Dans un billet récent, Alexis Bourla défend l’idée que la frontière entre neurologie et psychiatrie est plutôt artificielle. Je ne me battrai pas jusqu’à la mort contre cette idée.
L’opposition entre des maladies neurologiques « organiques » et des maladies psychiatriques « fonctionnelles » ne tient clairement pas, et une maladie n’a pas besoin de produire une lésion visible pour être une « maladie d’organe ».
L’exemple du syndrome de Brugada est assez bien vu. Un cœur anatomiquement normal peut présenter une anomalie électrophysiologique bien pathologique.
C’est d’ailleurs à ce moment qu’émerge cette petite phrase :
« Une anomalie fonctionnelle d’un organe reste une maladie de cet organe. »
Si Alexis veut nous dire qu’une maladie d’organe peut être fonctionnelle sans être lésionnelle, nous sommes d’accord. Et Brugada le montre d’ailleurs très bien. Mais s’il veut dire qu’à partir du moment où on observe une anomalie fonctionnelle dans un organe, celle-ci devient une maladie de cet organe, j’aurais tendance à penser qu’il brûle un peu les étapes.
Il faudrait déjà savoir ce qui permet de passer de « modification fonctionnelle » à « anomalie fonctionnelle », puis de l’anomalie en question à un dysfonctionnement pathologique. C’est tout de même la moindre des choses en matière de cerveau !
Plus loin, Alexis nous décrit justement la dépression comme une maladie dans laquelle plusieurs fonctions cérébrales seraient « pathologiquement perturbées » : récompense, motivation, cognition, régulation émotionnelle, sommeil, psychomotricité etc.
Mais là je bugue : pas sur « cérébrales » mais sur « pathologiquement ».
Un cerveau, ça bouge tout le temps
Je sais bien que le cerveau fonctionne différemment au cours d’une dépression. Mais je sais aussi qu’il est modifié par un deuil, une privation de sommeil, un apprentissage, un trauma ou une psychothérapie. Ça ne veut évidemment pas dire que ces expériences modifient le cerveau de la même manière qu’une dépression et de toute façon ce n’est même pas la question.
Si un cerveau ça change en permanence en fonction de ce que nous vivons, apprenons, faisons et ressentons, à partir de quand pouvons nous décréter qu’une modification du fonctionnement cérébral est une anomalie ? Et à partir de quand cette anomalie devient-elle une pathologie ?
Où est donc ce chaînon manquant entre « cerveau qui fonctionne différemment » et « cerveau malade » ?
Oui Monsieur Brugada, mais…
L’exemple du Brugada montre très bien qu’une maladie d’organe peut être fonctionnelle sans être lésionnelle, mais il ne montre pas que toute particularité fonctionnelle d’un organe devient une maladie de cet organe. L’activité électrique dans le syndrome de Brugada ne devient pas pathologique seulement parce qu’elle est différente. Il y a des critères qui permettent de caractériser une anomalie électrophysiologique et de la relier à un dysfonctionnement susceptible de provoquer des troubles du rythme cardiaque et la fameuse mort subite.
Le mot « pathologique » ne désigne pas seulement une différence mais quelque chose qui fonctionne mal. Et où est donc cette étape quand on parle de la dépression comme une maladie du cerveau?
Différent, anormal, pathologique ?
Comparer le cerveau de personnes déprimées à celui de personnes qui ne le sont pas permet de trouver des différences (à l’échelle des groupes) dans certains réseaux impliqués dans la récompense, les émotions ou la cognition.
Super ! Mais ces différences sont-elles des facteurs de vulnérabilité ? Des mécanismes causaux ? Des conséquences de la dépression ? Des mécanismes qui l’entretiennent ? Un mélange de tout ça ? Et qu’est-ce qui nous autorise à qualifier ces différences de pathologiques ?
Apprendre à jouer de l’accordéon, ça entraîne aussi des modifications cérébrales mesurables, mais on ne parle pas pour autant d’accordéonite chronique. Un deuil peut provoquer une souffrance considérable, modifier le fonctionnement du cerveau mais sans que nous considérions celui-ci comme malade. Et, encore une fois, je ne prétends absolument pas que les cerveaux de l’accordéoniste, de l’endeuillé et du patient déprimé se ressemblent.
Je relance donc ma question : qu’est-ce qui permet, parmi toutes les variations possibles du fonctionnement cérébral, d’en qualifier certaines de pathologiques ?
Et si on cherchait vraiment à le tuer ?
Un homme est persuadé qu’on cherche à le tuer. Il s’agit peut-être d’un délire de persécution ou peut-être qu’il vient juste témoigner contre des gens qui cherchent vraiment à le tuer. Dans les deux cas, la conviction se réalise dans le cerveau. Et oui, ça ne signifie pas que le cerveau fonctionne de la même manière dans les deux situations.
Si une technique d’imagerie nous permettait de distinguer les deux configurations cérébrales, ce serait bien sympathique. Mais comment saurions-nous laquelle est pathologique ? Parce que l’une des convictions ne correspond pas à la réalité ? Parce qu’elle est irréductible à la contradiction ? Parce qu’elle entraîne souffrance ou handicap ? Parce que nous avons identifié indépendamment un mécanisme cérébral défaillant ?
Toutes ces propositions peuvent se discuter, mais il faut bien en choisir une à la fin. En attendant, le cerveau ne porte pas d’étiquette « pathologique » sur certaines de ses activations…
Round & Round (It Won’t Be Long)
Pour en revenir à cette fichue dépression.
- Les personnes déprimées sont identifiées à partir de leur clinique : humeur, anhédonie, sommeil, cognition, ralentissement, souffrance, retentissement etc.
- Leur cerveau est étudié et certaines différences sont retrouvées par rapport aux sujets « sains »
- Certaines de ces différences sont qualifiées de pathologiques
Pourquoi diable sont-elles pathologiques ces différences ?
Parce qu’elles sont associées à la dépression ? Si c’est la seule réponse, c’est qu’il y a un problème.
Et comment démontrer que la dépression correspond à une modification pathologique du fonctionnement cérébral ?
Mais parce qu’elle est associée à des différences cérébrales qu’on a qualifiées de pathologiques pardi !
Par la grande galaxie ! S’agirait-il d’une boucle ?
Notez bien que je n’ai jamais prétendu que ces différences cérébrales sont sans importance. Elles peuvent tout à fait participer de façon causale à la dépression et certaines pourraient même constituer de véritables dysfonctionnements cérébraux dont le caractère pathologique pourrait être établi autrement que par leur seule association au diagnostic clinique. Mais dans ce cas il faudrait juste le démontrer en fait. On ne peut pas remplacer cette démonstration par le simple constat que le cerveau fonctionne différemment chez une personne déprimée.
Et chez les neurologues ?
Ce problème ne permet pas pour autant de tracer une jolie petite frontière entre neurologie et psychiatrie. Vous noterez d’ailleurs que toutes les maladies neurologiques ne sont pas des maladies du cerveau. Neuropathies périphériques, maladies de la jonction neuromusculaire en sont deux exemples.
Et même quand elle s’occupe du cerveau, la neurologie rassemble des situations très différentes. Pour un infarctus cérébral, une tumeur ou une encéphalite, il est possible de caractériser un processus pathologique au niveau de l’organe sans déduire son caractère pathologique de la seule existence des manifestations cliniques qu’il provoque. Mais pour d’autres affections neurologiques, c’est un peu plus compliqué n’est-ce pas ?
On peut donc parfaitement abolir demain la frontière entre neurologie et psychiatrie sans avoir démontré que tout ce qu’on aura réuni constitue un ensemble de maladies du cerveau.
Alors ?
Et bien en vrai, je ne sais pas. Je n’ai rien de miraculeux à proposer. Mais deux choses sont au moins claires pour moi :
- L’absence de lésion n’exclut pas du tout une maladie cérébrale
Alexis et son ami Brugada ont raison sur ce point
- La présence d’une différence fonctionnelle ne suffit pas à établir une maladie cérébrale.
Il faudrait pouvoir expliquer pourquoi une modification constitue une anomalie, pourquoi cette anomalie constitue un dysfonctionnement et pourquoi ce dysfonctionnement permet de parler d’une maladie du cerveau.
Peut-être est-ce déjà possible dans certains troubles psychiatriques. Peut-être le sera-t-il bientôt pour d’autres. En attendant, on ne peut pas considérer cette démonstration comme acquise simplement parce que nous savons que le cerveau est impliqué. Car le cerveau est forcément impliqué, étant donné que c’est son boulot.
Mais qu’est-ce qui nous permet de dire qu’il est malade ?
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