I. Respecter les espaces personnels

De par leur histoire personnelle souvent traumatique, les patients borderline sont facilement en proie à des sentiments de vulnérabilité et d’humiliation. La proximité physique peut donc vite être perçue comme une menace. La distance interpersonnelle généralement recommandée est d’au moins deux bras tendus et si le patient la juge insuffisante, il convient de l’augmenter. Dans la mesure du possible, rien ne doit empêcher quiconque de quitter la pièce.

II. Éviter les attitudes provocatrices

La posture et la gestuelle des soignants doivent s’adapter afin que le patient ne les perçoive pas comme une menace ou un obstacle. Il est ainsi préférable de désolidariser ses mains, de ne pas les cacher, de ne pas fermer les poings, de ne pas croiser les bras et de ne pas plier les genoux. Se tenir strictement de face peut donner l’impression de chercher la confrontation. La posture gagne donc à être suffisamment déviée pour éviter ce phénomène sans aller jusqu’à évoquer le désintérêt. Le contact visuel et l’expression faciale ne doivent pas être insistantes mais suffisamment congruentes au discours pour dévoiler calme et sincérité.

III. Établir le contact verbal

La multiplicité des intervenants favorise la confusion du patient, et donc l’escalade si bien qu’il est préférable de se limiter à un seul interlocuteur. Les autres soignants pourront ainsi se préoccuper de sécuriser l’environnement, d’appeler du renfort si nécessaire et d’éloigner les autres patients, notamment ceux dont la présence pourrait aussi favoriser l’escalade agressive. Les règles élémentaires de politesse restent de rigueur, ce qui implique en premier lieu au soignant de se présenter et de rassurer le patient quant à son rôle (préserver sa sécurité, celle des autres et l’aider à reprendre le contrôle). Lorsqu’un doute persiste sur le fait d’appeler un patient par son nom ou par son prénom, le mieux à faire est encore de lui demander directement son avis, ce qui pourra commencer à le rassurer quant à sa possibilité de faire des choix.

IV. Rester clair et précis

Les émotions fortes peuvent perturber le traitement de l’information, ce qui implique de privilégier des phrases concises pour ne pas susciter la confusion chez le patient et aggraver son malaise émotionnel avec tous les risques que cela comporte en matière d’escalade. Il est également essentiel de lui laisser suffisamment de temps pour intégrer un message avant de lui donner davantage d’informations. Dans un tel contexte, il peut s’avérer utile de savoir répéter sans agacer l’interlocuteur. Il est conseillé d’utiliser la technique du disque rayé, qui consiste à reformuler un message en manifestant une empathie croissante (ex. « J’ai bien compris que…, mais… »).

V. Identifier les besoins et les sentiments

La prise en compte de la requête du patient doit rester une priorité, que celle-ci puisse ou non être obtenue. Il est à ce titre essentiel de l’identifier clairement, en demandant des précisions ou en utilisant l’information qu’il donne sur le plan non verbal, ceci tout en restant optimiste (ex. « si vous nous en dites plus, on pourra y travailler »). Une demande peut aussi cacher une autre, moins assumée mais à laquelle l’équipe sera parfois plus apte à répondre (ex. prendre l’air, fumer, discuter avec un membre de l’équipe, appeler un proche, accomplir une tâche administrative).

VI. Écouter activement le patient

L’écoute active est indispensable et consiste principalement en des brèves marques d’intérêt (regards, mimiques, hochements de tête, « oui », « ah » etc.) ainsi qu’en des reformulations (« si j’ai bien compris,… »). Ceci permet au soignant de manifester son attention sans forcément se montrer d’accord d’emblée ni jugeant. Quels que soient les propos rapportés par le patient, il est conseillé de se mettre à sa place, d’adopter son point de vue, ce qui n’implique pas d’y adhérer. Il s’agit d’une démarche empathique puisqu’elle vise à ce que le patient se sente compris, soutenu activement et non jugé froidement, ce qui favorise l’alliance.

VII. Se montrer d’accord, ou accorder le désaccord

Le mode de pensée en « tout ou rien » du patient borderline le rend très sensible à la moindre désapprobation qu’il pourra considérer comme une remise en cause globale et définitive de sa personne. Il est donc essentiel de délivrer des messages positifs et de se montrer d’accord dans la mesure du possible. Il est ainsi possible de s’accorder sur la vérité (ex. « Oui, le traitement vous donne des effets secondaires »), sur un principe (ex. « Tout le monde devrait être traité avec respect »), sur une probabilité (ex. « Oui, si j’étais à votre place, j’aurais probablement du mal à supporter les conditions d’hospitalisation »), ou enfin en dernier recours sur un désaccord. Il est essentiel de garder à l’esprit qu’un accord ponctuel n’est pas une adhésion permanente et indéfectible (les soignants aussi doivent éviter de penser en « tout ou rien »).

VIII. Rappeler la loi et établir des limites claires

Il est important de rappeler au patient ce qui est acceptable ou non en matière de comportements, tout comme la possibilité qu’il puisse être arrêté ou poursuivi pour certains d’entre eux. Manifester de l’empathie reste nécessaire afin que ce genre de message ne prenne pas un caractère menaçant. Il peut également être judicieux de rappeler à un patient les conséquences de certains comportements, et notamment la peur, l’agacement ou le malaise qu’ils peuvent provoquer chez les autres (soignants y compris). Enfin, cette démarche critique ne doit pas empêcher le soignant de distiller de précieux conseils au patient afin qu’il puisse retrouver son calme rapidement (ex. s’asseoir, ralentir sa respiration).

IX. Offrir des choix, et de l’optimisme

Laisser à un patient la possibilité de choisir constitue l’un des plus puissants outils d’autonomisation, et proposer des alternatives à l’agressivité (auto ou hétéro) ou à la fuite est d’une importance capitale dans un contexte de crise émotionnelle. Il peut s’agir d’alternatives immédiates (ex. coup de téléphone, collation, promenade, cigarette) ou différées sans aller jusqu’à des promesses qui ne seraient pas tenables. Si la médication est nécessaire, il est préférable de ne pas l’imposer d’emblée et d’inciter le patient à l’envisager (ex. « qu’est-ce qui vous aide dans ce genre de situation? ») avant de la suggérer avec une insistance croissante. Dans la mesure du possible, il est préférable de laisser au patient le choix du mode d’administration (comprimé, tablette, liquide, injection) voire de la molécule dans certains cas. Enfin, les perspectives annoncées doivent rester globalement positives et procurer de l’espoir au patient. Il est conseillé de mettre l’accent sur l’amélioration à laquelle il doit s’attendre et sur l’intention des soignants d’y travailler en collaboration avec lui. C’est l’authenticité de cet optimisme qui le rendra contagieux.

X. Faire un bilan rapide avec le patient, et en équipe

Il appartient au soignant d’expliquer cette intervention, notamment ce qui l’a rendue nécessaire et de donner les informations nécessaires dans le but de maintenir l’alliance thérapeutique. Des conseils lui seront prodigués dans le but de prévenir une nouvelle crise et/ou de mieux la gérer (ex. solliciter l’équipe, exprimer ses émotions et sentiments sans se limiter à la prise d’un médicament). Le point de vue du patient devra évidemment être sollicité et ses éventuelles critiques activement prises en compte. Ses difficultés seront analysées plus en profondeur et il conviendra de l’assister dans la résolution de ses problèmes, notamment ceux ayant pu précipiter la crise. L’intervention pourra également être discutée en équipe dans une ambiance permettant à chacun d’exprimer ses sentiments et d’éventuelles critiques, de préférence constructives.

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BORDERLINE : la série

Le schéma

Les dix commandements aux soignants

La désescalade verbale

Parole de patient

Parole de patient 2