouveau, mais il fonctionne en miroir avec la prophétie selon laquelle la cigarette électronique devait redonner une bonne image au tabac, ce qui ne s’est pas produit jusqu’à ce jour. Je constate avec grande déception que cet argument est relayé par une bonne partie de la « communauté » des vapoteurs dont les craintes mériteraient d’être explorées. D’une part, il ne me semble pas que la cigarette électronique bénéficie d’une image beaucoup plus reluisante que ce vaporisateur de chanvre, d’autre part les fumeurs de cannabis ne sont pas davantage des parias que les fumeurs de tabac. Ceux-là mêmes qui se plaignaient du fait que leur engin n’était pas pris au sérieux (et ne l’est toujours pas vraiment) feraient donc subir le même sort aux potentiels usagers de ce nouveau produit?

Tous ces gens n’auraient donc rien retiré de l’expérience (positive) de la cigarette électronique qui puisse ne pas les faire condamner d’emblée cette nouvelle initiative?

En tant que psychiatre, je constate chaque jour les ravages que peut causer le cannabis et la forte addiction qu’il peut entrainer. À l’origine de nombreux épisodes psychotiques, le cannabis peut aussi provoquer, précipiter et surtout aggraver la schizophrénie. Le cannabis constitue aussi souvent une sorte d’automédication pour les patients, qu’il s’agisse là encore de schizophrénie, de trouble bipolaire ou également des troubles anxieux qui eux aussi peuvent se révéler très invalidants. Alors lorsqu’il s’agit d’en exclure la molécule à priori néfaste (THC) pour ne conserver que celle qui semble bénéfique et notamment antipsychotique (CBD), lorsqu’il s’agit de mettre un tel produit à disposition de tous et immédiatement, je ne crie pas au miracle, ni à la catastrophe, mais je demande à voir ce que ça donne…

Ceux qui souhaiteraient en savoir plus sur le cannabidiol (CBD) et notamment sur ses propriétés antipsychotiques peuvent jeter un coup d’oeil à cette revue de littérature assez récente.