Évaluer les psychoses avec la COP 13 (2011) ♥½

Les états psychotiques posent aux équipes soignantes et à la société des problèmes de grande ampleur : problème de leur description, de leur compréhension, de leur traitement, de leur évolution, et de l’évaluation des méthodes de soin. Les troubles psychotiques sévères durables nécessitent de longues périodes de soins. Prises dans l’action quotidienne, les équipes de soins ne peuvent que difficilement se faire une idée globale du « point » où en est chaque patient. Afin de mieux connaître le malade, de préciser la clinique, d’enrichir les perspectives de traitement, de procéder à des évaluations, voire de réévaluer le pronostic, les auteurs ont mis au point une méthode de description et d’évaluation clinique et psychopathologique des états psychotiques, la COP 13 (Clinique Organisée des Psychoses). Intuitive et accessible à tous les soignants tout en étant très complète, elle conjugue les ressources de la clinique psychiatrique, de la psychopathologie psychanalytique, et les enseignements de la psychiatrie de secteur.

L’exception psychiatrique française a encore frappé! Les trois auteurs sont psychiatres, psychanalystes, médecins à responsabilités (mentionné dans cet ordre sur le site) et semblent en mesure de rectifier la trajectoire pour le moins déviante empruntée par la psychiatrie du reste du monde, une psychiatrie que l’impérialisme américano-pharmaceutique mène par le bout du nez et dont ils pointent comme souvent admirablement les limites actuelles. Ils proposent une approche à la fois singulière et globale de la chronicité psychotique sous la forme d’un outil d’évaluation. Cette démarche aux allures de compromis avec l’envahisseur anglo-saxon est initialement présentée comme une voie possible vers la réconciliation mais le lecteur s’apercevra rapidement que cette réconciliation passe obligatoirement par le retour à une « base psychopathologique commune » (Laquelle? Vous plaisantez?) qui ne peut être autre que psychanalytique. Autrement dit : nous acceptons de nous plier à l’évaluation à condition que cette dernière soit éclairée par les lumières de la sagesse psychanalytique. Les plus optimistes y verront l’embryon d’un premier pas vers une réconciliation, d’autres, plus lucides, un serpent qui se mord encore un peu plus la queue tant cet instrument ne pourra finalement servir qu’à légitimer l’approche irréfutable qui le guide.

Pour exemple, parmi les conclusions les plus fréquentes rencontrées à la fin de la cotation, les auteurs retrouvent : « le traitement se déroule bien et rien ne doit être changé », « on doit inciter le patient à entrer dans une institution », « l’équipe a peur », « l’équipe est trop proche », « on peut penser à une psychothérapie familiale », « il faudrait infléchir le traitement médicamenteux », « il est opportun de proposer une séparation progressive du milieu familial », « le choix le plus dynamique est de proposer une séparation nette d’avec le milieu familial », « favoriser la sortie d’une institution », « mettre en place un cadre légal au traitement ». Il s’agit effectivement des grandes lignes de l’approche PSI (psychanalytique, sectorielle et institutionnelle) qui sévit en France depuis un demi-siècle. Pour un autre exemple, les considérations du patient et de la famille sur la prise en charge ne seront traitées qu’à travers le prisme freudien, soit comme autant de points à coter qui confirmeront son bienfondé : la disqualification du milieu soignant et la recherche de traitements parallèles à ceux proposés deviennent notamment des indices de sévérité alors qu’ils devraient en premier lieu amener à se questionner sur la prise en charge actuelle.

La cotation concerne donc bien sûr le patient mais sans sa présence. Elle est logiquement effectuée par le psychiatre responsable de la prise en charge, de préférence aidé par le reste de l’équipe « pluridisciplinaire » au cours de réunions cliniques. Si les auteurs promettent une fiabilité croissante avec le nombre d’intervenants, ils passent sous silence les nombreux biais occasionnés par ce type de méthode, ce qui aurait mérité au moins un chapitre supplémentaire.

Les différents items à coter (26 au total) sont regroupés au sein des six groupes suivants :

1. La destructivité

Il s’agit des troubles du comportement dans leur ensemble qui sont réunis ici sous la bannière de l’agressivité (de la consommation excessive de tabac à la violence physique en passant par ne pas donner de nouvelles). Les auteurs tentent de se prémunir d’éventuelles critiques en nous rappelant que l’agressivité est partout (chez tous les humains et dans tous les troubles psychiatriques) mais que la psychose détruit tout sur son passage : le corps, l’entourage, les soignants, le lieu de vie et les biens.

En guise d’éclairage psychanalytique, ils nous proposent évidemment un petit rappel sur la pulsion de mort freudienne et quelques conceptions sur la notion d’attaque dans la psychose émanant d’auteurs très variés. On y (ré) découvrira à quel point la conception médiatique d’une schizophrénie comme double personnalité reste d’actualité (la partie de la mort, narcissique et toute-puissante attaque la partie de la vie, douloureuse et consciente du mal qui la ronge etc.) et à quel point le psychotique a besoin de détruire ceux qui l’aiment et laisse ainsi entrevoir un certain sadisme. Tout cela reste bien sûr extrêmement libidineux, enfin libidinal, on se comprend. Et oui, sinon pourquoi le psychotique s’opposerait tant à ceux qui veulent l’aider? Le sadisme on vous dit… Inconscient? évidemment. D’autres hypothèses? Non. Bon OK.

2. Les modalités d’investissement et de désinvestissement

On retrouve ici les principaux symptômes schizophréniques (positifs, négatifs et en rapport avec la désorganisation) mais répartis sous les bannières de l’investissement ou du désinvestissement. Les auteurs tentent de se prémunir de nouvelles critiques en nous rappelant que les mauvais (dés)investissements sont partout (notamment dans le secteur bancaire et dans tous les troubles psychiatriques) mais qu’ils sont particulièrement foireux dans la psychose.

L’éclairage psychanalytique nous rappelle que la psychose, c’est d’abord se désinvestir du monde pour mieux le réinvestir, mais très mal en fait. Tout commence donc avec le désinvestissement, apparemment « muet cliniquement » durant lequel le patient détourne sa libido du monde (lui retire son amour) pour la retourner sur lui-même. C’est la fin de son monde, son apocaplypse, mais le bon point (plutôt le mauvais, enfin on ne sait pas), c’est qu’il aura accumulé suffisamment de vilain narcissisme pour en reconstruire un nouveau. Ce nouveau monde, c’est le délire du schizophrène dans lequel il est tout puissant et forcément menacé. Ce délire est donc une reconstruction et donc une tentative de guérison, mais carrément foireuse. Donc finalement, plutôt que d’aller essayer de bricoler son nouveau monde délirant, ce bel édifice qu’il a construit et qu’il aime, mieux vaudrait agir à la source du mal et chercher à réorienter sa libido. C’est magnifique, mais où suis-je déjà?

3. États du moi

Il s’agit là d’un beau fourre-tout qui trouve sa justification dans le fait qu’il contient tout un tas d’indices permettant d’évaluer ce que l’on pourrait désigner comme la solidité globale du patient. On y trouve des items relatifs à la dépendance et à l’autonomie (vis-à-vis de l’entourage principalement), à la sensibilité aux changements, à la survenue de crises psychiatriques dans les mois précédents, à la présence de troubles de l’humeur, d’angoisse, de symptômes « névrotique » ou autres, et enfin à la conscience que la patient peut avoir de ses troubles.

Cette fois, les lumières psychanalytiques sont plutôt timides et pour cause : il serait certainement bien difficile d’aborder le délicat sujet des rapports intra-familiaux sans évoquer, ne serait-ce qu’à demi-mot, certaines causalités qui ne sont pas bonnes à dire, mais qui doivent rester bonnes à penser (hum ça enregistre là?). Sinon pour changer de sujet, il paraît que la notion d’alliance thérapeutique « émane de la littérature psychanalytique ». Par ailleurs les phobies ou le TOC sont considérés comme « des éléments relativement favorables » au patient psychotique, et qu’ils protègent notamment des angoisses de néantisation, de dissolution ou de putréfaction (non pas celle-là), alors qu’on se le dise!

4. Description de la situation sociale

Ce groupe très pertinent rassemble des items qui permettent d’évaluer globalement la situation sociale. On y trouvera les items relatifs à la gestion des biens, à l’hébergement, à l’activité professionnelle, à la vie domestique ou encore aux loisirs, le tout permettant entre autres de faciliter le travail des assistantes sociales.

5. Équilibres interactifs patient-famille-dispositif de soin

Cette partie concerne les relations triangulaires entre le patient, son entourage et les soignants. Les interactions entre le patient et sa famille y sont finalement approfondies, notamment dans leurs aspects les plus destructeurs avec quatre possibilités de cotation dont la terrible intrusion « tyrannique ». Quand ça se passe bien, c’est moins intéressant et ça se limite à deux possibilités. Mais c’est surtout plus rare, tellement rare qu’on en viendrait à se demander si ça ne cache pas quelque chose de mauvais : la « bonne distance » restera donc seulement « apparente ». L’une de mes notions psychanalytiques fétiches, à savoir « l’effort pour rendre l’autre fou », trouve sa place dans la « paradoxalité » qui décrit un mode de communication parental discordant longtemps envisagé comme causal dans la survenue des troubles (injonction paradoxale, double lien etc.). Les auteurs restent bien entendu très prudents à ce sujet mais n’iront certainement pas jusqu’à remettre en cause cette croyance. Concernant, les rapports au dispositif de soins, les auteurs ne résistent pas à dénigrer l’éducation thérapeutique qu’ils considèrent impossible à mettre en place sans une alliance déjà « largement obtenue ». Il serait selon eux naïf de rechercher cette alliance thérapeutique par l’éducation des malades. Nombreux de leurs coreligionnaires auraient par ailleurs « montré qu’une valence hostile fait toujours partie du transfert psychotique ». Non, l’alliance thérapeutique doit se conquérir, mais passivement, par l’écoute et l’attente, point.

6. Repérage bi-axial et données complémentaires

Il est alors venu le temps de préciser le diagnostic, selon deux axes : la relation à autrui et l’expression symptomatique. La psychose pourra donc se révéler autistique, symbiotique, paranoïde, schizoïde, paranoïaque, sensitive, fétichique ou anaclitique, et s’exprimer sous la forme d’une paraphrénisation, d’une position persécutive, d’une panphobie, se révéler déficitaire, ritualisée, pseudo-psychopathique, dysthymique ou encore sombrer dans l’athymormie, la caractérose ou la discordance. Le DSM et la CIM n’ont qu’à bien se tenir, et n’auraient jamais du abandonner Freud comme ils l’ont fait voilà des décennies. Pour finir, des données qualifiées de « complémentaires » mais qui selon moi seraient plutôt primordiales apparaissent enfin : les pathologies ou complications somatiques (non psychiatriques) et le traitement médicamenteux. Il était effectivement temps d’aborder certains phénomènes d’importance tels que le syndrome métabolique, la détérioration buccodentaire ou encore les conséquences des abus d’alcool et de tabac, de même qu’il aurait été regrettable de ne pas mentionner les psychotropes administrés au patient. Ouf, tout y est.

Conclusion

Je suis trop fatigué pour fournir une conclusion digne de ce nom. D’ailleurs peu importe puisque dans quelques années, la COP 13 aura convaincu l’ensemble de la profession en France et à l’étranger. Les patients s’en porteront d’autant mieux. Allez donc visiter le site officiel, ultra-complet et régulièrement mis à jour, mais par pitié, pour le moment, laissez moi penser à autre chose.

6 Comments

  1. Vous avez dit exception française?
    http://franck-ramus.blogspot.fr/2012/09/peut-il-y-avoir-une-exception-francaise.html
    Au fait, la COP13 offre-t-elle une correspondance avec la CFTMEA? Ce serait bien la moindre des choses.

  2. gogo

    Article tout simplement génial! Il est assez frappant de constater à quel point votre point de vue relate le prisme que j’ai sur le prisme que ma mère psychiatre psychanalyste avait sur moi. J’étais écroulé de rire. Je maintiens mon diagnostic sur mon cas: SMPP. Faudra que je m’éclate mon premier joint depuis longtemps pour fêter cela.

    Merci. Un des meilleurs quart d’heures de ma vie.

    1. gogo

      Ah, au fait, monsieur le scientifique, j’ai la « preuve » que vous vous « trompez » au sujet de la psychanalyse:

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24309013
      doi: 10.1016/j.schres.2013.11.014.

      « There was an increased morbid risk for schizophrenia in relatives of the cannabis using and non-using patient samples compared with their respective non-psychotic control samples (p=.002, p<.001 respectively). There was no significant difference in morbid risk for schizophrenia between relatives of the patients who use or do not use cannabis (p=.43)."

      Plus je me documente sur les travaux de vos confrères, plus je me pisse dessus de rire.

  3. Force est de constaté que la psychanalyse ont contribué à propager, au sujet des patients psy, des théories à la fois farfelues, reposant sur des fantasmes (et non sur des faits avérés ni sur des études cliniques sérieuses), et très stigmatisantes pour les malades. Ce qui prouve à quel point ce courant est déconnectés des réalités vécues par les patients même s’il se prétend « à leur écoute.

    En l’occurrence, c’est très grave de mettre sur un même plan la consommation excessive de tabac, la violence physique ou le fait de ne pas donner des nouvelle, et de mettre ces comportements sur le compte d’une sorte de sadisme intérieur ou de volonté « inconsciente » de détruire qui seraient propres aux psychotiques, alors que ces comportements peuvent avoir des origines très diverses et que n’importe qui ayant un minimum de bon sens sait qu’ils peuvent être observés chez n’importe qui (y compris chez des non-psychotiques) et qu’ils ne peuvent donc pas être utilisés pour définir une psychose ou distinguer un psychotique de qqn qui ne l’est pas.

    La psychanalyse a toujours chercher aux comportements des gens des explications relevant du pur fantasme (ex : « racines homosexuelles de la paranoïa »), et à tout surinterpréter. Cette attitude qui n’a rien à voir avec de la lucidité ou de la clairvoyance mais qui rappelle plutôt l’attitude des Inquisiteurs médiévaux. Or même quand quelqu’un se comporte mal, on devrait se baser uniquement sur les faits, et pas tenter de les expliquer par une soit-disant « violence intérieure », alors qu’on ne sait pas ce qui a réellement poussé la personne à se comporter de cette façon.

    En attendant, les méthodes psychanalytiques (basées sur l’interprétation) ont toujours fait preuve d’une très piètre efficacité. La France reste toujours attachée à des pseudo-sciences comme la psychanalyse ou l’homéopathie.

    1. Merci pour ce témoignage.

  4. Il est grand temps de réaliser que la psychanalyse n’a rien d’une thérapie (c’est tout au plus une croyance en la possibilité d’un mieux-être issu du « sex-appeal » d’une personnalité charismatique), pour la simple et bonne raison qu’il est impossible, au cours de la cure analytique, de différencier ce qui est issu de l’inconscient du patient, et ce qui est issu de son flux de conscience. Pour cela il faudrait une connaissance scientifique rigoureuse des processus d’adaptation employés par le cerveau afin de compenser un état qui pourrait s’avérer pathologique. C’est cela les mécanismes « inconscients » que le thérapeute doit pouvoir mettre en avant, afin de proposer au patient des alternatives sur le plan cognitif. Je pense évidemment aux TCC. La psychanalyse ne propose qu’un chapelet de dogmes qui me semblent fort réducteurs. Est-il franchement déraisonnable de dire qu’à cause de l’influence psychanalytique, en France, le terme de « psychose » ne veut plus dire grand-chose … ?

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